Результаты инструментальных методов исследований, выполненных пострадавшим (p<0,05)

Вид исследования	Всего выполнено исследований	Повреждения диагностированы	Повреждения не диагностированы	Информативность (в %)
Рентгенография живота	159	68	91	42,7
УЗИ брюшной полости	306	277	29	90,5
Лапароцентез	251	231	20	92,1
Лапароскопия	189	184	5	97,3

Хирургическая тактика при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. Объем и выбор необходимого хирургического пособия определялись тяжестью состояния больных, наличием шока, интенсивностью и объемом кровопотери, степенью разрушения поврежденных органов и сроками госпитализации с момента получения травмы.

В зависимости от способа хирургического лечения были разделены на две группы.

Первая - пострадавшие, оперированные традиционно, которым произведено лапаротомия - 394 (74,8%) случаев.

Вторая - пострадавшие, оперированные минимально инвазивными хирургическими технологиями – 133 (25,2%) случаев. Виды оперативных вмешательств при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны приведены в табл.6.

В свою очередь пострадавшие, оперированные традиционно были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа - 251 (47,6%) случаев, пострадавшие, которым с целью гемо и желчестаза применены традиционные способы с ушиваним раны. Вторая подгруппа – 143 (27,2%) случаев, пострадавшие, которым с целью гемо и желчестаза применяли современные и разработанные в клинике способы. Отличительной особенностью оперативных вмешательств в первой подгруппе от второй подгруппы считалось применение в последней подгруппе ряда технологий гемостаза на печени, поджелудочной железы, обеспечивающих более щадящее отношение к ним и выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, широкое использование возможности лапароскопических инструментов с видеообзором стенок раны для профилактики и минимизации риска ишемии и нарушения кровоснабжения паренхимы в околошовных участках, а также применение комплексной профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений с применением направленного транспорта лекарственных веществ в аутогенной лейкоцитарной взвеси крови.

Пострадавшие, оперированные минимально инвазивными хирургическими технологиями также были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа – 85 (16,1%) пострадавших, оперированных видеолапароскопическим способом. Вторая подгруппа - 48 (9,1%) пострадавших, оперированных видеолапароскопически ассистированным способом.

Тактика хирургических вмешательств заключалась в остановке кровотечения, реинфузии излившейся в брюшную полость крови (при отсутствии противопоказаний), восстановлении целостности органов, санации и дренировании брюшной полости. Объем оперативных вмешательств и сроки их выполнения зависели от угрожающих жизни повреждений органов и компенсации жизненно важных функций.

В качестве доступа в 390 (74,0%) случаях у группы пострадавших, оперированных традиционным способом, использована срединная лапаротомия. При этом, в 4 случаях при размозжении и множественных разрывах заднедиафрагмальной поверхности печени, из-за невозможности их ушивания, дополнительно произведено торакофренолапаротомия справа с целью их хирургической коррекции. Срединная лапаротомия с торакотомией справа выполнена у 10, слева у 8 пострадавших для коррекции повреждений органов грудной полости. Только торакофренолапаротомия справа выполнена у 4 пострадавших.

Таблица 6.

Виды оперативных вмешательств при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Вид оперативного вмешательства	Тип повреждения			Итого n (%)
	Изолированное	Множественное	Сочетанное
Операции при повреждениях печени
Традиционные	63 (52*, 11**)	65 (48*,17**)	173 (134*,39**)	301 (234*,67**)
Лапароскопические	35	9	33	77
Лапароскопически ассистированные	14	6	11	31
Всего	112	80	217	409
Операции при повреждениях поджелудочной железы
Традиционные	2 (1*,1**)	30 (23*,7**)	30 (17*,13**)	62 (41*,21**)
Лапароскопические	1	1	-	2
Лапароскопически ассистированные	1	4	3	8
Всего	4	35	33	72
Операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки
Традиционные	2 (1*,1**)	20 (10*,10**)	9 (7*,2**)	31 (18*,13**)
Лапароскопические	2	4	-	6
Лапароскопически ассистированные	-	9	-	9
Итого	4	33	9	46
Всего	120	148	259	527

* - пострадавшие первой подгруппы

* *- пострадавшие второй подгруппы

При проведении лапароскопии для введения троакаров использовались различные точки на передней брюшной стенке, в зависимости от локализации на ней раны, повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и анатомических особенностей пациента. При подозрении на повреждение диафрагмы обязательно выполняли рентгенографию грудной клетки и дренирование соответствующей половины грудной клетки перед наложением пневмоперитонеума.

Учитывая топическое расположение и характер раны, в правой или левой доли печени, в двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе, определяемое при лапароскопии, выполняли минилапаротомию размером 4-5см в правом, левом подреберьях или срединную по белой линии живота. При манипуляции из минилапаротомного доступа использовали устройство для расширения минилапаротомной раны, предложенное М.И. Прудковым. Хирургическую обработку выявленных повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выполняли из минилапаротомной раны, как под визуальным, так и под видеоконтролем.

Изолированных повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны было 120 (22,8%), из них печени -112, двенадцатиперстной кишки - 4, поджелудочная железа - 4. Хирургическая тактика при этом строилась на следующих принципах: раннее (в течение первых часов после травмы) проведение оперативного вмешательства традиционным либо минимально инвазивным способом, временная остановка кровотечения, при традиционных вмешательствах с реинфузией излившейся крови из брюшной полости (при наличии свободной крови в брюшной полости 1000,0 мл и более), хирургическая обработка поврежденного органа в зависимости от степени разрушения паренхимы и целостности стенок. Все оперативные вмешательства выполнены однократно, кроме двух случаев, где применена тактика «damage control».

При множественных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны 148 (28,1%) случаев, традиционным способом оперированы 115 пострадавших, видеолапароскопически -14 и лапароскопически ассистированным способом 19. Всего выполнено 348 операций, из них в 215 случаях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Хирургическая тактика у данной группы пострадавших предусматривала соблюдение принципа раннего выполнения оперативных вмешательств, временной остановки кровотечения с параллельной реинфузией излившейся крови по показаниям при традиционных вмешательствах и хирургической коррекции выявленных повреждений при видеолапароскопии, преодолимые минимально инвазивным способом. Хирургическую обработку повреждений начинали с органа, обеспечивающего массивную кровопотерю, а при одинаковых по интенсивности кровотечениях из паренхиматозных органов с селезенки. Последовательность выполнении оперативных вмешательств проводилась в следующем порядке: временная остановка кровотечения паренхиматозного органа; интраоперационная профилактика раневого перитонита, которая достигалась временным прекращением поступления содержимого полых органов в брюшную полость; окончательная остановка кровотечения на паренхиматозных органах; устранение источника перитонита. Тактика «damage control» применена у одного пострадавшего, а в остальных случаях операции выполнены однократно и последовательно в ходе одного наркоза.

При сочетанных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с другими органами и анатомическими областями у 217 (41,2%) пострадавших традиционные оперативные вмешательства выполнены у 212, видеолапароскопические – у 33 и лапароскопически ассистированные – у 14 пострадавших. Всего выполнено 474 оперативных вмешательств на поврежденных органах, из них в 215 случаях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Хирургическая тактика при этом зависело от наличия доминирующего повреждения различных анатомических областей.

При ведущем повреждении груди хирургическая тактика предусматривала выполнение следующих положений: в первую очередь выполняли операции по остановке внутриполостного кровотечения и последовательно в ходе одного наркоза выполняли операции по ликвидации дыхательных расстройств; при наличии в указанных анатомических областях равных по интенсивности кровотечения, оперативные вмешательства выполняли симультанно. Сначала проводили временную остановку всех источников кровотечения, а затем после восполнения объема циркулирующей крови выполняли окончательный гемостаз. При доминировании повреждений живота соблюдали следующие принципы: одновременное повреждение паренхиматозных и полых органов в сочетании с травмой магистральных сосудов брюшной полости включали в комплекс реанимационных мероприятий и операции выполняли вне зависимости от тяжести состояния пострадавших; при повреждении паренхиматозных органов предпочтение отдавали органосохраняющим операциям с использованием органорафии и технологий немедленного гемостаза (ТахоКомб, термокоагуляция); при сопутствующих повреждениях полых органов исходили из негативных факторов риска, присущих сочетанной травме и максимально придерживались выполнении органосохраняющих операций с адекватной санацией и дренированием брюшной полости, интубацией желудочно-кишечного тракта; при экстраабдоминальных повреждениях, в случае конкурирующих источников острой кровопотери операции выполняли симультанно, расчленяя наиболее тяжелые этапы по времени или же последовательно. Тактика «damage control» применена у 23 пострадавших, а в остальных случаях операции выполнены однократно и последовательно в ходе одного наркоза.

Исследование иммунного статуса при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяло выявить степень имеющегося вторичного иммунодефицита и зависимость последней от тяжести и масштаба разрушенной паренхимы печени, поджелудочной железы и служило критерием для ее коррекции.

Критериями для проведения коррекции иммунной системы служили следующие иммунологические показатели: уменьшение относительного числа активных Т-лимфоцитов менее 28%, снижение их абсолютного числа до 300 в 1 мкл, снижение общего числа лимфоцитов периферической крови до 800 в 1 мкл, повышение иммунологического коэффициента более 0,05%. В качестве эффективной методики иммунокоррекции вторичного иммунодефицита использована разработанная нами методика с применением Т-активина и полиоксидония из расчета 100 мкг/кг массы тела больного, вводимого внутрипортально направленным транспортом и через круглую связку печени в аутогенной инкубированной этими лекарствами лейкоцитарной взвеси крови.

С целью профилактики инфекционных осложнений нами широко был использован, внутривенный, внутрипортальный и через круглую связку печени направленный транспорт лекарственных средств, антибиотиков широкого спектра действия.

Анализ результатов лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Непосредственные результаты оперированных по поводу повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны живота были изучены у всех больных. Из них с изолированными повреждениями органов было 120, множественными – 148 и сочетанными – 217 пациентов. Сроки наблюдения составили от 4 дней до 3-х месяцев, то есть до выписки из стационара.

Следует отметить, что несмотря на соблюдение всех тактических и технических принципов, особенно при множественных и сочетанных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в связи с несовместимыми с жизнью обширными и множественными повреждениями, сопровождающимися тяжелым шоком, неуправляемым и продолжающимся кровотечением, во время операции умерли 26 (4,9%) пострадавших.

В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 138 (26,2%) пострадавших. Специфических осложнений было 59, неспецифических – 79. При этом наименьшее число специфических гнойно-воспалительных осложнений отмечено среди группы пострадавших, которым проводилась целенаправленная регионарная антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия. Некоторые специфические осложнения такие как кровотечения, желчный перитонит и желчные свищи встречались в два раза меньше после обработки ран (разрывов) и резекции печени, когда в качестве окончательного гемо- и холестаза произведено использованы пластины ТахоКомб и срез печени обработан струей ионизированной плазмы. При этом с целью минимизации риска ишемии и нарушения кровоснабжения паренхимы в околошовных участках использовали возможности лапароскопических инструментов, в частности клипсапликатора и лапароскопическую стойку с видеообзором стенок и дна раны при котором практически всегда удалось выполнить видеоревизию раны. Поскольку видеокамера позволяет увидеть на экране монитора многократно увеличенные размеры стенок и дна раны, то под видеообзором и контролем производили поиск сосудов и желчных протоков в ране с последующим их клипированием. Этим добивались остановку крово- и желчеистечения в ране. Наложение клипс прицельно на поврежденные сосуды и желчные протоки в стенках раны способствует меньшей ишемии паренхимы печени, в этих участках уменьшая тем риск возникновения таких осложнений как некроз паренхимы, околораневые абсцессы, кровотечение и желчные свищи. Кроме этого создаются условия для применения несложных узловых швов на рану печени, исключая наложение сложных швов, которые в той или иной мере сопровождаются ишемией и даже в последующем некроза ткани печени с вытекающими отсюда последствиями.

При возникновении ранних специфических послеоперационных осложнений в 42 случаях из 59, среди которых в 30 случаях были гнойно-воспалительные осложнения, для их ликвидации потребовалась повторное хирургическое вмешательство, как путем лапаротомии, так и с применением минимально инвазивных хирургических технологий. Объем повторных оперативных вмешательств был минимальным и направлен на ликвидацию возникшихся осложнений и профилактику прогрессирования воспалительных процессов с адекватной санацией и дренированием брюшной полости и околораневых пространств.

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности в первой и второй подгруппе пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, оперированных традиционным способом показал, что во второй подгруппе, где применялись ряд технологий гемостаза на печени, поджелудочной железы, обеспечивающих более щадящее отношение к ним, выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, широкое использование с целью желче- и гемостаза лапароскопически ассистированных методик с видеообзором раны и клипированием поврежденных трубчатых структур в ране печени пристеночно, а также использование способов профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, комплексной профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений с применением направленного транспорта лекарственных веществ в аутогенной лейкоцитарной взвеси позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений до 22,4% по сравнению в первой подгруппе, где частота послеоперационных осложнений составило 35,5%. Летальность во второй подгруппе пострадавших оперированных традиционным способом также снизилось до 19,6% по сравнению с первой подгруппой, где наблюдалось 32,3% летальности. Результаты хирургического лечения и исходы сравниваемых групп приведены в табл. 7 и 8.

Для изучения эффективности минимально инвазивных хирургических вмешательств был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, оперированных традиционным и минимально инвазивным способом.

Средний срок стационарного лечения пострадавших после минимально инвазивных вмешательств (133 случаев) составил 8,5 суток, в то время как после традиционных (394 случаев) – 14,8. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных минимально инвазивным способом, были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы наблюдались в 8 (6,0%) случаях (из 133 случаев) при сочетанной травме. Всего осложнений после минимально инвазивных вмешательств у этой группы наблюдалось у 17 (12,8%) пациентов. При этом специфические осложнения наблюдались у 4, неспецифические у – 13 пострадавших.

После традиционных операций различные осложнения наблюдались у 121 (30,7 %) пациентов. При этом специфические осложнения наблюдались у 56, неспецифические у – 66 пострадавших. Летальные исходы наблюдались в 109 (27,7%) случаях.

Таблица 7

Послеоперационные осложнения у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (n=527)

Осложнения	Традиционные оперативные вмешательства		Минимально инвазивные оперативные мешательства		Итого (n=527)
	Первая подгруппа (n=251)	Вторая подгруппа (n=143)	Лапароско-пические (n=85)	Лапароско- пически ассистированные (n=48)
Поддиафрагмальный абсцесс	9	4	-	1	14
Посттравматический гепатит	3	-	-	-	3
Нагноение послеоперационной раны	17	6	-	1	24
Желудочно-кишечное кровотечение	2	-	-	-	2
Сепсис	2	1	-	-	3
Послеоперационное кровтечение	2	1	-	-	3
Пневмония	23	11	7	4	45
ТЭЛА	2	1	1	-	4
Печеночная недостаточность	3	-	-	-	3
Остеомиелит бедра	1	-	-	-	1
Ранняя спаечная кишечная непроходимость	2	-	-	-	2
Желчный свищь	1	1	-	-	2
Гемобилия	8	-	-	-	8
Эвентрация	-	1	-	-	1
Абсцесс брюшной полости	2	1	-	-	3
Послеоперационный панкреатит	5	2	-	2	9
Панкреонекроз	7	3	1	-	11
Всего осложнений	89 (35,5%)	32 (22,4%)	9 (10,6%)	8 (16,6%)	138 (26,2%)

Таким образом, минимально инвазивные вмешательства при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Главными преимуществами минимально инвазивных вмешательств являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты гнойно-септических осложнений, меньшая травматизация внутренних органов и вероятность спайкообразования. Затраты на лечение и реабилитацию пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны значительно ниже при минимально инвазивных вмешательствах.

Непосредственные исходы оперативных вмешательств при травмах органов гепатопанкреатодуоденальной зоны во многом зависят от характера, степени разрушения паренхимы, крупных внутри- и внеорганных сосудистых сегментов, кровопотери и объема проведенного хирургического пособия. Это общепринятые правила, которые учитываются при оценке результатов лечения повреждения паренхиматозных органов. При тяжелых сочетанных травмах, характеризующихся изменением всего организма с развитием полиорганной недостаточности, большое значение, наряду с указанными факторами, имеет тяжесть повреждения, в понятие которого входит число травмированных анатомических образований и органов, как в пределе одного органа, так и в масштабе травматической болезни. Именно тяжесть повреждений во многом определяет степень шока и кровопотери, от своевременной коррекции которых и зависят непосредственные исходы лечения.

Наибольшее число положительных результатов получено у больных с изолированными повреждениями печени, поджелудочной железы и ДПК, что соответствовало меньшей степени тяжести повреждения паренхимы, целостностью крупных интра- и экстраорганных сосудистых сегментов, секреторных структур, кровопотерей до 1000,0 мл и легкой степенью шока. Здесь оперативные вмешательства не были продолжительными и тяжкими.

В группе больных с множественными и сочетанными повреждениями положительные результаты отмечены преимущественно при повреждении только паренхиматозных органов, когда необходимое хирургическое пособие было направлено исключительно на достижения гемостаза и в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений больным проводилось органоизбирательная регионарная антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия. Напротив, худшие результаты были отмечены среди оперированных с повреждениями более 2 органов, когда тяжесть состояния больных значительно отягощали сопутствующие повреждения полых органов и перитонит. Развитие осложнений в послеоперационном периоде, приведших к повторным оперативным вмешательствам всегда предусматривались фактором риска неудовлетворительных непосредственных результатов повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Послеоперационная летальность в наших наблюдениях при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составила 22,2 % (117 умерших).

Основными причинами летальности служили травматический и геморрагический шок, перитонит, гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов брюшной полости и пневмония, сопровождающиеся тяжелым эндотоксикозом, полиорганной и печеночно-почечной недостаточностью.

При тяжелых разрушениях паренхимы печени, повреждений последней в области ее ворот, размозжении и фрагментации органа, при повреждениях в области головки поджелудочной железы отмечено возрастание случаев летального исхода. Высокий процент летальных исходов отмечался при множественных и сочетанных повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и других органов живота с одновременным повреждением крупных органных и экстраорганных сосудов, перитоните.

Изучение летальности с учетом причины смерти показало следующее: от шока погибло 50 пострадавших, от не восполненной кровопотери – 11, от полиорганной недостаточности – 7, от гнойно-септических осложнений – 12, от отека и дислокации головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме – 17, от тромбоэмболии легочной артерии – 3, от острой сердечно-сосудистой недостаточности 4, от ДВС синдрома 3, от легочно-сердечной недостаточности – 4, от печеночно-почечной недостаточности - 6 пострадавший (табл. 8).

Таблица 8

<предыдущая страница | следующая страница>