Перейти на главную страницу
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения Республики Таджикистан
последипломного образования
МЗ РФ, г. Москва
Защита состоится « 05 » мая 2007 г. в « 10.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.
Автореферат разослан 19 марта 2007 г.
Камни в мочевых путях вне зависимости от величины, формы, количества и локализации способствуют нарушению уродинамики и часто приводят в результате обструктивно-гнойных процессов к необратимым функциональным и структурным изменениям. Частота обструктивно-гнойных процессов на фоне нефро-уретеролитиаза, по данным клиники детской хирургии ТГМУ, составляет 6,0% (Азизов А. А. и соавт., 2006). В этой связи особую актуальность приобретает поиск новых методов диагностики, оптимизация имеющихся способов хирургической коррекции больных с обструктивно-гнойным калькулезным пиелонефритом.
Улучшение качества диагностики острого обструктивного калькулёзного пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода (Дворяковский И.В., Беляева О.А., 1997; Быковский В.А., 2001; Пытель А.Я., Пытель Ю.А., 2005; Зиёвидинов А.Р. и соавт., 2006), в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания, клинико-лабораторные и инструментальные данные.
Вопросам диагностики и тактики хирургической коррекции нефролитиаза на фоне ОГКП посвящено много работ (Пулатов А.Т., 1994; Азизов А.А., 1998; Тиктинский О.Л., 2000; Яненко Э.К. и соавт, 2003; Синякова Э.К., 2004; Довлатян А.А., Косабов А.В., 2004), однако нет системного подхода к объему и срокам консервативной терапии, методам диагностики и тактики хирургического лечения в зависимости от общего состояния больного, осложнений нефролитиаза и ведения послеоперационного периода. По поводу ОГКП ещё имеется много нерешенных задач в методах дренирования и восстановления функциональной способности почки после нефротомии.
В связи с этим мы поставили перед собой следующую цель: улучшение методов диагностики и результатов хирургической коррекции обструктивно - гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.
Задачи исследования:
1. Оптимизировать методы диагностики обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.
2. Усовершенствовать методы консервативной терапии обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита на фоне сопутствующих соматических заболеваний и пороков развития мочевыделительной системы.
3. Разработать показания к выбору паллиативных и радикальных методов хирургической коррекции обструктивно - гнойного пиелонефрита.
4. Оптимизировать методы декомпрессии чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и восстановления функции почки после нефротомии по поводу обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургических методов лечения обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.
Изучены результаты паллиативных и радикальных хирургических методов лечения обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей. С учетом тяжести общего состояния больных, степени обструкции, сопутствующих пороков развития и соматического фона выработаны показания объема консервативной и оперативной помощи. Внедрён метод дуплексного сканирования в диагностике почечного кровотока при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите. Оптимизирован способ наложения швов на рану паренхимы почки после декомпрессивно-санационной нефролитотомии с нефростомией (патент № TJ 422 от 3 февраля 2006 г.). Установлены сроки дренирования и методы санация ЧЛС в послеоперационном периоде.
Систематизированы показания к методам консервативной и хирургической коррекции при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите. Внедрён метод дуплексного исследования почечного кровотока при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите. Оптимизированы методы декомпрессии ЧЛС и восстановления паренхимы почки после нефротомии. Разработанный комплекс мероприятий по уходу за нефростомическами трубками и длительное многосуточное промывание чашечно-лоханочной системы антисептиками с учетом чувствительности микрофлоры мочи позволили снизить частоту послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений с 27,6% до 15,7% и сроков пребывания больных на койке с 28,6 до 23,9 дней.
1.Обструктивно-гнойный калькулезный пиелонефрит у детей представляет серьезную проблему, его распространенность достигает 6,0% и послеоперационные осложнения 29,7%. Своевременная диагностика способствует снижению частоты как до, так и послеоперационных осложнений обструктивного нефролитиаза.
2. Усовершенствование методов и объема консервативной помощи больным с ОГКП на фоне сопутствующих соматических заболеваний и пороков развития МВП предупреждает развитие почечной и полиорганной недостаточности.
3. Положительный результат хирургического лечения больных с ОГКП зависит от предоперационной подготовки, целенаправленного выбора паллиативной и радикальной хирургической коррекции.
4. Восстановление функциональной способности почек зависит от проведенного комплекса противоишемических мероприятий, техники нефротомии, длительности наложения турникета на сосудистую ножку почки, ухода и ведения послеоперационного периода.
Апробация работы и внедрение. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 51-ой научно-практической конференции с международным участием, Душанбе (2003г.); IV съезде хирургов РТ, Душанбе (2005г.); Всероссийском научном форуме, Москва (2005г.); заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2006г.); на заседании проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (02.02. 2007г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение и 1 патент на изобретение (№ TJ 422 от 3 февраля 2006 г.).
Основные положения диссертации применяются в работе детского урологического отделения РКБ им. А.М.Дьякова, городской клиники детской хирургической больницы и больницы районов Республиканского подчинения. Используются при проведении практических занятий со студентами и магистрами на кафедре детской хирургии ТГМУ.
Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 122 источника. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 2 диаграммами, 21 рисунком.
Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинико-лабораторных, ультразвуковых, доплерографических и рентгенологических методов исследования.
Клиническая картина калькулёзного пиелонефрита в связи с присоединением сопутствующих соматических заболеваний, пороков развития органов мочевыделительной системы (МВС) претерпевает определенный патоморфоз и характеризуется латентным течением болезни, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий.
Улучшение качества диагностики острого калькулёзного пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, с учётом жалоб больного, анамнеза заболевания и клинико-лабораторных данных.
Наиболее частыми клиническими проявлениями ОГКП у детей являются симптомы интоксикации организма (100,0%), олигурия и анурия (18,7%), дефицит массы тела от 5 до 20% (42,4%).
Изучение микрофлоры мочи при ОГКП проведено до операции у 68 (85,0%) больных. Данные бактериологического исследования мочи показали, что часто этиологическим агентом обструктивного пиелонефрита являются грамотрицательные условно-патогенные бактерии, многие из которых относятся к нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями являются: Klebsiella (19,1%), E. сoli (12,8%), Proteus spp. (13,2%), P. aeruqinosa (13,0%), Staphylococcus spp. (16,1%), прочие (2,3%), рост не отмечен ( 23,5%). В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения стафилококков и возрастание частоты выделения энтеробактерий. Изменение этиологической структуры возбудителей уроинфекций во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становились входными воротами инфекции.
Высеянная микрофлора мочи показала наибольшую чувствительность к антибиотикам рифампицину (30,2%), гентамицину, канамицину (36,6%), ципрофлаксацину и зинацефу (80,4%).
Анализ мочи является одним из наиболее доступных и широко применяемых способов исследования. Для калькулёзного пиелонефрита (КП) характерно повышение количества лейкоцитов, оно может быть незначительно (0-4 в поле зрения для девочек, 0-1 в поле зрения, что является нормой для мальчиков), но может достигать 18-20, 60-80, 80-100 до сплошь в поле зрения. Поскольку лейкоцитурия может быть связана с разными источниками, необходимо использовать двухстаканную пробу. Эритроцитурия была характерна для калькулёзного пиелонефрита (КП) и составляла в среднем от 20-40 до 80-100 в поле зрения. Удельный вес (относительная плотность) мочи менее 1,005-1,010.
Ультразвуковое исследование выполнено всем 80 больным с ОГКП (100%) на аппарате «ALOKA – 210 B FUKUDA» - ЯПОНИЯ. Калькулёзный пиелонефрит установлен у всех 80 (100,0%) обследованных, при этом КП-I диагностирован у 8 (10,0%), КП-II у 61 (76,3%), КП-II-III - у 11(13,7%), калькулезный гидронефроз на фоне обструктивного пиелонефрита обнаружен также у всех 80 (100,0%) детей, причём из них калькулёзный гидрокаликоз ГК - у 32 (40,0%), КГ- I ст. у 12 (15,0%), КГ-II ст. у 30 (37,5%), КГ- III ст. у 6 (7,5%). Из общего числа больных ОГКП пионефроз обнаружен у 7 (8,7%), в сочетании с паранефритом у 4 (5,0 %).
Дуплексное сканирование артерий почек. По данной методике обследованы 12 (14,8%) больных. Результаты исследования свидетельствуют о снижении кровотока по междолевым, сегментарным артериальным сосудам почки и повышении периферического артериального сопротивления у больных с ОГКП. У 4 (5,0%) больных отмечено относительное стенозирование почечной артерии в области ворот.
Для оценки функционального и структурного состояния органов МВС при обструктивном нефролитиазе проводилось рентгенологическое исследование, включающее: обзорную, экскреторную урографию, цистографию, ретроградную, антеградную пиелографию. Из-за тяжести общего состояния, обусловленного уремической интоксикацией, анурией, рентгенологические исследования не выполнены 12 (15,0%) больным, инфузионная урография проведена 8 (10,0%) больным с многоместным уролитиазом. Остальным 60 (75,0%) больным по общепринятой методике выполнена экскреторная урография. В качестве контрастного вещества использован урографин, триомбраст из расчёта 1,5-2,0 мл/кг массы тела.
Результаты рентгенологических исследований оценивались по рентгено-функциональным, рентгено-структурным и рентгено-метрическим показателям. Рентгено-функциональные показатели почек определяли по времени контрастирования чашечек (т.е. фаза тугого контрастирования и эвакуации контрастного вещества из ЧЛС). Рентгено-метрические исследования производили с расчетом разницы показателей ренокортикального индекса с нормой по методике В.Ф. Баклановой (1967) и паренхиматозного индекса (ПИ) по методике М.К. Павловой (1983) по формуле:
ПИ = (А+В+С)/Д,
где: А, В, С - толщина сегментов почек; Д - длина почки.
С помощью проведенных клинических, лабораторных, ультразвуковых, дуплексного и рентгенологического методов исследования на дооперационном этапе удалось установить степень тяжести общего состояния больных, локализацию, характер конкрементов, тип строения почечной лоханки, уровень обструкции, степень структурных и функциональных изменений почек, пороки развития органов МВС и сопутствующие соматические заболевания. Таблица 1
Структурные и функциональные изменения почек у больных
с ОГКП в дооперационном периоде
|
Степень изменений |
Калькулёзный пиелонефрит |
Калькулёзный гидронефроз |
Уретерогидро- нефроз
|
ХПН
|
|
I |
8 -10,0% |
12 -15,0% |
0 |
15 -18,7% |
|
II |
61 -76,3% |
30 -37,5% |
3 -3,7% |
15 -18,7% |
|
III |
11 -13,7% |
6 -7,5% |
5 -6,2% |
5 - 6,2% |
|
IY |
0 |
ГК-32- 40,0% |
3 -3,7% |
0 |
|
ВСЕГО: |
80 - 100% |
80 - 100% |
11- 13,7% |
35 -43,6% |
Результаты проведенных инструментальных и рентгенологического методов исследований показали, что ОГКП у всех детей протекает на фоне КП и КГ, причём чаще на фоне второй степени калькулёзного пиелонефрита и гидронефроза. Уретерогидронефроз, как следствие дисплазии дистальных отделов мочеточников и вторичных конкрементов, встречается у 13,7% больных, хроническая почечная недостаточность у 43,6%. Камни отмечены в почках 39 больных (48,7%); по характеру конкременты коралловидные и множественные - у 34 (42,5%), тип строения почечной лоханки -внутрипочечный – у 38 (47,5%).
Аномалии и пороки развития органов мочевыделительной системы диагностированы у 12 (15%) больных: абберантный нижнеполярный сосуд - у 3, киста лоханки – у 1, врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) – у 2, клапан ЛМС – у 2, врожденное сужение пузырного сегмента мочеточника – у 2, уретероцеле - у 2; сопутствующие соматические заболевания установлены у 15 (18,7%) больных: хронический бронхит – у 2, хронический гепатит – у 2, токсический гепатит – у 4, хронический тонзиллит - у 5, вправимая паховая грыжа – у 2. Хронические расстройства питания по типу гипотрофии имели место у 13 (16,2%), дефицит массы тела у 5 - до 10,0%, от 10 до 20% у 21 (26,2%), анемия тяжелой степени у 15 (18,7%) больных.
Цифровой материал диссертации обработан методами разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1960) на компьютере. Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (p), определенная по таблице Стьюдента, была менее 0,05.
В состоянии средней тяжести основного заболевания поступили 38 (47,5%) больных, 26 (32,5%) в тяжелом и 16 (20,0%) в крайне тяжелом состоянии. С учётом тяжести состояния и клинико-лабораторных изменений всем больным проведена предоперационная, интенсивная, многокомпонентная терапия, направленная на нормализацию ОЦК, стимуляцию функции почек, ликвидацию агрессивного фактора: спазмолитики, обезболивающие, препараты, корригирующие ацидемию и электролитные нарушения, антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры мочи, уроантисептики, антигистаминные препараты, витамины и иммуностимуляторы. Параллельно с предоперационной подготовкой 22 (27,5%) больным с многоместным уролитиазом и двусторонним нефролитиазом выполнена катетеризация мочеточника; паранефральная блокада 12 (15%) больным.
По срочности предстоящего оперативного вмешательства больные распределены на 3 группы: 1 группа 17 (21,3%) оперирована в первые 24 часа, среди них пациентов от 3 до 5 лет было 11 (13,75%), 6-10 лет - 3 (3,75%) и 11-15 лет - 3 (3,75%). По локализации конкрементов: односторонний нефролитиаз (ОН) - 5 (6,25%), двусторонний нефролитиаз (ДН) - 7 (8,75%), многоместный уролитиаз (ММУ) - 4 (1,25%). Осложнения уролитиаза: острая почечная недостаточность (ОПН) диагностирована у 6 (7,5%), пионефроз у 4 (5,0%) больных. Предоперационная подготовка продолжалась от 5 до 8 часов.
Вторая группа: больные оперированы в течение первых трех суток, 11 (13,7%), из них до 5 лет 5 (6,25%), 6-10 лет - 3 (3,75%), 11-15 лет - 3 (3,75%). Камни локализовались ОН 7 (7,5%), ММУ 3 (3,75%), камни мочеточников (КМ) 1 (1,25%). Осложнениями нефролитиаза у больных второй группы были: пионефроз - у 2 (2,5%), блок почки - у 4 (5,0%). Предоперационная подготовка продолжалась в течение 2-х суток, за это время удалось восстановить показатели гемодинамики и частично пассаж мочи.
В третью группу вошли остальные 52 (65%) больных, пациенты от 3 до 5 лет - 22 (27,5%), 6-10 лет - 16 (20,0%), 11-15 лет - 14 (17,5%). Локализация конкрементов: ОН - 17(21,2%), ДН - 8 (10,0%), ММУ - 8 (10,0%), камни лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) - 5(6,25%), камни мочеточников -14 (17,5%). Этим больным хирургическое вмешательство выполнено позднее 3-х суток, тяжесть их состояния была обусловлена не только симптомами уремической интоксикации, но и сопутствующим соматическим фоном: анемия тяжелой степени установлена у 9 (11,25%), перенесенный гепатит у 2 (2,5%), ДВС у 2 (2,5%), сахарный диабет у 1 (1,25%), пороки развития органов мочевыделительной системы у 7 (8,75%), осложнения уролитиаза: сморщивание почек у 4 (5,0%), ОПН у 3 (3,75%), пионефроз у 3 (3,75%), паранефрит у 2 (2,5%). Параллельно с обследованием и предоперационной подготовкой, проведено лечение сопутствующих соматических заболеваний и осложнений уролитиаза.
Из 80 больных с явлениями острой почечной недостаточности (ОПН) поступили 15 (18,75%), среди них пациентов с 1- суточной давностью анурии было 4 (5%), 1-2-х. сут. - 5 (6,25%) и более 3-х. сут. - 6 (7,7%). Другие гнойные осложнения обструктивного калькулезного пиелонефрита - пионефроз - диагностирован у 7 (8,7%), паранефрит - у 4 (5%) больных.
При объективном исследовании больных выявлены: болевой синдром у 80 (100%), увеличение почки – у 42 (52,5%), отечный синдром –у 33 (41,2%), гипертермия - 45 (56,2%), олигурия - 16 (20%), анурия - 15 (18,75%).
Для всех больных были характерны симптомы гнойно-септической и уремической интоксикации и выраженные изменения клинико-лабораторных показателей. 38 (47,5%) больных поступили в состоянии средней тяжести, 26 (32.5%) в тяжелом и 16 (20%) в крайне тяжелом состоянии. У больных, поступивших в состоянии средней тяжести (47,5%), признаки уремической интоксикации были умеренно выражены, гипертермия отмечалась у 11(13,75%), болевой синдром у 38 (47,5%), пастозность и отеки у 6(7,5%), дефицит массы тела до 10% у 5. В этой группе больных отмечалась гипохромная анемия со снижением числа эритроцитов до 3,6 . 1012/л, плазменной гипокалиемией 3,5-3,8 ммоль/л, ускорением СОЭ до 12 мм/ч, содержание креатинина крови достигало до 1,2 мг%. Предоперационная подготовка состояла из мероприятий, направленных на уменьшение явлений интоксикации, ликвидацию гипертермии и улучшение реологических свойств крови.
У больных, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, нарушения проявлялись выраженной гипохромной анемией (эритроциты 2,8-3,3 . 1012/л, гемоглобин 7,5- 10,2 г/л, лейкоциты крови 9.8-13,1 . 109/л, СОЭ 18-26 мм/ч); калий плазмы 3,0- 3,2 ммоль/л, креатинин 1,6-3,0 мг%, АВР –90 сек, фибриноген 484.8-500 мг%, протеинурия 0,099 промилли и сплошь лейкоциты.
Предоперационная подготовка проводилась внутривенным введением гемодилютантов (полиглюкин, реополиглюкин, желафузин), 5-10% растворов глюкозы с комплексом витаминов В, С, инсулином, ККБ, АТФ, препаратов калия, антигистаминов; иммуностимулирующей терапией т-активин, тималин, пентоксил, метилурацил, иммунал и аевит. Всем детям во время и после операции проводилась краткосрочная кортикостероидная терапия в течение 2-х дней (преднизолон 2-3 мг/кг, дексаметазон 2-4 мг).
Для снятия спазма и болевого синдрома больным с ОГКП назначались с учётом веса и возраста спазмолитики, болеутоляющие (папаверин, но-шпа, баралгин, максиган, спазган, анальгин, трамадол).
Обязательным компонентом подготовки к операции являлась борьба с инфекцией мочевыводящих путей. С этой целью, с учетом чувствительности микрофлоры пузырной мочи, назначались антибиотики. Данные бактериологического исследования мочи показали, что часто этиологическим агентом обструктивного пиелонефрита являются грамотрицательные условно-патогенные бактерии, которые оказались чувствительными к антибиотикам ципрофлоксацину и зинацефу (80,4%), гентамицину, канамицину (36.6%) и рифампицину (30,2%).
С целью профилактики дисбактериоза параллельно с антибиотиками назначались нистатин 300000-500000 ед/сут., леворин 200-250000 ед/сут. Из группы уроантисептиков применяли препараты нитрофуранового ряда 4-7 мг\кг в сутки, невиграмон 50-60 мг/кг,5-нок 8-10 мг/кг.
С учетом объема предстоящего оперативного вмешательства, тяжести общего состояния больного, показателей гемоглобина, эритроцитов, белковых фракций, ОЦК проведена трансфузия отмытых эритроцитарных масс, свежезамороженной плазмы, 10% р-ра альбумина и желафузина из расчета 10-15 мл/кг
Коррекция уровня креатинина крови проведена препаратами леспефлан, леспенефрил, энтеродез, энтеросгел, активированным углем, в/в введением 4% раствора соды. Для промывания желудка и для очистительной клизмы применяли 2% содовый раствор.
В процессе проведения интенсивной терапии и предоперационной подготовки удалось полностью восстановить пассаж мочи у 11 (13,75%), мелкие и средние камни ЧЛС и мочеточника переместились в мочевой пузырь; дальнейшие лечебные мероприятия им проведены в плановом порядке.
Хирургическое лечение по поводу ОГКП было предпринято у 69 (84,1%) больных детей. Среди оперированных преобладали мальчики 49(71%), и дети от 2 до 5 лет - 39 (56,5%), у 11(13,75%) удалось низвести обтурирующие камни до мочевого пузыря и восстановить пассаж мочи.
По совокупности клинических форм течения и дифференциально-диагностических критериев выделены 3-формы течения обструктивного калькулезного пиелонефрита: 1) гнойно-деструктивный (пионефроз с паранефритом) у 11(13,75%), 2) калькулезно-обструктивный без гнойно-деструктивных осложнений паренхимы и паранефрия у 43(62,3%), 3) обструктивно-гнойный калькулезный пиелонефрит, осложнившийся острой почечной недостаточностью - у 15(21,8%). С гнойно-деструктивными осложнениями ОГКП (пионефроз с паранефритом) под наблюдением находились 11 (13,75%) больных детей, среди них пациентов от 2 до 5 лет было 7 и 4 ребенка в возрасте 5-10 лет; камни локализовались в обеих почках у 2, с одной стороны у - 7 и многоместное расположение отмечено у 2 больных. На первом этапе после кратковременной предоперационной подготовки (5-8 часов) произведено вскрытие паранефрита у 4 (5,0%), пункционная нефростомия под контролем ЭХО камеры у 4-больных, остальным 3 (3,75%) выполнена первичная нефрэктомия. Второй этап операции проведен через 2-3 недели после улучшения общего состояния, показателей лабораторных, рентгенологических исследований. Необходимо отметить, что при остро развившихся пионефрозах не всегда наступает полная гибель паренхимы почки, лишь при раннем вмешательстве с проведением комплекса противовоспалительных мероприятий возможно рассчитывать на декомпрессию и восстановление функционального состояния почки Из 8 (10%) больных, оперированных через 3-4 недели после вскрытия паранефрита и пункционной нефростомии, почку удалось сохранить только 2 (2,5%), остальным 6 (7,25%) выполнена вторичная нефрэктомии.
При урологических заболеваниях, осложненных ОПН, выполняются разнообразные оперативные вмешательства, целью которых является восстановление оттока мочи по верхним мочевым путям, что приводит к улучшению почечного кровообращения и очищению почечной паренхимы. Решение о проведении оперативного вмешательства должно быть принято только после тщательного определения стадии ОПН, правильно проведенной предоперационной подготовки и выбора оперативной тактики. Таблица 2
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения Республики Таджикистан
26 09 2014
3 стр.
26 09 2014
1 стр.
14 10 2014
1 стр.
14 10 2014
4 стр.
13 10 2014
3 стр.
17 12 2014
3 стр.
Работа выполнена в «Федеральном научном клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России
14 12 2014
5 стр.
Работа выполнена в фгу «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова Росздрава»
14 10 2014
5 стр.