Руководство по лечению нервно-психи

СОДЕРЖАНИЕ

Старшенбаум Г. В.

Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. - М.: Изд-во Высшей школы

психологии, 2003. - 367 с.

Перед вами - самое современное практическое руководство по лечению нервно-психи-

ческих расстройств. Оно предназначено для психотерапевтов, клинических психологов, пси-
хиатров и сексопатологов. Автор руководства - практикующий и обучающий психотерапевт
психодинамической ориентации, кандидат медицинских наук, разработавший эффективную
программу кризисной психотерапии.

Руководство составлено в соответствии с МКБ-10, а также с учетом В5М-1У - 4-го изда-

ния Справочника по диагностике и статистике психических расстройств Американской психи-
атрической ассоциации.

Каждая тема завершается клинической иллюстрацией и тестами. Подробно описаны со-

временные методы психотерапии, объясняются механизмы их воздействия, приводятся пока-
зания к дифференциальному клиническому применению.

Руководство снабжено словарем основных терминов, приводится библиография по ука-

занным разделам на русском языке за последние 20 лет.

15ВМ-5-94405-007-1

Предисловие 9

Глава 1. ВВЕДЕНИЕ 10

Уровни психических расстройств 10

Классификация психических расстройств 11

. Диагностика 12

Организация помощи 13

Принципы лечения 15

Общие вопросы психотерапии 16

Групповая психотерапия 19

Семейная терапия 22

Рекомендуемая литература 24

Глава 2. СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 28

Связанные со стрессом расстройства 29

Острая реакция на стресс 29

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 29

Диссоциативные расстройства 30

Диссоциативная амнезия, фуга и ступор 31

Синдром Ганзера, транс и одержимость 31

Расстройство множественной личности (РМЛ) 31

Синдром деперсонализации-дереализации (отчуждения) 32

Диссоциативные расстройства движений и ощущений 32

Психотерапия 33

Гипнотерапия 33

Нейролингвистическое программирование (НЛП) 38

Клинические иллюстрации 39

Тесты 40

Рекомендуемая литература 43

Глава 3. РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ 45

Реакции дезадаптации 45

Психотерапия , 46

Проблемно-ориентированная терапия 46

Группы тренинга умений 47

Суицидоопасные реакции дезадаптации 49

Реакция острого горя 51

Конфликт зависимых отношений 55

Психодинамика суицида 56

Кризисная терапия : ' 58

61
64

123
124
125
125
125
. 126
Семейная кризисная терапия

Групповая кризисная терапия ^

Клиническая иллюстрация 72

Тесты 76

Рекомендуемая литература 78

Глава 4. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 81

Тревожно-фобические расстройства 81

Паническое расстройство 81

Генерализованное тревожное расстройство 82

Агорафобия 82

Социальные и специфические фобии 82

Обсессивно-компульсивное расстройство 83

Неврастения 85

Психотерапия 86

Психодинамическая терапия 86

Индивидуальная психология Адлера
Характерологический анализ Корни .

Групповой психоанализ 92

Психодрама Морено '. 94

Трансактный анализ Берна 96

Клиент-центрированная терапия Роджерса 99

Логотерапия Франкла 100

Поведенческая терапия 102

Когнитивная терапия

105

Супружеская и семейная терапия ил,

Клиническая иллюстрация 106

Тесты 110

Рекомендуемая литература 115

, 103

119
120
120

Глава 5. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Соматизированное расстройство (синдром Брике)

Ипохондрическое расстройство

121
121
121
122

Соматоформная вегетативная дисфункция 121

Хроническое соматоформное болевое расстройство

Психосоматические болезни

Коронарная болезнь ч.-.

Г- А Г\Г)

1ЛЗ

Гипертоническая болезнь и мигрень

Бронхиальная астма

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Неспецифический язвенный колит

Диффузный токсический зоб, гипертиреоз

Ревматоидный артрит

Нейродермит

Крапивница, ангионевротический отек

Этиология и патогенез 126

Психодинамика 129

Психотерапия 130

Рациональная психотерапия 130

Суггестивная терапия 131

Аутогенная тренировка 133

Символдрама 134

Гештальттерапия Перлза 135

Биоэнергетический анализ 138

Психодинамическая терапия психосоматических больных 139

Позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану 140

Семейная терапия 141

Клиническая иллюстрация 141

Тесты 147

Рекомендуемая литература 151

Глава 6. РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И СНА 153

Нервная анорексия 153

Нервная булимия 154

Диссомния 155

Бессонница неорганической природы 156

Гиперсомния неорганической природы (нарколепсия) 158

Расстройство режима сна-бодрствования 159

Снохождение (сомнамбулизм) 159

Ночные ужасы (Рауог посШгпиз) 160

Клиническая иллюстрация 160

Тесты 162

Рекомендуемая литература 164

Глава 7. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 166

Развитие сексуальности 166

Психосексуальные типы 167

Фазы сексуальной реакции 170

Сексуальные дисфункции у женщин 171

Сексуальные дисфункции у мужчин 174

Происхождение сексуальных дисфункций 176

Обследование 180

Лечение 181

Рациональная психотерапия 181

Суггестивная терапия 184

Поведенческая терапия 185

Сексотерапия 186

Психодинамическая, групповая и биологическая терапия 188

Клиническая иллюстрация 190

Тесты 192

Рекомендуемая литература , 195

Глава 8. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ 197

Общие положения 197

Параноидальное расстройство личности 1 201

Шизоидное и шизотипическое расстройство личности /. 202

Антисоциальное и пограничное расстройство личности 203

Истерическое и нарциссическое расстройство личности 205

Обсессивно-компульсивное расстройство личности 206

Тревожное и депрессивное расстройство личности 207

Зависимое расстройство личности 208

Пассивно-агрессивное расстройство личности '208

Совместимость характеров и межличностные конфликты 209

Лечение 213

Когнитивная терапия 213

Психодинамическая терапия 215

Аналитическая психология Юнга 216

Голотропная терапия Грофа 217

Арттералия 218

Семейная терапия 219

Клиническая иллюстрация 220

Тесты 223

Рекомендуемая литература 228

Глава 9. РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ 232

Патологические влечения 232

Гэмблинг 232

Пиромания и клептомания 233

Перемежающееся эксплозивное расстройство 234

Трихотилломания и онихофагия 234

Синдром Жиля де ля Туретта 235

Сверхценные увлечения 235

Гиперфагия 235

Адцикция к деньгам 236

Аддикция к власти и фанатизм 237

Трудоголизм 237

Синдром сгорания профессионала 239

Любовная аддикция 239

Происхождение аддикций 241

Клинические иллюстрации 242

Тесты 244

Рекомендуемая литература 248

Глава 10. ЛИЧНОСТНЫЕ ПОЛОВЫЕ РАССТРОЙСТВА 250

Транссексуализм и парафилии 250

Сексуальная аддикция 251

Инцест 252

Психодинамика 255

Психотерапия 256

Клинические иллюстрации 257

Тесты 260

Рекомендуемая литература 264

Глава 11. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 266

Депрессивные синдромы 266

Маниакальные синдромы и МДП 269

Происхождение 271

Терапия 274

Клиническая иллюстрация : 277

Тесты 286

Рекомендуемая литература 286

Глава 12. БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА И ШИЗОФРЕНИЯ 288

Бредовые расстройства 289

Паранойяльные синдромы 289

Параноидные синдромы 291

Парафренный синдром 291

Кататонические синдромы 292

Шизофрения 292

Течение 294

Шизоаффективное и шизотипическое расстройство 295

Происхождение и психодинамика 296

Лечение 299

Клинические иллюстрации 308

Тесты 311

Рекомендуемая литература 315

Глава 13. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ ПАВ 317

Наркологические симптомы 317

Наркологические синдромы 318

Алкоголизм 320

Клинические формы и течение 320

Происхождение 322

Лечение 323

Наркотическая зависимость 326

Происхождение и течение 327

Лечение наркомании 328

Медикаментозная зависимость, никотинизм, кофеинизм 329

Клинические иллюстрации ; 332

Тесты 334

Рекомендуемая литература 339

Глава 14. ОРГАНИЧЕСКИ И СОМАТИЧЕСКИ

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА 342

Синдромы нарушенного сознания 342

Онейроид 342

Делирий 343

Аменция 343

Парамнестические синдромы 343

Судорожный и психоорганический синдром 344

Эпилепсия 345

Психические нарушения при поражениях ц. н. с 346

Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 347

Соматогенные психические расстройства 348

Психические расстройства позднего возраста 349

Негативные психопатологические расстройства 350

Олигофрения 352

Приобретенные психопатологические дефекты 352

Клиническая иллюстрация 353

Тесты 354

Рекомендуемая литература 359

Словарь терминов ... 361

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данное руководство предназначено для нескольких категорий читателей. Учащимся оно

поможет усвоить материал и сдать экзамены по психиатрии. Профессионал найдет в нем
самые современные данные о психических расстройствах и методах дифференцированной
клинической психотерапии. Человек, интересующийся проблемами душевной жизни, получит
возможность заглянуть в свои самые таинственные уголки и тем самым лучше понять себя и
других людей. Впрочем, без такого подхода нельзя стать и профессионалом. Теоретической
основой руководства является психоанализ, однако ключевые работы З.Фрейда лишь упоми-
наются в расчете на знакомство читателя с ними.

Структура книги подчинена единому принципу: каждая тема начинается с определения

понятий, затем излагается клинический материал, даются диагностические критерии, приво-
дится психодинамическая трактовка расстройств, описываются современные методы их пси-
хотерапии, анализируются клинические случаи. В заключение предоставляется возможность
проверить и закрепить свои знания с помощью тестов, соответствующих по степени трудно-
сти второй ступени Медицинского лицензионного экзамена США (Ш. Вудс, 1998). Каждая
глава завершается списком доступной литературы, а книга - словарем терминов с указателем
глав, в которых читатель найдет более подробную информацию.

Хочу поблагодарить тех, кто дал мне импульс для этой работы: моих клиентов, учеников

и коллег - в первую очередь инициатора и издателя этого руководства директора Высшей
школы психологии И. Л. Базенкова.

Глава 1
ВВЕДЕНИЕ

Определение психического расстройства. В соответствии с международ-
ной классификацией болезней психическое расстройство - это клинически оп-
ределенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в боль-
шинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функциони-
рованию.

Выраженность психического расстройства определяется степенью отклонения от взятого

за основу понятия психического здоровья, критериями которого являются:

осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и
психического Я;
чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее
результатам;
соответствие (адекватность) психических реакций силе и частоте средовых воздействий,
социальным обстоятельствам и ситуациям;
способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, пра-
вилами и законами;
способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать планы;
способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и
обстоятельств.

Начинающие профессионалы могут проявлять нозоцентризм (позоз - болезнь, греч.),
расценивая любое отклонение от ожидаемой нормы как патологию. Подобный подход чреват
гипердиагностикой психических болезней. Другой крайностью является нормоцентризм -
попытки объяснять психопатологию в рамках психической нормы (подобный подход лежит в
основе антипсихиатрии).

Уровни психических расстройств

Психические расстройства по уровню нарушений подразделяют на ситуационные и адапта-
ционные реакции, невротические, личностные, психотические и органические психические рас-
стройства. В отечественной психиатрии личностные расстройства называются психопатиями; их
традиционно объединяют с расстройствами предыдущих уровней в пограничные нервно-психи-
ческие расстройства, имея в виду границу между психическим здоровьем и болезнью. От этого
понятия необходимо отличать пограничное расстройство личности (Вогйепте в терминологии
англоязычных авторов). Пограничные нервно-психические расстройства входят в компетенцию
так называемой малой психиатрии - основной сферы деятельности психотерапевта.

формализованное описание психических расстройств осуществляется с помощью систе-

мы симптомов (зутртота - совпадение, греч.). Позитивные симптомы обозначают признаки
психопатологической продукции: тоска, бред, галлюцинации и т. д. Негативные симптомы
включают признаки выпадения, недостаточности какой-либо психической функции: апатия,
амнезия, ступор и т. д.

Ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов образуют синдром (зупототе -

стечение, греч.). Психопатологические синдромы образуют следующие основные группы:
невротические, аффективные, кататонические, галлюцинаторно-бредовые, нарушенного со-
знания, органического поражения головного мозга.

Следующим уровнем обобщения является нозологический (нозология - учение о болез-

нях). По этиологической принадлежности выделяют психогенные, эндогенные (маниакально-
депрессивный психоз и шизофрения), экзогенно-органические и соматогенные психические
болезни. Однако установить причину болезни в психиатрии труднее, чем в соматологии. Боль-
шее значение приобретает тип течения, характерный для определенной болезни: волнооб-
разный при неврозах, приступообразный при аффективных психозах, прогредиентный при
шизофрении, пароксизмальный при эпилепсии.

Психопатологические синдромы по тяжести соотносятся (условно) с психическими

болезнями следующим образом:

Классификация психических расстройств

В России и немецкоязычных странах распространено нозологическое направление
Э. Крепелина. Во Франции сохраняется синдромологический подход, который в настоящее
время входит составной частью в эклектическое направление, принятое в англоязычных стра-
нах и отраженное в международной класссификации болезней МКБ-10,1994 (10-й пересмотр,
рубрика Р). Если причина психического расстройства, в общем, известна (алкоголизм, стар-
ческая деменция), то оно выделяется по нозологическому принципу. В остальных случаях
используется синдромологический подход (выделяются аффективные, бредовые расстрой-
ства и т. п.) или психоаналитическая систематика.

10

В рубрику психических расстройств включены кластеры:

РО. Органические психические расстройства

Р1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

РЗ. Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства

Р4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Р5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими

факторами

Р6. Расстройства личности и поведения у взрослых

Р7. Умственная отсталость (олигофрения)

Р8. Нарушения психологического развития

Р9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростко-
вом возрасте.
В данном руководстве в связи с его психотерапевтической направленностью психические

расстройства классифицированы по принципу: от психогенных воздействий к органическим.

Диагностика

В клинической практике для постановки диагноза следует использовать следующие три

основных аспекта: учет факторов наследственности и конституции; органических проявлений
прямых или непрямых мозговых повреждений; влияние особенностей психического развития
и жизненных ситуаций.

После того, как предварительный клинический диагноз поставлен, необходимо отразить

следующие аспекты:

психодинамическая формулировка (определить защитные механизмы, которые исполь-
зуются для контроля за тревогой, и суммировать психологические факторы, которые от-
ветственны за болезнь);
дифференциальный диагноз (перечислить другие психические и соматические заболе-
вания, которые следует исключить);
прогноз (описать течение болезни и ее предполагаемый исход);
план лечения (описать способ лечения, обосновать его выбор, оценить желание пациен-
та сотрудничать, его ответственность, рассудительность, интуицию, интеллект и их вли-
яние на лечение).

Например: алкогольная зависимость у эмоционально неустойчивой личности, цирроз
печени, разведен, без работы, бывший актер.

Для многоосевой оценки расстройства используют следующие оценки:

Для психотерапевтических целей можно рекомендовать схему диагностического интер-
вью приведенную Н. Мак-Вильяме, 1998.

- данные: Имя, возраст, пол, национальность, религиозная принадлеж-

ность состояние отношений со значимыми другими, родители, уровень образования, работа,

предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию ъ этот раз, другие (кроме
клиента) источники информации.

I и их состояние: Главные трудности и понимание пациентом их при-

чин история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на

терапию.

^ичная_истор_ия: Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди

них главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, при-
чины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные
(личность, характер отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагности-
рованная психопатология, алкоголизм и т. п.).

Мпяленчество и детство: Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в

семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние
проблемы (еда, туалет, двигательная активность, речь, обгрызание ногтей, засыпание, эну-
рез, ночные страхи), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

' Латентный период: Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в

поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в этот период,
сексуальный или физический абьюз (насилие со стороны близких).

Пубертат: Физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сек-
суальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успевае-
мость и социализация, саморазрушительные проявления (нарушения питания, использова-
ние лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы,
антисоциальные паттерны); болезни, утраты, переезды или семейные стрессы в этот период.

Взрослая жизнь: История работы, отношений, адекватность текущих интимных связей,
отношение к детям, хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

Психическое состояние: общая картина, состояние аффективной сферы, особенности
речи, тестирование реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежнос-
ти информации.

Сон: что мешает засыпать, характер сновидений (тревожные, повторяющиеся, отражаю-
щие травмирующую ситуацию, запоминающиеся, пророческие). Используемые лекарствен-
ные и психоактивные вещества, включая алкоголь, кофе, никотин. Исследование возможности
обострения состояния - например, оценка суицидального риска при депрессии.

Завершение беседы: какая важная информация осталась невысказанной, было ли клиен-
ту удобно, не хочет ли он чего-либо сказать.

Заключение: актуальные темы, области фиксаций и конфликтов, основные психологи-
ческие защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации и
контридентификации; неоплаканные утраты; связанность собственного Я и самооценка.

Организация помощи

В соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гаран-
тиях прав гражданам при ее оказании» от 02. 07.1992 г. психиатрическая помощь включает в

12

себя обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств, лечение,
уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется в районных психоневрологичес-

ких диспансерах (ПНД) по месту жительства. При желании можно анонимно обращаться на
консультацию в любые центры психического здоровья. Врачи-психотерапевты принимают и в
районных поликлиниках.

Стационарное обследование и лечение проводятся в специализированных психиат-

рических больницах или стационарных отделениях ПНД. Психически больные с тяжелыми
соматическими расстройствами лечатся в специализированных психосоматических отде-
лениях (ПСО), базирующихся в многопрофильных клинических больницах. Больные с ин-
фекционными психозами помещаются в изолированную палату с отдельным санузлом
(бокс), их лечащим врачом остается инфекционист, а психиатр привлекается в качестве
консультанта. Для пограничных больных и находящихся в лекарственной ремиссии ду-
шевно больных имеются отделения открытых дверей и полустационары (с дневным или
ночным пребыванием).

Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его со-

гласия, за исключением случаев, предусмотренных Законом. В плановом порядке госпитали-
зируются больные с непсихотическими формами психических расстройств, последствиями
травм и нейроинфекций, не представляющие опасности для себя и окружающих. Основанием
для плановой госпитализации в психиатрический стационар являются: наличие у лица психи-
ческого расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в
стационарных условиях; постановление судьи на основании заключения эксперта-психиатра;
необходимость проведения стационарной психиатрической экспертизы. Судебно-психиатри-
ческая экспертиза устанавливает вменяемость, военная - пригодность к военной службе, вра-
чебно-трудовая экспертиза (ВТЭК) - трудоспособность и показания для направления в психи-
атрический интернат. Психиатрическая экспертиза проводится также для оформления в спец-
школу детей с отставанием в умственном развитии и получения медицинского заключения о
необходимости смены пола.

Ст. 29 Закона устанавливает основания для госпитализации в недобровольном порядке:

«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиат-
рический стационар без его согласия до постановления судьи, если его обследование или
лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является
тяжелым и обуславливает: его непосредственную опасность для себя или окружающих; его
беспомощность (то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные
потребности); существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состоя-
ния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

Подзаконные акты Минздрава регламентируют показания для неотложной госпитализа-

ции больных с психозами, выраженными аффективными расстройствами, синдромом нару-
шенного сознания, суицидальными и импульсивными поступками, представляющих непос-
редственную опасность для себя и окружающих.

Непосредственная опасность больного для себя и окружающих может быть обусловлена

следующими состояниями:

• неправильным поведением вследствие острого психотического состояния (психомотор-

ное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, галлюцинации, бред, синд-
ром психического автоматизма, синдром нарушенного сознания, патологическая импуль-
сивность, тяжелые дисфории);

систематизированными бредовыми состояниями, если они определяют общественную

опасность поведения больного;

ипохондрическими бредовыми состояниями, обусловливающими неправильное поведе-

ние, агрессивное отношение больного к отдельным лицам, организациям, учреждениям;
депрессивными состояниями, если они сопровождаются суицидальными тенденциями;
маниакальными и гипоманиакальными состояниями, обусловливающими нарушение об-
щественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих;
острыми психотическими состояниями у психопатических личностей, олигофренов и т. п.,
сопровождающимися возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для себя
и окружающих.

следующая страница>