Рекомендации 2-й школы по детской урологии-андрологии «Мегауретер у детей».
24-25.10.2007г. в рамках Конгресса «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» ведущими специалистами детскими урологами-андрологами была проведена 2-я школа по проблемам диагностики и лечения мегауретера у детей. Ведущими специалистами Российских клиник детской урологии было сделано 19 лекционных выступлений и клинических представлений больных с обсуждением объема диагностики и тактики их лечения.

В настоящее время обсуждаемая проблема мегауретера представляется крайне актуальной, т.к. количество больных с данной патологией увеличивается, при этом в стационар поступает дети с пренатально выявленной патологией, тактика ведения которых еще окончательно не сформулирована.

Для достижении консенсуса по данной проблеме участники школы, докладчики и ведущие специалисты считают обязательным придерживаться следующей классификации мегауретера:

1. 
   Нерефлюксирующий:
   

А). Функциональная обструкция (пузырно-зависимая, мочеточниковая или сочетанная).

Б). Органическая обструкция УВС

2. Рефлюксирующий:

А). Изолированное поражение УВС

Б). Дисфункции мочевого пузыря (гиперактивность, гипорефлексия)

В). Инфравезикальная обструкция (органическая или функциональная детрузорно-сфинктерная диссинергия).

Подобная классификация позволит стандартизировать диагностические подходы и принятие тактики ведения больного.

По разделу пренатальной диагностики предлагается расширение ее возможностей за пределы анатомического диагноза и разрабатывать методы оценки уродинамики мочевых путей и гемодинамики почек плода.

При выявлении мегауретера в пренатальном периоде «пациент-плод» должен быть консультирован детским урологом с определением сроков полного урологического обследования после рождения.

По вопросам диагностики мегауретера у детей участники школы пришли к заключению о необходимости выделения обязательных и рекомендуемых методов диагностики. Основной задачей врача уролога при диагностики мегауретера является определение:

1. 
   уровня обструкции (мочеточник, уретеровезикальное соустье, мочевой пузырь)
   
2. 
   функциональное состояние почки
   
3. 
   характер и тяжесть нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей
   
4. 
   наличие воспалительных осложнений
   

К обязательным методам при диагностике мегауретера относятся

1. УЗИ почек и мочевого пузыря с допплерографией сосудов почек

2. УЗИ с диуретической нагрузкой

3. Экскреторная урография с отсроченными урограммами на фоне декомпрессии мочевого пузыря (катетеризация, либо самостоятельное мочеиспускание)

4. Микционная цистография на среднем эффективном объеме мочевого пузыря.

5. Определение функции нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий с определением остаточной мочи, урофлоуметрия, цистометрия).

Рекомендуемые методы обследования, необходимые для уточнения степени сохранности функции почек и определения характера обструкции (функциональная или органическая) на уровне УВС:

1. 
   Определение фактора некроза опухоли TGF-b в крови и/или моче.
   
2. 
   Динамическая и статическая нефросцинтиграфия
   
3. 
   Цистоуретроскопия с профилометрией уретеровезикального соустья (тест катетеризации мочеточника)
   
4. 
   Допплерографическая оценка мочеточниковых выбросов
   

Предлагаемый объем обязательных и рекомендуемых методов позволяет с высокой эффективностью проводить дифференциальную диагностику различных форм мегауретера у детей. Преподаватели школы считают, что избежать ошибок и необоснованных операций возможно при проведении полного объема перечисленных методов исследования при мегауретере у ребенка.

2-й день школы был посвящен лечению мегауретера. Участники констатировали, что за последние десятилетия в связи с расширением диагностических возможностей принципиально изменились подходы к выбору метода лечения синдрома широкого мочеточника у детей. Обсуждались следующие лечебные технологии: методы отведения мочи, консервативные методы ведения детей, роль малоинвазивных технологий в восстановлении уродинамики мочеточника и функции УВС, хирургические методы лечения и принципы динамического наблюдения.

При рассмотрении эффективности современных методов отведения мочи при мегауретере отмечено, что внутреннее дренирование (катетеризация, стентирование мочеточника) является достойной альтернативой наружному отведению мочи, показание к которой целесообразно сокращать. А наличие широкого мочеточника при рефлюксирующем мегауретере является абсолютным противопоказанием для наложения уретерокутанеостомы, т.к. отмечена неэффективность этих методов в защите почечной ткани от гидродинамического воздействия рефлюкса.

При использовании любых методов надпузырного отведения мочи необходим контроль за функциональным состоянием нижних мочевых путей, с сохранением накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря.

При выборе метода лечения мегауретера учитывать его форму (рефлюксирующий, нерефлюксирующий) и характер обструкции уретеровезикального сегмента по классификации.

При нерефлюксирующем мегауретере с органической обструкцией УВС рекомендуемыми методами восстановления его проходимости являются малоинвазивные эндоскопические технологии – бужирование, дилатация или рассечение УВС со стентированием мочеточника.

В качестве реконструктивно-пластических операций рекомендуются методики Коэна, Политано, создания экстравезикального анастомоза. При формировании антирефлюксной защиты длина подслизистого тоннеля должна соотноситься с шириной внутрипузырного отдела мочеточника как 1:4-5см. Моделирование мочеточника по ширине проводится в исключительных случаях, когда отсутствует возможность соблюдения указанных пропорций. При нерефлюксирующих формах мегауретера с функциональной обструкцией УВС целесообразно придерживаться консервативной тактики ведения детей, в том числе с декомпрессией мочевых путей путем установки низкого универсального стента сроком до 1 мес.

При рефлюксирующем мегауретере с сочетанным поражением УВС и нижних мочевых путей рекомендована терапия, направленная в первую очередь на восстановление функции нижних мочевых путей. Пластика УВС возможна как эндоскопическими методами, так и с помощью реконструктивно-пластических операций.

Эффективность лечения мегауретера у детей должна оцениваться поэтапно. В первую очередь учитывается положительная динамика функционального состояния почек, а оценка уродинамики мочеточника возможна не ранее, чем через 2-3 года.

Двустороннее поражение при мегауретере, равно как мегауретер единственной почки должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию декомпенсированной и терминальной стадии почечной недостаточности.

Главный научный сотрудник

ФГУ «Московский НИИ педиатрии

и детской хирургии Росмедтехнологии»,

проф., Казанская И.В.