На правах рукописи

Чувилкин Владимир Иванович

Разработка методов диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

14.01.14. – стоматология (медицинские науки)

03.02.03. – микробиология (медицинские науки)

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич
Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Балмасова Ирина Петровна

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный научно–исследовательский институт стоматологии и челюстно–лицевой хирургии Минздравсоцразвития России»

Защита состоится « » 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико – стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (127006, Москва ул. Делегатская д. 20/1). Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико–стоматологического университета (127206, Москва ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2011 год

Ученый секретарь

диссертационного совета

доцент

О.П. Дашкова

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.

Повышение эффективности профилактики и лечения воспалительных заболеваний является одной из наиболее актуальных проблем в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Широкое использование антибактериальных препаратов в различных областях медицины приводит к росту числа штаммов микробов, устойчивых ко многим антибактериальным препаратам (полирезистентность) (Робустова Т.Г., 2010, 2011; Царев В.Н, 2009). Увеличивается количество атипично развивающихся, вялотекущих воспалительных заболеваний со склонностью к хронизации и рецидивированию, что, несомненно, сопровождается увеличением количества местных и общих осложнений, порой весьма серьезных и требующих сложного, многоэтапного, длительного, дорогостоящего лечения (Ушаков Р.В., 2010; Шулаков В.В., 2006, 2011). Также, немаловажной особенностью профилактики и лечения воспалительных процессов полости рта является отсутствие четких данных о возможных этиологических факторах, способных приводить к развитию воспаления. Прежде всего, следует обратить внимание, что большинство пациентов в клинике хирургической стоматологии имеют сопутствующую патологию, как следствие нарушение иммунной защиты. Нарушения иммунитета может приводить к неэффективности, как профилактического назначения традиционных антибиотиков, так и быть причиной возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. (Агапов В.С. и соавт., 2003; Балин Д.В., 1998; Бычков А.И., 2011; Дробышев А.Ю., 1996; Лепилин А.В., 2009; Майборода И.В., 1998; Панин А.М., 2011; Перова М.Д., 2005; Терещенко А.Е., 1999; Фомичев Е.В., 1999; Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 1997).

Современное развитие медицинской науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику более совершенные, информативные и достоверные методы исследования, позволяющие по-новому оценить этиологию и патогенез воспаления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенетические механизмы.

Современными и перспективными являются методы исследований, позволяющие выявлять генетические маркеры микроорганизмов-возбудителей инфекционного процесса с помощью полимеразной цепной реакции (Николаева Е.Н., 2008). Сопоставление полученных данных с данными бактериологического метода исследования, позволяет доказать этиологическую роль отдельных микроорганизмов в воспалительном процессе и определить тактику антибактериальной химиотерапии. Также новым и определенно заслуживающим внимания направлением исследований является исследование провоспалительных цитокинов. Обнаружение определенных закономерностей в динамике провоспалительных цитокинов поможет лучше понимать особенности патогенеза и клинического течения воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 2004; Шаргородский Л.Г., 2001 и др.).

Внедрение перечисленных методов исследования у пациентов, подготовленных к хирургическим стоматологическим вмешательствам, а также сопоставление полученных данных с традиционными лабораторными анализами позволит по-новому оценить подходы к медикаментозной профилактике и лечению воспалительных процессов полости рта и челюстно-лицевой области.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе данных бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования и с использованием современных медикаментозных средств.

Задачи исследования

1. Обосновать клинические и лабораторные показания к назначению вариантов антибактериальной терапии пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на основании мониторинга микрофлоры операционной раны и резистентности выделенных штаммов.

2. Уточнить этиологическую роль отдельных видов микробных возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основании выявления их генетических маркеров методами молекулярной диагностики.

3. Сопоставить результаты бактериологического выделения микроорганизмов полости рта при стоматологических хирургических вмешательствах с данными молекулярной диагностики.

4. Определить динамику параметров микробиологической обсеменённости гнойной раны при разных нозологических формах воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

5. Изучить диагностическую и прогностическую роль определения цитокинов (интерлейкины-1β, 2, 4, 6) при оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии.

6. Обосновать выбор антибактериальных препаратов для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области.

7. Определить наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Научна новизна исследования.

В результате проведенной работы впервые:

1. 
   разработана программа медикаментозной профилактики и лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;
   
2. 
   с помощью молекулярно-генетических методов исследования определены генетические маркеры возбудителей воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;
   
3. 
   определена этиологическая роль отдельных микроорганизмов и установлена степень их участия в развитии воспаления в полости рта и челюстно-лицевой области после проведение хирургических вмешательств;
   
4. 
   установлено изменение содержания интерлейкинов - 1β, 2, 4, 6 при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, что подтверждает диагностическую роль определения данных цитокинов;
   
5. 
   по данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е, 3-и и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам;
   
6. 
   на основании проведенного исследования определены наиболее эффективные антибактериальные препараты для проведения антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области, разработаны схемы их применения;
   
7. 
   на основании данных исследования определены наиболее эффективные антибактериальные препараты и разработаны схемы их применения для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах челюстно-лицевой области.
   

Практическая значимость.

По результатам проведенного исследования для практического здравоохранения предложены алгоритмы применения антибактериальных препаратов для проведения периоперационной профилактики, а также антибактериальные препараты для комплексного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

С целью повышения качества диагностики воспалительных процессов челюстно-лицевой области предложено использование молекулярно-генетических методов исследования для выявления генетических маркеров возбудителей воспалительных процессов.

Проведен микробиологический мониторинг операционной раны с момента проведения операции и в ранний послеоперационный период при различных хирургических вмешательствах.

Проведено изучение уровня цитокинов у пациентов в разные сроки наблюдения, что улучшает понимание патогенеза воспалительных процессов челюстно-лицевой области, а также помогает определить роль определенных цитокинов в течении воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Положения, выносимые на защиту.

1. 
   Микробная флора операционной раны при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области существенно различается в зависимости от происхождения (источника инфицирования) и нозологической формы.
   
2. 
   При одонтогенной природе воспалительного процесса по частоте и степени обсеменённости доминируют представители облигатно-анаэробных грам-отрицательных неспорообразующих анаэробов а также микроаэрофильных стрептококков.
   
3. 
   При смешанном одонто- и риногенном проихождении воспалительного процесса (синуситы) более, чем у ½ пациентов выделяли ассоциации анаэробной флоры с аэробными бактериями родов Neisseria, Moraxella, Haemophilus (53-70%).
   
4. 
   Тест-система Mult-Ident plus (Германия) и тест-система Мультидент-5 (Россия) могут быть использованы в диагностике одонтогенных воспалительных процессов с целью выявления агрессивных видов бактерий. Сопоставление результатов бактериологического выделения микроорганизмов с данными молекулярных исследований позволяет обосновать целесообразность применения молекулярных методов исследования для экспресс-диагностики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
   
5. 
   Снижение уровней интерлейкина-1β без изменения содержания противовоспалительных цитокинов, при развитии инфекционного воспаления челюстно-лицевой области, подтверждает диагностическую роль определения цитокинов при оценке течения раневого процесса в условиях антибиотикотерапии.
   
6. 
   Количественная обсеменённость раны является высокой (от 10⁴ КОЕ до 10⁷ КОЕ). По данным микробиологического мониторинга каждая нозологическая форма характеризуется индивидуальной динамикой количественных параметров (на 1-е, 3-и и 7-10-е сутки послеоперационного периода), что сопряжено с ростом штаммов устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам.
   
7. 
   Наиболее эффективными антибактериальными препаратами для профилактики воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области являются цефепим, цефтибутен, левофлоксацин.
   
8. 
   Наиболее эффективные антибактериальные препараты для лечения воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области: цефепим, амоксиклав, левофлоксацин, доксициллин
   

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ.

Результаты работы также внедрены в практику хирургического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ, а также в практику Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов 3-4 курса, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, а также кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии.

Внедрен в практику кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ набор реактивов Mult-Ident plus (Германия) для выявления 6 видов бактерий на основе молекулярно-генетических методов исследования - Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena).

Получен патент РФ на изобретение №2415671 от 10.04.2011г. «Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях». Соавт. Панин А.М., Царёв В.Н., Ахмедов Г.Д.

Личный вклад автора.

Провел обследование и лечение 418 пациентов с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и подготовленных к хирургическим стоматологическим вмешательствам. Принимал участие в микробиологических и молекулярно-биологических исследованиях направленных на выявление микробной флоры операционной раны. Освоены методики хирургических вмешательств, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем освоены методы анаэробного культивирования бактерий, определение чувствительности к антибактериальным препаратам, иммуноферментный анализ, молекулярные методы (ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция).

Апробация работы.

Основные положения диссеретационной работы доложены и обсуждены на:

- Конференции «Здоровье столицы», Москва, 2008

- Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов 2008

- Международном конгрессе по инфекционным болезням. Куала-Лумпур, Малайзия, 2008

- Конференции «Дентал-Ревю», Москва – 2009

- XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2010.

- Конференции «Современные технологии в стоматологии», Саратов 2010

- На совместном заседании сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников №2 ФУВС МГМСУ, Кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ, а также сотрудников Научно-исследовательского медицинского стоматологического института МГМСУ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 41 научная работа, в том числе 1 учебное пособие. 19 научных работ опубликованы в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО, в том числе 1 патент РФ и 1 монография.

Объем и структура диссертации.

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 263 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 84 рисунками и содержит 29 таблиц. Список литературы включает 199 отечественных и 117 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

Было обследовано и проведено хирургическое лечение 418 пациентов на базе хирургического отделения консультативно-диагностического центра при Московском государственном медико-стоматологическом университете (МГМСУ) и в центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Комплексное обследование и лечение пациентов было проведено в период с 2003 по 2009 год. Из 418 обследованных пациентов – 207 пациентов женщины и 211 пациентов мужчины. Возраст пациентов был от 18 до 72 лет.

Критериями включения в обследование были следующие нозологические формы: одонтогенные флегмоны и абсцессы, одонтогенный синусит, периимплантит, периостит, а также пациенты, подготовленные к операциям дентальной имплантации, синус-лифтинг и операции удаления 3-го моляра на нижней челюсти.

Критериями исключения являлись: пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, дыхательной и выделительной системы в стадии декомпенсации. Также критериями исключения являлись пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями соединительной ткани (коллагенозы).

Пациенты были также разделены на группы по виду проведения антибактериального воздействия и типу хирургического вмешательства. На основании данных исследования чувствительности выделенных клинических штаммов in vitro были выбраны антибактериальные препараты нескольких групп. Бета-лактамные антибиотики. К ним относятся пенициллины и цефалоспорины. В работе были использованы препараты амоксициллин, амоксиклав, цефазолин, цефалексин, цефепим, цефтибутен. Фторхинолоны – ципрофлоксацин, левофлоксацин. Линкозамиды – линкомицин. Антибиотики широкого спектра – доксициклин.

На рисунке 1 продемонстрировано распределение пациентов в зависимости от выбранного антибактериального препарата при проведении антибактериальной профилактики. Так, в 1-й группе, где проводили операцию дентальной имплантации (63 пациента) пациентов разделили на 2 подгруппы. Контрольная подгруппа (31 пациент), где использовали цефазолин 1 г, в/м за 40 мин до операции, однократно, и, группа сравнения (32 пациента), где пациентам назначали цефепим 1 г, в/м за 40 мин до операции, однократно.

В 2-й группе проводили операцию синус-лифтинг (66 пациентов). Данная группа была разделена на 2 подгруппы. В первой, контрольная подгруппа (34 пациента), назначали препарат ципрофлоксацин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно. В 2-ой подгруппе - подгруппе сравнения (32 пациента) назначали препарат левофлоксацин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно.

Рисунок 1.

В 3-й группе, где проводили операцию удаления ретинированного 3-го моляра на нижней челюсти (61 пациент) пациентов также разделили на 2 подгруппы. В 1-й, контрольной подгруппе (31 пациент), пациентам в качестве антибактериальной профилактики назначали цефалексин 500 мг, per os за 40 мин до операции, однократно. Во 2-й подгруппе - подгруппе сравнения (30 пациентов), пациентам назначали препарат цефтибутен 400 мг, per os за 40 мин до операции, однократно.

На рисунке 2 представлено распределение пациентов при проведении антибиотикотерапии. Так в 4-й группе, где проводили хирургическое лечение при периостите (57 пациентов) пациенты были разделены на контрольную подгруппу и группу сравнения. В контрольной группе (28 пациентов) пациентам назначали антибиотик амоксициллин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток. В подгруппе сравнения (29 пациентов) пациентам назначали препарат амоксиклав, 625 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток.

В 5-й группе пациентам проводили хирургическое лечение при периимплантите (42 пациента). Пациенты были разделены на 2 подгруппы. В контрольной подгруппе (20 пациентов) назначали антибактериальный препарат линкомицин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 5 суток. В подгруппе сравнения (22 пациента) пациентам назначали доксициклин 100 мг, per os 1 раза в день, в течение 5 суток.

Пациентам 6-й группы проводили хирургическое лечение по поводу одонтогенного синусита (62 пациента). Пациенты данной группы были разделены на контрольную подгруппу и подгруппу сравнения. В контрольной подгруппе (30 пациентов) пациентам назначали препарат ципрофлоксацин 500 мг, per os 2 раза в день, в течение 7 суток. В подгруппе сравнения (32 пациента) пациентам назначали препарат левофлоксацин 500 мг, per os 1 раза в день, в течение 7 суток.

Пациентам 7-й группы проводили хирургическое лечение по поводу одонтогенных абсцессов и флегмон (68 пациентов). Пациенты были разделены на контрольную подгруппу и подгруппу сравнения. В контрольной подгруппе (33 пациента) пациентам назначали препарат цефазолин 1 г, в/м за 40 мин до операции и 500 мг, в/м 2 раза в день в течение 7 суток. В подгруппе сравнения (35 пациентов) пациентам назначали цефепим 1 г, в/м за 40 мин до операции и 1 г, в/м 1 раз в день в течение 7 суток.

Рисунок 2.

В ходе исследования использовали следующие методы:

1. 
   клинические (анамнез, осмотр, объективное обследование)
   
2. 
   клинико-лабораторные (клинический анализ крови)
   
3. 
   лучевые (ортопантомограмма, компьютерная томография)
   
4. 
   микробиологические (анаэробное культивирование, определение чувствительности к антибиотикам)
   
5. 
   молекулярно-генетические (ПЦР, ДНК-гибридизация)
   
6. 
   иммунологические (иммуноферментный анализ - ИФА)
   
7. 
   статистические.
   

Методическую основу работы составляло выявление в материале бактериальной микробной флоры, как перед операцией, так и после, в динамике в течение раннего послеоперационного периода. Исследовали материал, гнойный экссудат, полученный во время операции.

В процессе проведения исследования выделено и изучено 1213 штаммов облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий.

Микробиологические и молекулярно-генетические исследования выполняли на базе кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ.

При взятии материала для молекулярно-генетических исследований у пациентов с диагнозом перимплантит и флегмона использовали следующую методику. При периимплантите с помощью стерильного пинцета, вводили стандартный стерильный бумажный эндодонтический штифт в патологический карман. Через 10 секунд штифт перемещали в пробирку Эппендорф с физиологическим раствором (0,5 мл). При проведении забора материала при одонтогенных флегмонах стерильный эндодонтический штифт помещали в гнойный экссудат в операционной ране, полученный при вскрытии флегмоны. Данный штифт помещали в пробирку Эппендорф, содержащую физиологический раствор. Материал доставляли в лабораторию в течении 12 часов.

Для этиологической диагностики воспалительных процессов впервые в отечественной практике применяли мультиплексную ПЦР с тест-системой «Micro-Ident plus» (Германия), позволяющей выявить макеры 6 видов вирулентных анаэробных видов бактерий - Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/ periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodents, Capnocytophaga sp. (S.gingivalis, C. ochraces, C.sputigena) проводили с использованием набора реактивов. Для выявления вирулентных видов пародонтопатогеной группы (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola) применяли набор реактивов для мультиплексной ПЦР отечественного производства «МультиДент-5» (ООО «НПФ ГенЛаб»).

Для проведения ПЦР – диагностики использовали стандартный трафарет для оценки результатов реакции, программируемый мультициклер «Терцик» и оборудование для учёта результатов постановки реакции в агарозном геле. Всего выполнено 184 исследования с помощью ПЦР.

Бактериологические исследования проводили всем пациентам до, и после операции. Они включали традиционное бактериологическое исследование с идентификацией выделенных чистых культур бактерий и последующим определением чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам. В большинстве групп данные исследования проводили в день операции и после операции 3-х кратно в течение 7-10 дней. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляли с помощью набора «Орион–диагностика». Далее проводили секторальный посев материала на 5% кровяной гемин-агар. Культивирование чистых культур бактерий осуществляли в соответствии с правилами анаэробной микробиологии. Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли с помощью диско-диффузионного метода. Всего было выполнено 2523 исследования.

Для рентгенологического контроля использовали ортопантомограммы до начала курса лечения и после его завершения, а также внутриротовые рентгенограммы. Перед операцией дентальной имплантации в сложных клинических случаях (атрофия альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти) пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию или дентальную объемную томографию. Эти методы лучевой диагностики использовались при постановке диагноза – одонтогенный синусит. В ряде случаев, данное исследование использовали у пациентов с диагнозом ретенция 3-го моляра. При рентгенологическом исследовании, проведенном у пациентов после окончания операции имплантации и синус-лифтинг, оценивали положение имплантатов, их соотношение с анатомическими образованиями, расстояние между имплантатами, оценивали объем и положение костнопластическго материала, помещенного при операции синус-лифтинг.

Через 3 и 6 месяцев после операции проводили повторное рентгенологическое исследование после дентальной имплантации и операции синус-лифтинг. По ортопантомограмме оценивали уровень костной ткани вокруг имплантата. Степень формирования костного регенерата при синус-лифтинге определяли по дентальной объемной томографии. Всего выполнено 836 ортопантомограммы, 326 внутриротовых снимка, 382 компьютерные томографии (Рис. 3).

следующая страница>