проф. Жиляев н.и.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ. ПРОБЛЕМА МАКРОСОМИИ В АКУШЕРСТВЕ. РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ.


1. Индивидуальные особенности строения
и биомеханизма родов при простом плоском тазе

Простой плоский таз встречается в 25 % случаев узких тазов. Женщины с этой разновидностью узкого таза имеют нормальное строение тела. Простой плоский таз характеризуется укорочением всех прямых размеров за счет полного продвижения крестцовой кости в середину полости малого таза из-за тяжелого физического труда девочки в детстве или ношения одежды из джинсовой ткани. При этом виде патологии уменьшается прямой диаметр выхода из малого таза и высота верхнего треугольника, укорачивается вертикальный и увеличивается горизонтальный размеры крестцового ромба. Уменьшение прямых размеров таза вызывает компенсаторное увеличение поперечного диаметра входа в малый таз. В конце беременности дно матки находится под мочевидным отростком, предлежащая часть больших размеров, у первородящих можно наблюдать «острый живот», а у повторнородящих – «отвислый». При влагалищном исследовании после преждевременного или раннего отхождения вод можно установить широкую лобковую дугу, уменьшение размера диагональной и истинной конъюгаты. Во время родов наблюдается низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Биомеханизм родов при простом плоском тазе состоит из шести моментов:

I момент – разгибание головки. Головка своим стреловидным швом в превалирующем большинстве случаев вставляется в поперечный размер плоскости входа в малый таз и долго здесь стоит, поскольку не может пройти, как она делает, когда вставляется в согнутом виде своим большим поперечным размером (9 см), через уменьшенную истинную конъюгату входа в малый таз. В связи с тем, что головка клинообразно сужается от теменных бугров к лобной части, то для того, чтобы вставиться, она разгибается и проходит своим малым поперечным размером (8 см) через суженный прямой размер плоскости входа. Если истинная конъюгата имеет еще меньший размер, то головка с теменными буграми и малым родничком отодвигаются от центра в прямые размеры боковой части таза матери, а в центре его устанавливается лобная часть черепа с большим родничком. При дальнейшем разгибании головки теменные бугры задерживаются в боковой части таза (поскольку они имеют самый большой размер), а большой родничок опускается все ниже и ниже и становится ведущей точкой. В зависимости от величины сужения таза возникает разгибание головки различной степени: при незначительном уменьшении истинной конъюгаты – I степень разгибания (переднеголовное вставление, которое наблюдается чаще всего), при средней степени сужения – II степень (лобное вставление) и при значительном уменьшении истинной конъюгаты – III степень (лицевое вставление).

II момент – асинклитическое вставление головки. Если головка, разогнувшись, не может пройти через уменьшенный прямой размер плоскости входа в малый таз, то она начинает продвигаться частями. Из рис. 147 видно, что эллипсоидное тело, имеющее диаметр больше, чем просвет трубки, может вставиться и войти в нее лишь тогда, когда оно поделится на две половинки и войдет в трубку косо по частям (по Зельгейму). Из этого рисунка следует, что когда головка должна пройти через уменьшенную прямую конъюгату, она входит в малый таз не синклитически, то есть равномерно и одновременно обеими теменными буграми (рис. 148), а асинклитически – так, что одна теменная косточка будет первой постепенно опускаться вниз, прикрывая вход второй, которая остается над входом в малый таз. Если в плоскость входа в малый таз первой вставляется передняя теменная косточка, то это передний асинклитизм или отклонение Негеле (рис. 149). При вставлении первой задней теменной косточки – это задний асинклитизм или отклонение Литцманна (рис. 150). В зависимости от того, какая теменная косточка вставляется в плоскость входа в малый таз первой, стреловидный шов может проходить возле мыса или симфиза.

Передний асинклитизм.	Задний асинклитизм.

От чего зависит возникновение переднего или заднего асинклитизма? Передний асинклитизм чаще встречается у повторно родящих беременных, с перерастянутыми мышцами передней брюшной стенки, большим углом наклона таза, высоким стоянием и горизонтальным выступанием промонтория в просвет таза, когда задний теменной бугор упирается в него, фиксируется и остается здесь до тех пор, пока в малый таз полностью не опустится передняя теменная косточка. При переднем асинклитизме опустившаяся головка в дальнейшем не ощущает преград в полости малого таза, поскольку она располагается в крестцовой впадине, а переднее плечико упирается в переднюю брюшную стенку и тоже не встречает противодействия. В связи с этим считают, что передний асинклитизм более благоприятен для женщины и рождения живого малотравмированного ребенка.

Задний асинклитизм чаще возникает у первородящих с упругой брюшной стенкой, малым углом наклонения таза, низким стоянием крестцовой кости и пологим выступанием мыса. При этих особенностях таза головка отходит вперед, будто сползает с промонториума, упираясь передней теменной косточкой в симфиз. При наружном акушерском исследовании в связи с тем, что передняя теменная косточка стоит над симфизом, можно установить симптом Вастена «вровень» или «положительный». При влагалищном исследовании можно отметить, что вся крестцовая впадина почти полностью свободна, легко прощупать даже первый крестцовый позвонок, задняя теменная кость располагается низко и закрывает передний отдел таза, сагиттальный шов стоит в поперечном размере плоскости входа в малый таз, но не по центру, а близко к симфизу. При заднетеменном вставлении опускающаяся головка упирается в лобок, который препятствует дальнейшему ее продвижению. Если передний теменной бугор минует лобок, то заднее плечико, опускающееся за головкой, упирается в мыс и прекращает дальнейшее опускание черепа плода в последующие плоскости малого таза. Если задний асинклитизм не исправляется, то роды могут прекратиться самостоятельно, что повлечет разрыв матки, гибель плода и женщины. В некоторых случаях задний теменной бугор, опускаясь в малый таз, обходит промонториум и заполняет крестцовую впадину, тогда в просвет таза начинает опускаться передняя теменная косточка, отклоняя еще больше назад заднюю теменную косточку. По мере опускания передних теменных бугров в полость таза сагиттальный шов начинает отклоняться от симфиза всередину, указывая на благоприятный прогноз родов.

III момент – внутренний поворот головки. При исправлении переднего и заднего асинклитизма головка постепенно опускается в полость таза таким образом, что сагиттальный шов становится посредине между симфизом и мысом как в широкой, так и в узкой части малого таза. Для биомеханизма родов при простом плоском тазе характерно низкое поперечное стояние стреловидного шва, и внутренний поворот головки осуществляется на тазовом дне. Иногда можно наблюдать, что внутренний поворот сагиттального шва происходит в момент врезывания или даже прорезывания головки.

IV момент – сгибание головки и V момент – разгибание головки происходит так, как и при переднеголовном вставлении.

VI момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, происходит так, как и при переднеголовном вставлении головки.
2. Индивидуальные особенности строения
и биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе

Плоскорахитический таз встречается в 7 % случаев всех узких тазов. Женщины с этой патологией таза имеют признаки перенесенного в детстве рахита: «квадратная голова», искривленные и укороченные нижние конечности, зубы с поперечными углублениями, S-образные ключицы, воронкообразное вдавление на груди, четкообразные выпячивания на ребрах, «браслеты» на верхних конечностях и т. д. Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого размера входа в малый таз, увеличением прямых размеров широкой и узкой частей, относительным уменьшением прямого размера выхода из таза за счет того, что верхняя часть крестцовой кости продвигается между двумя подвздошными костями кпереди, тело ее уплощается и отклоняется кзади, а копчик вместе с последним крестцовым позвонком загибаются кпереди в виде крючка и могут быть фиксированными в этом положении. При этой форме сужения таза уменьшается высота верхнего треугольника, укорачивается вертикальный и расширяется горизонтальный размеры крестцового ромба, увеличивается поперечный диаметр входа в малый таз и лобковый угол. При наружном акушерском исследовании обращают на себя внимание очень широкие бедра, большой наклон таза и уменьшенные прямые размеры выхода из малого таза, крылья подвздошных костей развернуты, Д.С. и Д.К. приблизительно равны по размерам, уменьшены наружная и боковая конъюгаты. При влагалищном исследовании достигается промонториум, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда можно определить ложный мыс, копчик может быть соединен с крестцом подвижно или неподвижно, стреловидный шов головки находится в поперечном размере плоскости входа в малый таз, отклонен к мысу или симфизу. Степень отклонения стреловидного шва к мысу (при одинаковых размерах головки) зависит от величины прямого размера плоскости входа в малый таз (рис. 151, 152). Теменные бугры головки и малый родничок отодвинуты к костям таза, большой родничок находится на проводной оси таза, представляющей собой не вогнутую дугу, а ломаную линию.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе состоит из шести моментов.

I момент – разгибание головки и II момент – асинклитическое вставление головки происходит аналогично, как при простом плоском тазе. Для облегчения вставления головки при переднем асинклитизме роженицу следует на 20-30 минут положить в Вальхеровское положение, а при заднем асинклитизме – под поясницу подложить подушку или валик.

. Сагиттальный шов у мыса при значительном уменьшении прямого размера входа в таз.	Сагиттальный шов не дошел до мыса при умеренном уменьшении прямого размера входа в таз.

III момент – внутренний поворот головки чаще всего происходит на тазовом дне. Это связано с увеличением прямых размеров широкой и узкой плоскостей таза за счет отклонения крестца кзади. Головка, простояв в плоскости входа в малый таз и приспособившись к уменьшенным ее прямым размерам, очень быстро проходит широкую и узкую части таза, опускается на тазовое дно, где и происходит ее внутренний поворот затылком к крестцу. Очень редко (у женщин в стоячем положении) небольшая головка, не сделав внутреннего поворота, проваливается на тазовое дно, вызывает не продольный (как обычно), а «центральный» или поперечный разрыв промежности (рис. 153).

IV момент – сгибание головки происходит, как при простом плоском тазе.

V момент – разгибание головки чаще всего происходит так, как при простом плоском тазе, за исключением тех случаев, когда отсутствует подвижность в крестцово-копчиковом сочленении и головка не может разогнуться. Ошибку врачей можно исправить двумя способами: 1) если плод живой – ломается крестцово-копчиковое сочленение; 2) при интранатальной гибели ребенка – делается плодоразрушающая операция (краниотомия).

VI момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходит аналогично как при простом плоском тазе. У новорожденного можно увидеть резкую конфигурацию головки: смещение теменных косточек одна на другую, на одной теменной косточке определяется большая родовая опухоль, а на другой – углубление (различной формы) от длительного прижатия черепа к мысу или симфизу (рис. 154, 155).

Родовая опухоль на левой теменной кости.	Родовая опухоль на правой теменной кости.

3. Индивидуальные особенности строения
и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца до исчезновения крестцового углубления, увеличением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости таза, отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части. Различают две степени сужения: I степень – прямой размер колеблется от 12,5 до 11,5 см, II степень – менее чем 11,5 см. Информативным признаком этого вида патологии является уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины внешней поверхности симфиза до места сочленения II и II крестцовых позвонков). В норме этот размер равняется 21,8 см, при незначительном сужении широкой части полости таза он уменьшается до 20,5 см, а при резком сужении таза равняется 19,3 см.

Биомеханизм родов при уменьшении прямого размера широкой части полости малого таза происходит аналогично тому, как при простом плоском тазе.
4. Индивидуальные особенности строения
и биомеханизма родов
при общеравномерносуженном тазе

Общеравномерносуженный таз встречается в 8 % случаев всех узких тазов. Этот вид патологии наблюдается у женщин невысокого роста (150 см и ниже), правильного телосложения, с тонкими костями, недостаточно развитыми наружными и внутренними половыми органами, большими молочными железами, скудной волосистостью на лобке. Для этого таза характерно равномерное уменьшение всех размеров и узкая лобковая дуга с острым лонным углом. При наружном акушерском исследовании можно установить, что все размеры таза и крестцового ромба равномерно уменьшены.

При влагалищном исследовании в начале родов головка стоит высоко, отсутствует деление вод на передние и задние, не образуется гидродинамическая полость (рис. 156), сагиттальный шов в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз, малый родничок в центре таза.

Узкий таз: головка стоит высоко, не разделяет воды на передние и задние, не образует функциональную гидродинамическую полость.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном (инфантильном, карликовом) тазе состоит из 4 моментов:

I момент – вставление и максимальное сгибание головки (рис. 157). Головка своим стреловидным швом иногда вставляется в поперечный, а в большинстве случаев в косой размер плоскости входа в малый таз. В связи с равномерным уменьшением всех размеров таза в плоскости входа в малый таз происходит максимальное сгибание головки до малого косого размера, малый родничок опускается книзу первым, занимает центральное положение (асинклитизм Редерера) или даже на проводной оси таза (рис. 158), чем меньше размеры таза и дольше длится вставление головки в плоскость входа в малый таз, тем более выражено изменение формы головки. В некоторых случаях родовая опухоль головки опускается на тазовое дно, а череп еще находится в плоскости входа в малый таз.

Рис. 157. Вставление головки в общеравномерносуженный таз у повторнородящих.	Рис. 158. Вставление головки в общеравномерносуженный таз у первородящих женщин.

II момент – внутренний поворот головки происходит таким образом, как при нормальных размерах таза (рис. 159).

Обращает на себя внимание долихоцефалическая форма головки, которая иногда занимает все влагалище, опускаясь своей верхушкой на тазовое дно, и вызывает ложные потуги (рис. 160, 161).

III момент – разгибание головки происходит не так, как при нормальных размерах таза. При физиологических родах, когда лонный угол прямой, образуется точка фиксации между подзатылочной ямкой и нижним краем симфиза (рис. 162). При общеравномерносуженном тазе лонный угол острый и возникает две точки фиксации, вокруг которых и происходит разгибание головки, что отодвигает ее кзади и повышает давление на промежность (рис. 163). Слишком согнутая головка, врезываясь и прорезываясь, разгибается дольше, чем это бывает при нормальных размерах таза, когда она согнута незначительно. Несмотря на то, что головка рождается в состоянии максимального сгибания и конфигурации, травматизм родовых путей большой, поэтому лучше сделать центрально-латеральную правостороннюю эпизиотомию.

Рис. 160. Конфигурация головки при нормальном тазе.	Рис. 161. Конфигурация головки при общеравномерносуженном тазе.
Рис. 162. Разгибание головки при нормальном тазе.	Рис. 163. Разгибание головки при общеравномерносуженном тазе.

IV момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходит, как при нормальных размерах таза.
5. Акушерская помощь при узких тазах

Прогноз родов при узком тазе зависит от таких факторов: 1) размеров таза; 2) характера вставления и скорости продвижения головки; 3) размеров и консистенции головки; 4) конфигурации и времени стояния головки в одной плоскости таза; 5) раскрытия шейки матки; 6) характера родовой деятельности; 7) соотношения между размерами головки и размерами таза; 8) общего состояния роженицы; 9) данных анамнеза (перинатальная смертность).

При I степени сужения таза и массы доношенного плода до 3600 г, полном раскрытии шейки матки и активной родовой деятельности роды через естественные родовые пути могут состояться, если акушер-гинеколог осуществляет периодический контроль за продвижением головки плода. При II степени сужения таза, массе доношенного (весом до 3000 г) и недоношенного плода, быстром раскрытии маточного зева и активной родовой деятельности роды через половые пути возможны при непрерывном контроле опытного акушера. При III степени сужения таза родоразрешение возможно только после плодоразрушающей операции или планового кесаревого сечения. При IV степени сужения таза роды через естественные родовые пути невозможны даже после эмбриотомии. Поэтому при III и IV степенях сужения таза необходимо провести кесарево сечение в плановом порядке.

У беременных с I и II степенями сужения таза, если роды ведут через естественные родовые пути, необходимы мониторное наблюдение за характером сократительной деятельности матки и состоянием внутриутробного плода, регистрация партограммы, проведение профилактики гипоксии внутриутробного плода, слабости родовой деятельности, несвоевременного отхождения вод и прочих осложнений.

Роды при узком тазе длятся дольше, чем при нормальном. Это обусловлено тем, что первый период задерживается, поскольку плодовый пузырь рвется раньше и его вспомагательная роль в открытии шейки матки отсутствует. На второй период родов также приходится больше времени, чем в норме, поскольку после полного открытия шейки матки не может сразу начаться период изгнания плода из-за того, что головка не успела приспособиться к уменьшенным размерам таза.

Вопрос о наличии клинически узкого таза решается только во время родов на основе таких признаков: 1) раскрытие зева матки идет очень медленно, шейку матки нельзя заправить за головку плода, начался отек шейки матки и наружных половых органов; 2) симптомы Вастена и Цангемейстера «вровень» или «положительные»; 3) головка плода продвигается очень медленно, длительное время стоит в одной и той же плоскости малого таза; 4) неправильные вставления головки (разгибательные, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитическое, низкое поперечное стояние сагиттального шва); 5) родовая деятельность бурная, схватки идут одна за другой без перерывов, потуги болезненные, матка между ними не расслабляется, что не дает возможности провести наружное акушерское обследование, контракционное кольцо стоит высоко, косо к симфизу. Сердцебиение не прослушивается. Началась неэффективная потужная деятельность при высоко стоящей головке, при неполном или почти полном открытии маточного зева родовая деятельность постепенно или внезапно останавливается; 6) возникла задержка мочеиспускания или в моче появились примеси крови; 7) повысилась температура тела женщины, частота пульса не соотвествует температуре, пульс частый, слабого наполнения и напряжения; 8) кости черепа плотные, возникла тенденция к захождению одной теменной кости под другую, на головке сплошная родовая опухоль, которая спустилась на тазовое дно и не дает возможности определить положение сагиттального шва и родничков, родовая опухоль охватила одну теменную кость и все время увеличивается в размере. Для того, чтобы поставить диагноз функционально узкого таза, не обязательно должны быть все вышеперечисленные признаки. Иногда достаточно двух или трех признаков, чтобы изменить план ведения родов и своевременно поставить вопрос о проведении кесаревого сечения или плодоразрушающей операции.

Осложнения родов при узких тазах

1) несвоевременное (преждевременное или раннее) отхождение околоплодных вод; 2) выпадение петель пуповины или мелких частей плода; 3) неправильное вставление головки плода (асинклитизмы Редерера, Негеле, Литцманна); 4) аномалии родовой деятельности (бурная, первичная или вторичная, слабость родовой деятельности и прочее); 5) травмы родовых путей / ущемление передней губы шейки матки, разрыв шейки и тела матки, расхождение или разрыв лонного сочленения, образование свищей или гематом; 6) септические заболевания во время родов или в послеродовом периоде (эндометрит, бактериальный шок, тромбофлебит и прочие); 7) травматизм плода (гипоксия плода, асфиксия новорожденного, кефалогематома, перелом костей черепа, кровоизлияние в мозг, надрыв или обрыв мозжечкового намета и прочие).

следующая страница>