4. Акушерские операции при разрывах шейки матки

По глубине разрывов шейки матки различают три степени. К первой степени относятся разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон длиной не более 2 см (рис. 339). Ко второй степени – разрывы более 2 см, но недоходящие на 1 см до соответствующего свода влагалища (рис. 340). К третьей степени – более глубокие разрывы, которые доходят до сводов влагалища или переходят на него.

Рис. 339. Разрыв шейки матки І степени.	Рис. 340. Разрыв шейки матки ІІ степени.

Разрывы шейки матки бывают самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки обычно происходят во время спонтанных родов. Насильственные разрывы шейки матки могут возникать во время форсированного или оперативного родоразрешения.

Самопроизвольные разрывы шейки матки могут возникать вследствие следующих причин: 1) предлежания детского места; 2) склеро­тических изменений шейки матки у пожилых первородящих; 3) хронических воспалительных заболеваний и ригидности шейки матки; 4) доброкачественных и злокачественных новообразований; 5) во время рождения крупного или гигантского плода; 6) при неправильных предлежаниях (гидроцефалии) и вставлениях головки (заднем виде затылочного, переднеголовном, лобном и лицевом); 7) быстрых и стремительных родах; 8) дискоординированной родовой деятельности; 9) ущемлении шейки матки между головкой плода и стенками родового канала; 10) недоразвития шейки матки у юных первородящих; 11) хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности; 12) рубцовых изменений шейки матки после акушерских и гинекологических оперативных вмешательств (диатермокоагуляция, криодеструкция и др.); 13) преждевременного и раннего отхождения вод; 14) переношенной и недоношенной беременности.

Самопроизвольные разрывы чаще всего происходят по левому ребру шейки матки. Левосторонность разрыва обусловлена тем, что головка вставляется в родовые пути женщины в первой позиции чаще, чем во второй. Вследствие этого давление затылка плода на левую стенку цервикального канала выше, чем на правую. Данное мнение подтверждается тем, что при двусторонних разрывах повреждение левого ребра шейки всегда длиннее, чем правого.

Насильственные разрывы шейки матки в превалирующем большинстве случаев происходят при форсированных родоразрешениях и оперативных вмешательствах (наложении краниокласта, акушерских и кожно-головных щипцов, комбинированном наружно-внутреннем повороте плода на ножку, экстракции плода за тазовый конец (за паховый сгиб, одну или две ножки), пальцевом расширении шейки матки, искусственном прерывании беременности и т. д.

Чаще всего разрывы шейки матки происходят по боковым поверхностям, снизу вверх. Реже совершаются разрывы по центральной поверхности и сверху вниз, если он начался от нижнего сегмента матки.

Клиническая картина разрывов шейки матки. Основным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение, которое, обычно начинается в момент разрыва и усиливается (вследствие исчезновения давящего эффекта) после рождения предлежащей части плода. Можно думать о возможном разрыве шейки матки, когда на головке и туловище новорожденного имеются следы крови, а также при спонтанном выделении из вульварного кольца большого количества кровянистых сгустков крови до отделения последа. После спонтанного выделения детского места из половой щели выделяется кровь ярко-красного цвета, вытекает она беспрерывной струйкой. При наружной пальпации живота можно установить, что матка плотная, хорошо сократившаяся, и ее дно расположено ниже пупка. При осмотре наружных половых органов видно, что повреждения отсутствуют. Влагалищное пальпаторное исследование для этих целей непригодно, так как не дает надежного результата. Известно, что при длительном сдавливании или размозжении шейки матки кровотечение обычно отсутствует или оно может быть незначительным. Степень разрыва шейки матки устанавливают только при осмотре родовых путей в зеркалах. Для осмотра шейки матки используют длинные широкие зеркала. Во время визуального контроля переднюю и заднюю губу шейки матки захватывают окончатыми (абортцангом) или пулевыми щипцами и отклоняют в противоположную осматриваемому участку сторону. В первую очередь проводится осмотр левой стороны шейки матки, так как там наиболее часто происходят большие разрывы; при этом окончатые щипцы отклоняются в правую сторону. После этого окончатые щипцы отклоняются в левую сторону и осматривается правое ребро шейки матки. Некоторые авторы рекомендуют осматривать небольшие участки, перемещая окончатые щипцы по ходу или против хода часовой стрелки. Данный способ непригоден, так как вызывает последовательное ущемление всех тканей шейки матки по всему периметру наружного зева, что может вызвать в последовом периоде инфицирование и гнойно-некротические процессы. После установления разрыва необходимо сразу же провести его ушивание посредством тщательного соединения краев раны. При этом необходимо следить, чтобы шейка матки была восстановлена по всей окружности.

Ушивание разрыва шейки матки. Оголите шейку матки зеркалом и подъемником, зафиксируйте переднюю и заднюю губу шейки матки на 1 см от края разрыва окончатыми (абортцангом) или пулевыми щипцами. Подтяните шейку матки на себя до входа во влагалище и отклоните в сторону, противоположную разрыву. Наложите первый шов выше угла разрыва, не прошивая слизистую (рис. 341). Такие швы накладывайте до края наружного зева (рис. 342). Отрежьте концы ниток выше места завязывания узла. Обработайте рану и наложенные швы 1 % раствором йодоната. Для ушивания шейки матки необходимо использовать рассасывающиеся нити. В связи с тем, что кетгутовые узлы очень быстро (до 2 суток) расслабляются и не держат края раны до полного ее заживления, целесообразно использовать современные шовные материалы типа викрил и дексон. Сравнительная оценка различного шовного материала, применяемого при зашивании разрывов шейки матки после родов показала, что кетгут в 50 % случаев дает полное расхождение швов. Незашитые разрывы шейки матки служат воротами для проникновения инфекции, возникновения послеродовой язвы или эрозии, параметрита, выворота краев раны (эктропиона), хронического воспаления слизистой цервикального канала (эндоцервицита), истмико-цервикальной недостаточности и невынашивания беременности.

Рис. 341. Ушивание разрыва шейки матки І степени.	Рис. 342. Ушивание разрыва шейки матки ІІ степени.

После ушивания разрывов шейки матки в послеродовом периоде проводится ежедневная санация влагалища антисептиками. На 6-7 сутки после наложения швов проводится осторожный осмотр шейки матки при помощи зеркала и подъемника. После расхождения швов восстановительные операции (по Эммету и др. авторам) на шейке матки проводятся через 6-12 месяцев после родов.

5. Акушерские операции при разрывах матки

Разрывы матки – нарушение целостности стенки ее дна, тела, нижнего сегмента во время беременности или родов.

Классификация разрывов матки

Разрывы матки различают по следующим признакам:

1) по стадиям развития клинической картины: а) угрожающий разрыв; б) начавшийся разрыв; в) совершившийся разрыв;

2) по этиологии: а) механические разрывы матки; б) гистопатические разрывы матки; в) комбини­рованные разрывы матки;

3) по патогенезу: а) самопроиз­вольные разрывы матки (при морфологических изменениях миометрия; при механических препятствиях рождению плода (рис. 343); при объединении морфологических изменений миометрия с механическим препятствием рождению плода); б) насильственные разрывы матки (внешняя травма: падение, ушиб; акушерские родоразрешающие операции: профилактический поворот плода, комбинированный наружно-внутренний поворот плода, акушерские щипцы и др.; в) смешанные: при разных сочетаниях грубого вмешательства, морфологических изменениях миометриия и механических препятствиях рождению плода);

4) по степени повреждения: а) неполные разрывы (непроникающие в брюшную полость); б) полные разрывы (проникающие в брюшную полость);

5) по локализации разрыва: а) разрыв в области дна; б) разрывы тела матки (передней или задней стенки); в) разрывы нижнего сегмента (отрыв матки от влагалищных сводов, по боковой, передней или задней стенке);

6) в зависимости от вида разрыва: а) продольные; б) косые; в) поперечные; г) комбинированные;

7) по времени их происхождения: а) разрывы во время беременности; б) разрывы во время родов.

Из анамнеза можно установить следующее:

1) в детстве или юности пациентка страдала инфантилизмом, аномалиями таза или рахитом;

2) в юности поздно начались менструации, установились через 1-3 года, скудные, болезненные, кратковременные;

3) первая беременность наступила поздно, наблюдалось многоводие и многоплодие, закончилась самопроизвольным абортом, проведено выскабливание полости матки с перфорацией и последующим ушиванием стенки матки;

4) перенесла воспалительные заболевания гениталий: эндоцервицит, эндометрит, метроэндометрит, аднексит;

5) предыдущая или последующая беременность закончилась разрывом трубы в истмическом отделе, по поводу чего произведено иссечение угла матки;

6) в связи с патологией шейки матки выполнена диатермокоагуляция, криодеструкция или пластическая операция;

7) беременность протекала с явлениями невынашивания (угрожающий, начавшийся аборт, совершившийся выкидыш, преждевременные роды), роды осложнились преждевременным отхождением вод, родовозбуждением, слабостью родовой деятельности, стимуляцией, кесаревым сечением, вылущиванием фиброматозных узлов, с ушиванием ложа или энуклеацией фиброматозных узлов с коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства;

8) послеродовый период после предыдущей беременности осложнился повышением температуры, гнойными выделениями из полости матки; послеоперационный период протекал с субфебрилитетом, расхождением швов, вторичным заживлением раны и бесплодием;

9) при ультразвуковом исследовании в области послеоперационного рубца установлено втяжение, «ниша», разрозненные гиперэхогенные фрагменты с неровными, тонкими (до 4 мм) краями и размытыми контурами;

10) при предыдущих родах наблюдались: патологическое стояние (высокое прямое) или вставление головки плода (передне-головное, лобное, низкое поперечное, ассинклитическое), положение плода (поперечное, косое);

11) настоящая беременность отягощена болевым синдромом без четкой локализации, ничем не мотивированными кровянистыми выделениями из влагалища, симптомами невынашивания, производилось хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности;

12) до родов длительное время протекал прелиминарный период;

13) запоздалые роды осложнились преждевременным или ранним отхождением вод, созданием эстрогенно-глюкозо-витамино-кальциевого фона, возбуждением родовой деятельности;

14) во время этих родов: слабость родовой деяетльности, отсутствие эффекта от родостимуляции и болей или, наоборот, чрезмерная родовая деятельность с постоянными болями в области нижнего сегмента или неясной локализации, но отдающие в область крестца.

Клиника угрожающего разрыва матки

При общем объективном обследовании женщин с угрожающим разрывом матки обращают на себя внимание следующие симптомы: 1) сильный, беспрерывный, прогрессивно усиливающийся крик; 2) роженица мечется, беспрерывно меняет свое положение: ляжет, перевернется, сядет, встанет (симптом «Ваньки-встаньки»); 3) лицо красное, покрытое капельками пота, испуганное, зрачки расширены, губы и язык пересохшие; 4) конечности теплые, пульс частый, хорошего наполнения и напряжения; 5) артериальное давление нормальное или незначительно повышено; 6) дыхание частое, беспрерывное, одышка; 7) живот имеет форму песочных часов (рис. 344); 8) мочевой пузырь увеличен в размерах, перерастянут, отклонен в сторону, противоположную позиции плода, мочеиспускание затруднено, моча чистая.

При исследовании акушерского статуса можно обнаружить: 1) отек наружных половых органов; 2) родовая деятельность непродуктивная, прогрессивно усиливается, схватки болезненные, паузы между схватками или потугами укорачиваются или полностью исчезают, можно наблюдать спонтанные потуги при высоко стоящей головке плода; 3) матка при дотрагивании немедленно приходит в тонус, между потугами недостаточно расслабляется, имеет продолговатую форму (отклонена в сторону) или имеет вид песочных часов, болезненная при пальпации, в особенности в области нижнего сегмента; 4) при проведении наружного акушерского исследования, позицию, вид и предлежание плода четко определить не удается из-за напряжения стенок матки, иногда определяются судорожные сокращения мышц; 5) ниже пупка, на уровне, а чаще всего выше его, определяется косо идущая поперек живота борозда «контракционного кольца», выше которого пальпируется плотное, утолщенное дно и тело матки, а ниже – истонченный, резко болезненный нижний сегмент; 6) круглые связки ассиметрично утолщены, туго натянуты, напряжены и болезненны при пальпации; 7) можно наблюдать и ощущать частые, сильные и болезненные для роженицы шевеления плода; 8) предлежащая часть большая, головка мягкая, прижатая ко входу в малый таз (рис. 345); 9) симптомы Генкеля-Вастена или Цангемейстера «вровень» или «положительные»; 10) сердцебиение плода прогрессивно ухудшается, периодически прослушивается с трудом: приглушенное, частое и больше 160 ударов в минуту; 11) тококардио­графия свидетельствует о легкой степени гипоксии внутриутробного плода; 12) при влагалищном исследовании: плодный пузырь отсутствует, открытие маточного зева полное или почти полное, шейка матки отекшая, передняя губа шейки матки утолщена, прижата к лонному сочленению, не заправляется, через передний свод влагалища пальпируется болезненный, неоднородный, выпяченный или с углублением нижний сегмент матки, можно наблюдать аномалии стояния (высокое прямое), положения (поперечное, косое), предлежания и вставления (переднеголовное, лобное, низкое поперечное, ассинклитическое) головки, кости черепа плотные, головка большая, обычно предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, конфигурация головки отсутствует или излишняя, швы и роднички в ряде случаев пальпировать не удается из-за огромной родовой опухоли, которая заполняет все влагалище, опустилась в узкую часть малого таза или врезывается в вульварное кольцо; при запущенном поперечном положении во влагалище определяется ручка или туловище самоизворачивающегося плода.

Тактика при угрожающем разрыве матки: 1) прекращение родовой деятельности с помощью токолитиков, внутривенного, интубационного или масочного наркоза. Для этих целей непригодна закись азота, введение морфина гидрохлорида, омнопона, налорфина гидрохлорида, промедола, димедрола и др. средств; 2) при живом плоде, головном и тазовом предлежании, не вставившейся в кости таза предлежащей части, беременную транспортируют в операционную, где следует произвести кесарево сечение (после извлечения плода необходимо вывести матку из полости таза для детальной ревизии целостности стенок и визуального контроля для диагностики раневого отверстия) и дренирование брюшной полости; 3) при поперечном и косом положении плода, независимо от его состояния, необходимо роды также закончить кесаревым сечением; следует помнить, что при этих положениях поворот плода на ножку или извлечение его за тазовый конец почти всегда приводит к начавшемуся, а потом к совершившемуся разрыву матки; 4) в тех случаях, когда предлежащая часть живого плода опустилась в полость узкой части таза, возможно родоразрешение через естественные родовые пути; 5) при головном предлежании мертвого плода после надежной наружной и внутренней фиксации предлежащей части можно исполнить краниотомию и краниоклазию, а после рождения плода необходимо произвести ручное отделения и удаление детского места с последующей ревизией стенок (в особенности левой) матки на целость; 6) в тех случаях, когда погибший плод родился вместе с последом, исполняется только ручная ревизия полости матки; 7) при этом виде патологии противопоказано наложение полостных или выходных акушерских щипцов.

Клиника начавшегося разрыва матки

Для клинической картины начавшегося разрыва матки присущи некоторые симптомы, которые характерны и для угрожающего разрыва матки. Кроме того, появляются дополнительные признаки: 1) роженица кричит без перерыва, не реагирует на успокоительные речи и увещевания, все время просит о помощи извлечь ребенка; 2) женщина жалуется на тошноту и рвоту; 3) во время схватки или потуги она хватает обеими руками за участок живота в месте начавшегося разрыва матки как бы для его защиты; 4) лицо испуганное, бледное, покрытое липким потом; 5) температура тела постепенно увеличивается; 6) конечности теплые, пульс замедляется, хотя еще остается удовлетворительного наполнения и напряжения; 7) артериальное давление становится ниже нормального уровня; 8) дыхание частое; 9) мочевой пузырь увеличен в размере, мочеиспускание затруднено, после катетеризации в моче устанавливается кровь.

При исследовании акушерского статуса: 1) отходят воды с примесью мекония; 2) схватки или потуги имеют судорожный характер, резко болезненные; 3) четко пальпируются болезненные и утолщенные круглые связки, которые натянуты, как струны; 4) над лоном пальпируется припухлость, которая постепенно увеличивается в размерах; 5) контракционное кольцо выше пупка, над бороздой стенка матки утолщена, а под ней настолько истончена, что создается впечатление, что предлежащая часть находится под кожей передней брюшной стенки; 6) симптом Генкеля-Вастена «положительный»; 7) при влагалищном исследовании можно установить, что передняя губа шейки матки сине-багрового цвета, свешивается в просвет влагалища, ущемлена между нижним краем лонного сочленения и предлежащей частью, плодный пузырь отсутствует; при головном предлежании: череп огромного плода прижат ко входу в малый таз, а просвет влагалища заполнен огромной родовой опухолью (создается впечатление, что это головка); при поперечном положении плода влагалище заполнено вколотившимся плечиком или самоизворачивающимся плодом; 8) на плотной матке, в месте, которое роженица защищает руками, пальпируется мягкое или туго-эластическое выпячивание, резко болезненное при пальпации; 9) движения плода замедляются, становятся резко болезненными; 10) сердечные тоны плода едва прослушиваются; 11) на тококардиограмме количество сердечных сокращений уменьшается и становится ниже 120 ударов в минуту, появляются дополнительные акцелерации и децелерации; 12) из влагалища появляются незначительные кровянистые выделения.

Тактика при начавшемся разрыве матки: 1) прекращение родовой деятельности с помощью внутривенного, интубационного глубокого наркоза с использованием миорелаксантов; 2) независимо от положения и состояния плода, необходимо закончить роды путем кесарева сечения; 3) хирургическое вмешательство производится там, где был установлен начавшийся разрыв матки. Транспортировка роженицы из одного учреждения в другое или из родзала в операционную недопустима, так как может привести к совершившемуся разрыву матки, болевому и геморрагическому шоку.

Клиника совершившегося полного разрыва матки

При совершившемся полном разрыве матки можно установить следующие симптомы: 1) прекращение истошного крика (тишина в помещении) и родовой деятельности; 2) заявление роженицы, что у нее в животе на высоте схватки, потуги или при изменении положения тела «что-то лопнуло»; 3) появляется ничем не мотивированная тошнота, рвота; 4) после кратковременной потери сознания роженица заторможена, на вопросы отвечает с задержками, голос не модулирован, мимика отсутствует; 5) жалобы на слабость, головокружение, «летание мушек» перед глазами, «шум в ушах», боли по всему животу или в эпигастральной области; 6) лицо бледное, маскообразное, черты лица заострены, глаза запавшие, лоб покрыт липким потом, синюшность губ, кончика носа и ушей, зрачки расширены; 7) конечности холодные, пульс частый, слабого наполнения и напряжения; 8) артериальное давление определяется с трудом или резко снижено; 9) дыхание частое, поверхностное (могут быть патологические виды); 10) живот вздут, резко болезненный при пальпации, положительные все симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука, перистальтика вялая или отсутствует; происходит изменение формы и контуров матки; определяется симптом «перекрытого» дна матки за счет раздутых петель кишечника; 11) предлежащая часть плода, которая была прижата ко входу в малый таз, становится подвижной, легко смещается в сторону, очень четко пальпируются все мелкие части плода, можно отличить ручку от ножки, посчитать пальчики на ручке, сбоку от неподвижного плода пальпируется детское место и плотная сократившаяся матка, болезненная при пальпации и попытке сместить ее (рис. 346, 347, 348); 12) сердечные тоны плода не определяются; 13) выделения из влагалища кровянистые умеренные, но могут быть и обильными; наблюдаются симптомы внутреннего, наружного или комбинированного кровотечения; 14) прогрессивное увеличение количества признаков геморрагического шока; 15) при катетеризации мочевого пузыря в моче кровь; 16) при УЗД-исследовании (только в предродовой или родзале) в брюшной полости свободная жидкость, мертвый и хорошо визуализуемый плод.

Рис. 346. Полный разрыв матки с выходом плода и плаценты в брюшную полость.	Рис. 347. Полный разрыв передней стенки нижнего сегмента матки.	Рис. 348. Полный разрыв передней стенки матки.

Клиника совершившегося неполного разрыва матки

При совершившемся неполном разрыве матки можно наблюдать следующие симптомы: 1) кратковременная потеря сознания; 2) внезапно возникшая тошнота и рвота; 3) жалобы на появившиеся кровянистые выделения из влагалища, распирающие боли внизу живота, преимущественно слева, которые постепенно усиливаются; слабость и головокружение прогрессивно усиливаются; 4) родовая деятельность постепенно ослабевает; 5) пульс частый, вначале удовлетворительных свойств с постепенным ослаблением наполнения и напряжения; 6) артериальное давление постепенно снижается; 7) дыхание частое, поверхностное; 8) живот вздут, локально болезнен при пальпации, над лоном или сбоку от матки пальпируется резко болезненное опухолевидное образование туго-эластической консистенции, которое постепенно увеличивается в размерах (рис. 349). Матка при пальпации и попытке сместить ее резко болезненная (рис. 350, 351); 9) внезапно наступает «ничем» не мотивированная тяжелая степень гипоксии или внутриутробная гибель плода.

Рис. 349. Неполный разрыв матки с образованием гематомы в параметральной клетчатке.	Рис. 350. Неполный разрыв матки. Отрыв заднего свода (по Петченко).
Рис. 351. Неполный разрыв задней стенки нижнего сегмента матки.

Если к послеоперационному рубцу на матке припаян сальник, мочевой пузырь или петли кишечника, то расхождение краев раны вызывает локальную незначительную болезненность. Родовая деятельность в таких случаях может продолжаться и закончиться самопроизвольным рождением мертвого (!) плода. После рождения плода кровянистые выделения из влагалища усиливаются. Во время катетеризации мочевого пузыря в моче устанавливаются примеси крови. Признаки отделения последа длительное время отсутствуют, начинается кровотечение, что вынуждает произвести ручное отделение и удаление последа из полости матки. Во время данных манипуляций устанавливается неполный разрыв матки или огромная гематома в параметральной клетчатке. Если послед родился самостоятельно, то посте этого начинается профузное кровотечение и разрыв обнаруживается во время ручной ревизии полости матки (почти всегда левой рукой), который характерен возникновением быстро прогрессирующих признаков геморрагического шока.

<предыдущая страница | следующая страница>