Перейти на главную страницу
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан _____ ________________2008 года
доктор медицинских наук, профессор И.Д. Ситдикова
Вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, остаются наиболее актуальными для современной стоматологии (Неделько Н.А. с соавт., 2001; Шаргородский А.Г., 2001; Бондаренко Н.А. с соавт., 2002;Тер-Асатуров Г.П., 2005; Робустова Т.Г., 2006). Это обусловлено тем, что больные с данной патологией составляют 40-50% среди всех пациентов в специализированных челюстно-лицевых стационарах (Шаргородский А.Г., 1997, 2001; Губин М.А. с соавт., 2002; Робустова Т.Г., 2006; Marjore K.J., 1994).
Несмотря на достигнутые успехи медицинской практики, лечение острого и хронического остеомиелита остается сложным и недостаточно эффективным. При остеомиелите нижней челюсти процесс редко диагностируется в острой и подострой стадиях, а у 65,7-74,3% пациентов хронический остеомиелит челюсти длится от 6 месяцев до нескольких лет и требует длительного лечения, в том числе с многократным проведением хирургических вмешательств (Семенов В.В. с соавт., 1999; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Baltensperger M. et al, 2004;). Это обусловлено тем, что в последние два десятилетия выявилась отчётливая тенденция неуклонного роста атипично текущих и хронических одонтогенных воспалительных заболеваний в том числе остеомиелита челюсти, характеризующихся гипергической воспалительной реакцией (Фомичев Е.В., 1999; Тарасенко С.В., 2002; Шулаков В.В., 2004; Елисеев В.В., 2005).
Последние 15 лет увеличилось как число травм лицевого черепа, так и частота воспалительных осложнений переломов нижней челюсти, которая, по мнению различных исследователей, достигает от 36% до 41%, а травматического остеомиелита до 80% (Чистов В.Б. с соавт., 1991; Зуев В.П. с соавт., 1998; Семенов В.В. с соавт., 1999; Соловьев М.М. с соавт., 2001; Новосядлая Н.В. с соавт., 2001; Ковцур В.А. с соавт., 2004; Черкесов И.В., 2005; Лепилин А.В. с соавт., 2007; Szentirmai A. et al, 2000; Erol B., 2004).
Одним из направлений в хирургической стоматологии, способствующим решению данной проблемы, является разработка и внедрение в клиническую практику новых более эффективных методов диагностики и прогнозирования ранних проявлений воспалительных заболеваний особенно на догоспитальном этапе. В настоящее время назрела необходимость поиска неинвазивных методов для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных заболеваний.
При лечении гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области главным является комплексная терапия, состоящая из адекватного оперативного вмешательства и противовоспалительного лечения. Вместе с тем далеко не всегда классические схемы лечения обеспечивают положительные результаты, нередко развиваются осложнения, хроническое течение. Большое значение в успехе лечения имеет состояние неспецифической резистентности организма и иммунитета (Ушаков Р.В., 1992; Царёв В.Н., 1993; Шулаков В.В., 2004; Митронин А.В., 2004; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006).
Констатация вторичной иммунной недостаточности при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области уже не является дискуссионной темой и подтверждается многочисленными литературными данными (Воложин А.И. с соавт., 1996, 1998; Новосядлая Н.В. с соавт., 2001; Гербова Т.В. с соавт., 2002; Цымбалов О.В. с соавт., 2002; Тер-Асатуров Г.П., 2005; Удальцова с соавт., 2006; Робустова Т.Г., 2006). В то же время изменения основных параметров иммунологического статуса и общей антиоксидантной активности организма больных при данной патологии строго индивидуален и существенно варьирует у различных пациентов (Царёв В.Н., 1993; Тарасенко С.В., 2002; Шулаков В.В., 2004).
Стратегическим фактором в иммунологических реакциях при развитии и регрессе гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области принадлежит витаминам и иммунным препаратам. Витамины создают стимуляцию неспецифических защитных реакций организма, а иммунные препараты опосредовано являются иммунокорректорами, активно влияющими на иммунную систему, катализируя и регулируя биохимические процессы (Караулов с соавт., 2002). Вместе с тем в хирургической стоматологии применение витаминов недостаточно изучено и назрела необходимость разработки новых программ лечения одонтогенных воспалительных заболеваний и осложнений травм челюстей с включением витаминных комплексов и иммунных препаратов.
Вместе с тем в современной медицине витамины в поливитаминных комплексах при лечении заболеваний применяют эмпирически без учета синергизма их действия (Машковский М.Д., 2002; Лифляндский В.Г., 2006). Также нет данных по антиоксидантному действию большинства иммуностимулирующих препаратов. Исходя из этого, актуальным является разработка новой стратегии патогенетически обоснованного лечения различных гнойно-воспалительных заболеваний с дифференцированным включением поливитаминных комплексов с учетом их синергизма.
При гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области происходят резкие изменения тканевого обмена, которые при наличии гиповитаминозного фона и вторичной иммунной недостаточности часто определяет хронизацию воспалительного процесса, отсутствие его регресса при общепринятых методах терапии (Воложин А.И. с соавт., 1996; Робустова Т.Г., 2006). Для диагностики, тактики лечения, прогноза заболевания определяющим является антиоксидантное действие иммуностимулирующих препаратов. Это определяет необходимость разработки способа прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминных комплексов, что даст обоснование для дифференцированной схемы их назначения и улучшит результаты комплексного лечения.
Исходя из этого, настоящая работа посвящена разработке новых, более эффективных методов диагностики с использованием неинвазивных исследований ротовой жидкости и новой стратегии комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с включением методов иммуностимуляции и иммунокоррекции.
Цель исследования: Разработать новые методы диагностики и дифференциальной диагностики гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области по результатам неинвазивных исследований макро- и микроэлементов ротовой жидкости, обосновать и внедрить в клиническую практику программу комплексного лечения с коррекцией неспецифической резистентности и иммунитета.
Задачи исследования:
1. Определить общие закономерности, частоты распространенности и особенности клинических форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений перелома нижней челюсти у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 г.г.
2. Разработать алгоритм ранней диагностики гнойных заболеваний челюстно-лицевой области на основании неинвазивных методов исследования макро- и микроэлементного состава ротовой жидкости и концентраций P, Ca, Si, Sr и Zn и их соотношений, и обосновать их роль в дифференциальной диагностике.
3. Установить наличие корреляции между показателями периферической крови и данными неинвазивных методов определения концентраций макро- и микроэлементов и их соотношений в ротовой жидкости при различных клинических формах и течениях одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений травм нижней челюсти.
4. Обосновать и внедрить в клиническую практику диагностические и прогностические критерии для каждого гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области, позволяющие обосновать стратегию лечения.
5. Разработать и предложить для комплексного лечения гнойных заболеваний челюстно-лицевой области иммуностимулирующие поливитаминные комплексы «Винибис», «Компливит», «Поливит» с учетом их синергизма и антиоксидантного действия, и иммунологические препараты «Иммунал», «Димефосфон».
6. Дать оценку воздействия на костную ткань физической иммунокоррекции методом ультрафиолетового облучения крови при лечении острого одонтогенного остеомиелита челюсти, осложненного флегмоной.
Научная новизна работы.
- На современном этапе впервые проведен анализ частоты, распространенности, клинического течения, установлены новые тенденции при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.
- Впервые разработан и внедрен в клиническую практику неинвазивный метод исследования ротовой жидкости и дана дифференцированная оценка её составляющих при различных проявлениях гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, позволяющая улучшить диагностику и обосновать дифференциальную диагностику патологических процессов.
- Впервые предложен алгоритм исследований спектральными методами в ротовой жидкости концентрации фосфора, кальция, кремния, стронция, цинка и их соотношений как метод диагностики и прогнозирования при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.
- Впервые получены новые сведения о закономерностях изменения соотношений концентраций данных элементов в ротовой жидкости в зависимости от характера деструктивных изменений в костной ткани челюстей.
- Впервые предложен принципиально новый способ дифференциальной диагностики одонтогенных аденофлегмоны и остеофлегмоны по концентрации кальция и стронция, и соотношения Ca/Sr в ротовой жидкости (патент РФ №2230327).
- Впервые предложен способ дифференциальной диагностики острого одонтогенного остеомиелита, осложненного абсцессом или флегмоной по анализу концентраций фосфора и кальция в ротовой жидкости (патент РФ №2221252).
- Впервые предложен способ оценки клинического течения острого одонтогенного гнойного периостита и неосложненного течения острого одонтогенного остеомиелита челюсти; тяжелого течения острого остеомиелита челюсти, осложненного околочелюстным абсцессом или флегмоной; одонтогенной аденофлегмоны; осложнении переломов нижней челюсти – нагноении костной раны, в том числе с развитием флегмоны, хронического травматического остеомиелита, в том числе с его осложнением флегмоной, по диагностическим критериям концентрации фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка в ротовой жидкости.
- Впервые предложена формула для определения коэффициента синергизма в поливитаминных комплексах (патент РФ №2276368).
- Впервые предложен способ прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминного комплекса при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (патент РФ №2276368).
- Впервые дано патогенетическое обоснование лечебного действия иммунокорригирующего препарата «Винибис» на регресс гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (патент РФ №2232029, №2232008, №2232025, №2210368).
- Разработана новая стратегия комплексного лечения при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти, способствующая регрессу воспаления и ранней регенерации кости (патент РФ №2276368).
Установлены новые данные по частоте, распространенности у жителей г. Казани и особенностям клинических проявлений острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений перелома нижней челюсти.
Разработаны и предложены для применения в клинической практике новые неинвазивные методы диагностики и прогнозирования по показателям ротовой жидкости и концентрации в ней фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка, позволяющие оценить динамику и клиническое течение при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти, имеющие теоретическое и практическое значение.
Разработаны и внедрены в практику новые способы лабораторной диагностики и дифференциальной диагностики острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний – одонтогенных аденофлегмоны, острого одонтогенного остеомиелита, в том числе осложненного околочелюстным абсцессом или флегмоной.
Разработана и внедрена в практику формула для определения коэффициента синергизма в поливитаминных комплексах, а также предложен способ прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминов при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.
Определена эффективность действия на очаг воспаления различных иммуностимулирующих методов лечения с включением поливитаминных комплексов «Винибис», «Компливит», «Поливит» с учетом их синергизма и антиоксидантного действия, и иммунологические препараты «Иммунал», «Димефосфон» при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и инфекционно-воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.
1. Изменилась частота и клиническая картина острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у жителей в г. Казани.
2. Показатели макро- и микроэлементов в ротовой жидкости являются отражением обменных процессов в организме и иммунитета.
3. При гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области существуют общие клинико-патогенетические закономерности изменения макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, в том числе соотношений в ней концентраций P, Ca, Si, Sr и Zn, позволяющие проводить диагностику и дифференциальную диагностику и оценивать эффективность иммуностимуляции и коррекции иммунитета при воспалении.
4. Применение в комплексном лечении гнойных заболеваний челюстно-лицевой области иммуностимулирующих поливитаминных комплексов «Винибис», «Компливит», «Поливит» и иммунологических препаратов «Иммунал», «Димефосфон» способствует регрессу воспалительного процесса.
5. Критерием эффективности витаминов с учетом их синергизма при лечении гнойных заболеваний челюстно-лицевой области является соотношение количества витаминов, нейтрализующих свободные радикалы О2¯ и ионы Н+, ОН¯, к количеству витаминов, выделяющих данные ионы при преобразовании в активные метаболиты, коферменты и простетические группы, что позволяет прогнозировать антиоксидантное действие поливитаминного комплекса.
Получено 9 патентов РФ на изобретения.
Всего обследовано 247 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, в возрасте от 18 до 68 лет. Из них с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями – 162 человека: острый одонтогенный гнойный периостит – 26 человек; острый одонтогенный остеомиелит – 33 человека; острый одонтогенный остеомиелит, осложненный абсцессом, – 20 человек; острый одонтогенный остеомиелит, осложненный флегмоной, – 59 человек; одонтогенная аденофлегмона – 24 человека.
Было проведено обследование 85 пациентов с неосложненным и осложненным воспалительным процессом переломом нижней челюсти: перелом нижней челюсти – 13 человек; перелом нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны – 25 человек; перелом нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны и флегмоной – 22 человека; травматический остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной – 25 человек.
В качестве контроля исследовали 23 здоровых человека в возрасте от 20 до 27 лет.
Проводили общеклиническое исследование крови, в том числе с использованием гематологического анализатора AVL, с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, тромбоцитов, среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в 1 эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) и лейкоцитарной формулы. Для оценки выраженности эндогенной интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определение которого проводили по упрощенной формуле, предложенной В.К. Островским с соавт, 1983.
Забор биологической пробы ротовой жидкости проводился через 2-3 часа после завтрака (10-11 часов утра) в хорошо освещенном помещении. Перед сбором, обследуемые, в течение 5 мин, тщательно прополаскивали рот бидистиллированной водой в количестве 50 мл, а затем 2-3 раза сплевывали в раковину. После чего в течение 10-15 мин способом сплевывания собирали ротовую жидкость в сухие чистые полиэтиленовые пробирки в количестве 2,0 мл для атомно-абсорбционной спектроскопии и 20 мл - для атомно-эмиссионной спектроскопии. При этом обследуемые сидели, дышали через нос, не разговаривали и не курили.
Атомно-абсорбционную спектроскопию проводили на спектрометре AAS-30 с графитовым атомизатором ЕА-3 фирмы "Carl-Zeiss-Yena" (Германия). Ротовая жидкость отбиралась микропипеткой объемом 10 - 20 мкл и вводилась в кювету атомно-абсорбционного спектрометра. Регистрировался сигнал атомной абсорбции соответствующего элемента. Условия регистрации: спектрометр предварительно градуировался по растворам фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка с известной концентрацией. Результат выдавался сразу в единицах концентрации. Полное время анализа (от момента взятия пробы у пациента до получения результата анализа) по одному элементу составлял 2 минуты.
Атомно-эмиссионную спектроскопию с индуктивно-связанной плазмой на спектрометре Optima 2000DV PerkinElmer (США). Ротовая жидкость отбиралась у пациента в стерильный чисто вымытый флакон объемом около 20 мл. Спектрометр предварительно градуировался путем распыления в индуктивно связанную плазму образцов ротовой жидкости с известными добавками определяемых элементов в виде водных растворов солей. Спектрометр регистрировал интенсивность спектральных линий элементов, возбуждаемых в плазме за счет высокой температуры. Интенсивность пропорциональна концентрации элемента в распыляемом растворе. Затем распыляли исследуемые пробы. Результат анализа выдавался в единицах концентрации. Полное время регистрации одного элемента составляло 5-10 секунд.
У здоровых людей (контрольная группа) в ротовой жидкости провели сравнительный анализ концентрации (мкг/мл) фосфора, кальция, кремния, стронция, цинка и соотношения P/Ca, Ca/Si Ca/Sr Zn/Sr методом атомно-абсорбционной спектроскопии и атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой. Было обнаружено отсутствие статистически значимых различий между показателями концентраций исследуемых элементов в зависимости от метода проводимого анализа. Это указывает на факт лабораторного согласия при определении элементного спектра биологических проб с использованием методов атомно-абсорбционной спектроскопии и атомно-эмиссионной спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой. Это позволяет считать, что исследование элементного состава биологических проб ротовой жидкости с применением обоих методов может быть использовано для решения поставленных задач.
В целях исследования фармакологической модуляции неспецифической резистентности и иммунной реактивности организма у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области провели сравнительный анализ лечебного действия на очаг воспаления следующих методов иммуностимулирующего и иммунокорригирующего лечения:
1) Синтетический комбинированный поливитаминный препарат с макро- и микроэлементами «Поливит». Режим дозирования: по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5-7 дней.
2) Комбинированный поливитаминный препарат с макро- и микроэлементами растительного происхождения «Компливит». Режим дозирования: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5-7 дней.
3) Модулятор иммунной системы растительного происхождения «Иммунал». Режим дозирования: по 1 таблетке, содержащей 80 мг высушенного сока эхинацеи пурпурной, 3 раза в день в течение 7 дней; или по 20 капель 3 раза в сутки с небольшим количеством жидкости.
4) Синтетический модулятор иммунной системы «Димефосфон». Режим дозирования: 15% водный раствор по 1 мл разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят струйно внутривенно 1 раз в день в течение 7-10 дней; или же препарат принимают внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды.
5) Физический метод иммунокоррекции – экстракорпоральное ультрафиолетовое облучения крови, которое осуществлялось с использованием аппарата МД73-М «Изольда» в количестве от 2 до 3 процедур. Облучение крови проводили в режиме без фильтра на длине волны 254 нм дважды при эксфузии и возврате со скоростью 12-18 мл/мин и дозой облучения крови 1-3 мл на 1 кг веса тела больного. В качестве сосудистого доступа использовали промежуточную вену локтя (v. intermedia cubiti). Экстракорпоральный контур моделировался из кюветы и системы для переливания крови однократного применения. Для стабилизации аутокрови в качестве антикоагулянта использовали раствор, содержащий 50,0 мл физиологического раствора и 5000 ед. гепарина.
6) Комплексный иммунокорригирующий препарат растительного и животного происхождения, изготовленного из перги, «Винибис». Нижегородское областное фармацевтическое управление опубликовало 21.01.1998г. («В аптеках города и области» №15 от 21.04.98г.) сообщение о внесении в Государственный реестр этого препарата. Кроме того, получено Регистрационное удостоверение Р№000410/01-2001 от 28.05.2001 на лекарственное средство «Винибис». Режим дозирования: при остром одонтогенном гнойном периостите – применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите – применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите, осложненным абсцессом – применяли суточную дозу 1,95г, что соответствовало 3 таблеткам по 0,65г каждая 3 раза в день в течение 5 дней. При остром одонтогенном остеомиелите, осложненным флегмоной – применяли суточную дозу 1,95г, что соответствовало 3 таблеткам по 0,65г каждая, 3 раза в день в течение 5 дней. При одонтогенной аденофлегмоне – применяли суточную дозу 3,25г, что соответствовало 5 таблеткам по 0,65г каждая, по 1 таблетке 5 раз в день в течение 5 дней. При травматическом переломе нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны, – применяли суточную дозу 1,3г, что соответствовало 2 таблеткам по 0,65г каждая, 2 раза в день в течение 7 дней. При травматическом переломе нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны и флегмоной, – применяли суточную дозу 2,6г, что соответствовало 4 таблеткам по 0,65г каждая, 4 раза в день в течение 5 дней. При хроническом травматическом остеомиелите, осложненным флегмоной, – применяли суточную дозу 2,6г, что соответствовало 4 таблеткам по 0,65г каждая, 4 раза в день в течение 5 дней.
Статистическую обработку результатов исследования провели с помощью методов вариационной статистики (Вахитов Ш.М., 1988; Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). Определяли среднюю арифметическую величину (М) и её ошибку (±m). Оценка достоверности различий сравниваемых средних (относительных величин) проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для малых выборок. Измерение связи осуществляли с вычислением коэффициента корреляции (r) Пирсона, а его достоверность определялась при малом числе наблюдений по Л.С. Каминскому. Все цифровые результаты исследования обработаны с использованием универсальной инструментальной среды для обработки таблиц (Excel 7.0 для Windows).
23 09 2014
4 стр.
Рачей-интернов с современными взглядами на возникновение и закономерности течения воспалительных процессов, представить существующие классификации воспалительных процессов челюстно
26 09 2014
1 стр.
Отделение челюстно-лицевой хирургии оказывает помощь взрослым и детям c заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области (чло) и шеи
04 09 2014
1 стр.
Препараты для профилактики тромбофлебита при фурункулах челюстно-лицевой области
26 09 2014
1 стр.
Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении хронических неспецифических сиаладенитов
10 10 2014
1 стр.
Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
10 09 2014
3 стр.
Понятие о стволовых клетках, их характеристика, роль в патологии. Применение стволовых клеток в лечении заболеваний, в том числе, в зубо-челюстно-лицевой области
25 12 2014
1 стр.
08 10 2014
5 стр.