УТВЕРЖДАЮ	СОГЛАСОВАНО
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)	Начальник отдела нормирования анализа состояния окружающей природной среды и экологического мониторинга ГУПР МПР России по г. Москве
_____________________ (подпись)	_____________________Абрамова Л.К. (подпись)
«____»____________20____г.	«____»_________________20____г.
М.П.	М.П.

ПАСПОРТ ОПАСНОГО ОТХОДА

Составлен на отход _______________________________________________________________________________

(код и наименование по федеральному классификационному каталогу отходов)

______________________________________________________________________________________________________

(агрегатное состояние и физическая форма отхода: твердый, жидкий, пастообразный, шлам, гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят, порошкообразный, пылеобразный, волокно, готовое изделие, потерявшее свои потребительские свойства, иное)
состоящий из ______________________________________________________________________________________

(компонентный состав отхода в процентах)
образованный в результате _______________________________________________________________________

(наименование технологического процесса, в результате которого

______________________________________________________________________________________________________

образовался отход, или процесса, в результате которого товар (продукция) утратил свои

______________________________________________________________________________________________________

потребительские свойства, с указанием наименования исходного товара)
имеющий класс опасности для окружающей природной среды ________________________

обладающий опасными свойствами________________________________________________

(токсичность, пожароопасность, взрывоопасность, высокая

______________________________________________________________________________________________________

реакционная способность, содержание возбудителей инфекционных болезней)

Дополнительные сведения_______________________________________________________

^{(способ утилизации)}
ФИО индивидуального предпринимателя или полное наименование юридического лица_________________________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица___________________________________________
ИНН__________________________________ ОКАТО______________________________________

ОКПО_________________________________ ОКОНХ______________________________________

ОКВЭД________________________________
Адрес юридический___________________________________________________________________

Адрес почтовый______________________________________________________________________

При изменении технологического регламента процесса, в котором образовались данные отходы, паспорт считать утратившим силу.
Заявление производителя: Настоящим заявляю, что я проверил посредством анализов и тестов и/или посредством моих знаний об исходном сырье и технологии образования данных отходов, что данные отходы содержат лишь перечисленные выше токсичные компоненты в указанных процентах, в силу чего данные отходы классифицированы мной как отходы _______ класса опасности для ОПС.