ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет

имени М. К. Аммосова»

Медицинский институт

Памяти учителя, профессора

Ары Андреевны Безродных посвящается.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

ПО ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Часть I

(II издание, дополненное и переработанное)

Учебное пособие

Я

кутск 2011

Рекомендовано ДВ РУМЦ в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов региона

Составители:

Л.Г. Чибыева, д.м.н., профессор МИ СВФУ,

Л.В. Дайбанырова, к.м.н., доцент МИ СВФУ,

А.П. Карелин, к.м.н., доцент МИ СВФУ,

С.С. Сосина, к.м.н., доцент МИ СВФУ,


Учебное пособие состоит из 2-х частей. В 1-й части рассмотрены общие правила обследования больного и бронхо-легочная система. Во 2-й части рассматриваются сердечно-сосудистая система, патология желудочно-кишечного тракта и др.

В пособии включены ситуационные задачи, позволяющие осуществить контроль за усвоением знаний и практических навыков.

Предназначено для студентов II–III курсов лечебного, педиатрического факультетов и стоматологического отделения медицинского института по пропедевтической терапии.

© Северо-Восточный федеральный университет, 2011

ВВЕДЕНИЕ
Пропедевтика внутренних болезней составляет основу клинической медицины.

Методы обследования больного, предусмотренные курсом пропедевтической терапии, используются не только в клинике внутренних болезней, но и в хирургической, акушерско-гинекологической, инфекционной и других клиниках.

Пропедевтическая терапия (или введение в клинику внутренних болезней) является необходимым базисом общеврачебного образования.

Настоящее учебное пособие составлено с учетом перестройки учебного процесса, предусматривающей увеличение количества учебных часов, рассчитанных на самостоятельную работу студентов у постели больных и с литературой.

При составлении руководства учтены ставшие достоянием клиники (доступные для трактовки студентами III курса) методы диагностики, такие как исследование функции внешнего дыхания с включением тестов, отражающих соотношения дыхательных объемов, вентиляцию и газообмен, диффузию кислорода через альвеолярную мембрану; электрокардиография и фонокардиография; эхокардиография; эндоскопические методы; функционально-нагрузочные пробы. Наряду с этим, большое внимание уделено работе студентов непосредственно у постели больных.

Следует отметить, что несмотря на широкое использование в клинической практике последних лет информативных лабораторных, функционально-диагностических и инструментальных методов исследования непосредственное обследование больного – расспрос, данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации – продолжает занимать ведущее место в вопросах диагностики заболеваний.

Пропедевтическая терапия включает в себя 2 основных раздела:

1) Изучение методов обследования больного в клинике внутренних болезней.

2) Усвоение начальных элементов клинического мышления – в виде анализа симптомов, их совокупности как признака той или иной патологии.

Каждый из разделов пропедевтической терапии (пульмонология, кардиология, гастроэнтерология и т.д.) завершается рекомендациями по проведению самоконтроля приобретенных знаний. Проверка знаний предусматривает краткий письменный ответ или решение программированной задачи с последующим выполнением зачетного практического задания по этой же теме в виде клинического обследования больного. При этом ряд контрольных вопросов, тестов проверки практических навыков и ситуационные задачи предлагаются студентам для предварительной самопроверки. Выполнение контрольного задания непосредственно у постели больного предусматривает распознавание конкретных симптомов или синдромов с последующим построением каждым студентом отдельно (по индивидуально прокурированному им больному) логически обоснованной концепции о возможной патологии (например, о наличии экссудативного плеврита или транссудата в плевральной полости, о наличии порока сердца с распознаванием конкретного порока и т.д.).

Серьезное внимание в учебном пособии уделяется разделу усвоения студентами необходимых клинических терминов, латинских наименований, составляющих обязательный минимум для будущего врача лечебного профиля.

Методические разработки должны помочь студентам и преподавателю наиболее рационально использовать учебные часы по темам, предусмотренным программой.

Цель пособия состоит в оказании помощи студентам по наиболее трудному, в значительной степени определяющему дальнейшее формирование будущего клинициста разделу внутренней медицины – пропедевтической терапии.

Предлагаемое учебное пособие для студентов дополняет учебник по пропедевтической терапии рядом конкретных описаний методов обследования больного, содержит контрольные вопросы и задания, в процессе подготовки к которым предполагается активная работа с учебником, лекционным материалом непосредственно у постели больного. Знакомство студентов с настоящими методическими разработками при подготовке к практическим занятиям, параллельно с изучением соответствующих разделов учебника, поможет более глубокому усвоению материала и наиболее эффективному использованию учебного времени, отведенного на практические занятия.

РАЗДЕЛ I

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Тема 1. Вводное занятие. Знакомство с клиникой пропедевтической терапии

В тематику занятия входят следующие вопросы:

– Понятие о пропедевтической терапии как клинической дисциплине.

– Знакомство с основами врачебной этики.

– Расспрос больного (значение расспроса в постановке диагноза).

Методика расспроса.

– Общие представления об истории болезни как о врачебном документе.

Дополнительное задание для самостоятельной работы – знакомство с деятельностью ведущих клиницистов отечественной терапевтической школы (по литературным источникам, имеющимся в студенческой библиотеке).

База проведения занятия:

– Учебная комната (вводная часть – знакомство с основами врачебной этики).

– Терапевтическое отделение стационара (знакомство с отделением и его режимом, историей болезни).

– Поликлиническое отделение больницы (знакомство с принципами расспроса больных на примере клинического больного).

Минимум латинской терминологии (латино-греческих слов, лежащих в основе медицинской терминологии) по теме занятия № 1.

1. Propedeo (греч.)	– предварять
Пропедевтика	– введение в науку
Пропедевтический	– подготовительный предварительный
2. Cline (греч.)	– ложе, постель
Клиника	– лечебное учреждение для лежачих больных
3. Hospes	– гость
Hospitalis	– гостеприимный
Hospitium	– больница, приют для больных
Госпитализировать	– помещать в больницу
4. Status	– состояние
5. Medico	– лечу
6. Jatros	– врач
Иатрогенное заболевание	– заболевание, вызванное врачом
7. Pathos (греч.)	– болезнь, страдание
8. Prognosis	– предсказание, знание наперед
9. Curo	– заботиться, ухаживать, опекать
Куратор	– человек, опекающий кого-либо (в том числе больного)
10. Anamnesis	– воспоминания (история)
11. Terminus	– граница, предел
Терминальное состояние	– предсмертное состояние
12. Status praesens	– настоящее состояние

I. ТЕРАПИЯ (внутренние болезни) является клинической дисциплиной, посвященной учению о болезнях с преимущественным поражением внутренних органов.

При этом терапевтическая клиника характеризуется использованием для лечения больных не радикальных, хирургических методов вмешательства, а применением терапии как "консервативного" метода лечения, рассчитанного на восстановление или частичную коррекцию нарушенных функций организма.

Для будущего врача любой специальности очень важно овладеть навыками методически грамотного обследования пациента, научиться обобщать получаемые при обследовании результаты, оценивать выявленные симптомы как проявление той или иной формы патологии.

Известно, что "хороший диагност – это и хороший врач", "Qui bene diagnoscit – bene curat". Действительно, хорошо поставленный диагноз определяет правильное, а следовательно, и эффективное лечение.

Нельзя не отметить, что пропедевтическая терапия занимает особое место не только в клинике внутренних болезней, но и среди всех клинических дисциплин.
Клинические методы обследования больного человека, разработанные в клинике внутренних болезней как исторически первой сложившейся клинической дисциплины (давшей начало другим разделам медицины, таким, как хирургия, инфекционные, эндокринные болезни, учение о болезнях уха, горла и носа и другим), перенесены в своей основе, фактически без изменений, и в современную хирургическую клинику: в акушерство, в клинику гинекологических болезней, в клинику эндокринных заболеваний и нарушений обмена. При работе в любой из клиник современной медицины невозможно обойтись без тщательного обследования больного. При этом внутренние болезни, клинические методы обследования больного, составляющие основу этой дисциплины, занимают центральное место в теоретической и практической медицине. Именно в период прохождения пропедевтической терапии будущие врачи овладевают методами обследования больных вообще, основами клинического мышления.

Многие крупнейшие деятели медицины прошлого (Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, М.П. Кончаловский, А.Л. Мясников, В.X. Василенко и др.) справедливо отмечают, что формирование врача осуществляется, главным образом, при изучении им клиники внутренних болезней.

формы патологии, входящие в дисциплину «внутренняя медицина», характеризуются широким распространением и большим разнообразием нозологических единиц. Заболевания, включенные в перечень внутренних болезней, нередко имеют тяжелое течение и серьезный прогноз.

Врач-терапевт должен быть хорошо знаком и с основами смежных клинических дисциплин. В ряде случаев обследование и лечение терапевтических больных может быть сопряжено с необходимостью вмешательства специалистов других областей медицины. Так, например, необходимость в оперативном вмешательстве может возникнуть при некоторых пороках сердца, осложняющих ревматизм; при хронической ишемической болезни сердца (в случаях профилактической, предупреждающей развитие инфаркта пластике – замене участков коронарных сосудов, измененных атеросклерозом). В серьезной помощи окулиста (врача по глазным болезням) нуждается больной сахарным диабетом при развитии у него обусловленного основной болезнью помутнения хрусталика (катаракты). Большая группа терапевтических больных не может обойтись без проведения диагностической или лечебной бронхоскопии, диагностической биопсии внутренних органов (печени, почек, легких).

Все более серьезное место занимает в современной терапии относительно новый ее раздел – пересадка внутренних органов (почек, сердца) при тяжелых формах их недостаточности; пересадка костного мозга – при лучевых поражениях, некоторых формах малокровия, и связанная с этим разделом проблема совместимости тканей.

Приведенные примеры свидетельствуют об исключительно высоких требованиях к уровню подготовки современного врача терапевтического профиля. С другой стороны, очевидна необходимость в серьезной подготовке (с большим объемом теоретических и практических знаний) по разделу внутренней медицины врача любой специальности.

Внутренние болезни (или терапия) как клиническая дисциплина преподаются в медицинском вузе на протяжении 4-х лет (со III по VI курсы) общеврачебного образования. Преподавание терапии осуществляется в виде поэтапного обучения в последовательно сменяющих друг друга клиниках.

1) Пропедевтическая терапия или введение в клинику внутренних болезней. Дисциплина предусматривает овладение основными методами обследования больного на примере важнейших нозологических форм патологии, знакомство с принципами оценки симптомов при построении обоснованного клинического диагноза.

Преподавание пропедевтической терапии проводится на III курсе.

Само слово "пропедевтика" означает введение в науку (предварительное обучение).

Propaideo (греческий) – обучать предварительно.

В программу курса пропедевтики входят методика обследования больного и семиотика (трактовка получаемых симптомов), а также краткое знакомство с основными формами частной патологии.

При прохождении курса пропедевтической терапии студенты должны:

– освоить физические методы обследования больного человека;

– прочно закрепить полученные навыки на практических занятиях;

– научиться правильной трактовке получаемых при обследовании симптомов с умением объяснять причину и патогенез этих симптомов или синдромов (т.е. закономерного сочетания нескольких симптомов);

– овладеть основами построения простейших (предположительных) диагнозов непосредственно у постели больного;

– иметь представление об основных нозологических формах патоло­гии, входящих в программу пропедевтической терапии;

– изучить основные (предусмотренные программой) лабораторные и специальные функционально-диагностические методы обследования больного с умением правильной трактовки получаемых результатов.

2) Факультетская терапия или факультативное плановое, последовательное знакомство с основными нозологическими формами патологии в клинике внутренних болезней.

Преподавание факультетской терапии проводится в VII и VIII семестрах IV курса.

При прохождении факультетской терапии студенты подробно знакомятся с этиологией (причинами), патогенезом (механизмом развития) и клиническими проявлениями основных заболеваний внутренних органов. В курс факультетской терапии входят также вопросы лечения и профилактики терапевтических заболеваний, основы физиотерапии.

3) Госпитальная терапия посвящена формированию клинического мышления.

Лежащее в основе наименования клиники слово "госпиталь" как бы подчеркивает не преднамеренный (не плановый) подбор больных.

В период IХ, Х, ХI, ХII семестров на V и VI курсах студенты, знакомясь с больными, учатся ставить обоснованные, нередко клинически сложные, диагнозы, назначать рациональную терапию.

В курс госпитальной терапии входит углубленное изучение заболеваний в узко специализированных терапевтических отделениях – кардиологическом, гастроэнтерологическом, нефрологическом, эндокринологическом, а также знакомство с относительно редкими формами патологии, с основами профессиональных заболеваний, с военно-полевой терапией.

Изучение внутренних болезней на старших курсах прочно базируется на знаниях, полученных студентами при прохождении пропедевтической терапии.
II. ОСНОВЫ ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ. Обязательным условием успешного прохождения курса пропедевтической терапии является умение вступать в контакт с больными (т.е. овладение основами врачебной этики и деонтологии).

Практические занятия с обследованием больных студентами не должны проводиться с нанесением ущерба состоянию больных. Нельзя допускать, чтобы у больного создавалось впечатление, что он находится в клинике исключительно для "научных" или учебных целей. Больного необходимо убедить, что более тщательное обследование в присутствии студентов (или самими студентами) не приносит ущерба, а, напротив, позволяет полнее оценить его здоровье.

При обследовании больных студентами необходимо помнить о благоприятном влиянии на больного сочувствия к его страданиям (сопереживание). Недопустимо обсуждение у постели больного его тяжелого (тем более, безнадежного) состояния. Неизгладимый вред может нанести больному неосторожно сказанная фраза, определив развитие иатрогенного или обусловленного лечением заболевания (слово «jatros» означает врач). На занятиях студенты должны соблюдать осторожность в словесных выражениях, следить за выражением своего лица, интонацией голоса (избегать излишней озабоченности или обидного для больного безразличия). Нельзя не привести известного в медицине выражения М.Я. Мудрова о том, что "не только врач наблюдает за больным, но и больной наблюдает за врачом". Недопустимо разговаривать на повышенных тонах или спорить с больными, повышать голос, даже в случаях неуравновешенного настроения больного или неадекватного его отношения к врачу (к студенту). Следует попытаться успокоить больного, обращаясь с ним ровно и спокойно, но в то же время, при наличии необходимости, твердо и настойчиво добиться выполнения необходимых назначений. Если больной находится в подавленном настроении в связи с тяжестью своего состояния, необходимо попытаться внушить ему веру в выздоровление.

Будущий врач должен упорно развивать в себе наблюдательность – умение улавливать симптомы болезни, признаки изменения в течении заболевания.

Нельзя не отметить, что умение устанавливать контакт с больными, добиваться их доверия, тактичность и сдержанность (качества, необходимые врачу) вырабатываются с годами.
На этих разделах формирования будущих врачей, в том числе на вопросах этики, студенты должны фиксировать свое внимание не только при прохождении курса пропедевтической терапии, но и при обучении на последующих курсах внутренних болезней, при изучении других клинических дисциплин, уделяя этим вопросам серьезное внимание на всех практических занятиях, во время клинических разборов и обходов больных.
III. РАССПРОС БОЛЬНОГО является одним из ведущих методов клинического обследования.

Путем расспроса врач знакомится с жалобами больного, узнает последовательность развития симптомов заболевания, выявляет обстоятельства, обусловившие начало заболевания или ухудшение его течения.

Существенное значение имеют знакомство с историей жизни больного, условиями его развития в детстве, юности, сведения о характере трудовой деятельности, перенесенных в прошлом заболеваниях, здоровье ближайших родственников и предков (вопросы наследственности).

Многие заболевания диагностируются, главным образом, на основании данных тщательно проведенного расспроса. Данные расспроса нередко позволяют врачу сделать вполне определенные диагностические предположения и наметить конкретный план дальнейших обследований для уточнения наличия предполагаемого заболевания. Расспрос больных основан на их воспоминаниях о течении болезни, об особенностях жизни в целом, начиная с детского возраста. Отсюда и наименование данных расспроса – anamnesis (воспоминание или история).

Anamnesis morbi – история и воспоминание о болезни.

Anamnesis vitae – воспоминание о жизни.

В целом расспрос больного состоит из следующих основных разделов:

1. Жалобы на момент обследования.

2. Анамнез данного заболевания.

3. Анамнез жизни больного.

4. Перечень перенесенных в прошлом заболеваний (помимо основного на момент обследования болезни). При этом необходимо указать, в каком возрасте перенес больной то или иное заболевание.

5. Семейный анамнез или наследственность.

Содержанием первого занятия является чрезвычайно важный раздел истории болезни – расспрос больного. Уже на первых занятиях курса пропедевтической терапии расспросу больного необходимо уделять серьезное внимание.
IV. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ является важнейшим документом, в котором отражаются основные этапы развития заболевания, результаты клинического осмотра, данные дополнительных и специальных инструментально-диагностических методов обследования больного.

История болезни должна содержать диагноз, данные о течении заболевания, сведения о результатах дополнительных исследований, а также документально зарегистрированное лечение.

В случае выписки из стационара история болезни завершается выписным эпикризом, который содержит окончательный диагноз, отражает динамику состояния больного за период пребывания под наблюдением и предусматривает врачебные рекомендации на будущее конкретно для данного больного.

В случае смерти история болезни завершается заключением патологоанатома о непосредственной причине смерти, о наличии других изменений, отмеченных со стороны внутренних органов при вскрытии.

История болезни должна быть строго достоверной. Заполнение ее должно осуществляться в день осмотра, лучше непосредственно у постели больного.

Подробные записи историй болезни были введены в России в начале XIX века М.Я. Мудровым, который считал, что "история болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся". "В ней явления подлежит описывать только те, кои в известное время были. О небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для утверждения какого-нибудь умозрения".

История болезни, помогая врачу в ведении больного, в научно-клиническом осмысливании диагноза, целесообразности назначаемого лечения, является одновременно и чисто юридическим документом.

Ведение ее на каждого больного строго обязательно.

Основные разделы истории болезни сводятся к следующему:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного на момент обследования.

3. История настоящего заболевания.

4. Заболевания, перенесенные в прошлом.

5. Наследственность.

6. История жизни.

7. Данные объективного обследования.

8. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

9. Диагноз.

10. Дневник течения заболевания за период наблюдения.

11. Эпикриз (при выписке, переводе в другую больницу, а также в случае летального исхода).

Первый час практического занятия
В начале занятия студенты знакомятся с предметом пропедевтической терапии как клинической дисциплиной.

Особое внимание следует уделить взаимоотношениям врача и больного, правилам поведения в палатах, у постели больного. Следует помнить, что заходить в палаты нужно тихо, прекратив разговоры, задавать вопросы и отвечать во время занятия необходимо только тихим голосом.

Студенты должны быть знакомы со структурой больницы, на базе которой будут проходить занятия, с организацией работы терапевтического отделения, принципами ухода за больными, обязанностями дежурного врача и медицинской сестры, документацией отделения (журналы дежурного врача, тетрадью тяжелых больных). Необходимо ознакомиться также с работой сестринского поста, с правилами ведения тетради (листа) назначений врача, составлением рецептурных назначений, с правилами хранения лекарств и медицинского инструментария.
Второй час практического занятия
Второй час отводится на знакомство с историей болезни, ее значением и методом составления.

Студенты должны иметь представление о существенном значении истории болезни как основной формы учета течения заболевания и результатов лечения, а также как о врачебно-юридическом документе. Необходимо быть хорошо знакомым с основными разделами истории болезни.

На примере одной из наиболее ярких историй болезни следует закрепить свои знания о правилах ведения этого документа.

Студент должен усвоить принципы графического изображения анамнеза, динамического наблюдения за течением заболевания.

Уже на первом практическом занятии (так же, как и на протяжении всего курса обучения терапии) студенты должны придерживаться строгой последовательности в собирании анамнеза болезни. (План обследования больного изложен в общепринятой, прилагаемой к настоящим разработкам схеме истории болезни).

Более детально с правилами заполнения истории болезни студенты знакомятся несколько позднее – после прохождения основных разделов курса пропедевтики. Однако уже и при предварительном знакомстве с этим документом в курсе пропедевтики предусматривается обязательное знание основ составления историй болезни, принципов графического ее изображения.

В дальнейшем уделяют внимание основной теме: расспросу больно­го, выяснению путем опроса истории настоящего заболевания, истории жизни больного, семейного анамнеза и наследственности, сведений об условиях жизни в настоящее время.

Следует разобрать, в какой последовательности удобнее вести расспрос. Расспрос начинается, как обычно, с вопроса: "На что жалуетесь?", "Что болит?", "Что беспокоит?"

Необходимо обратить серьезное внимание на то обстоятельство, что больной может уклоняться от прямой темы, говорить о предметах, не имеющих отношения к его заболеванию, упустить какие-либо важные детали проявления своей болезни. Поэтому, выслушав жалобы больного, врач должен (если это необходимо) взять инициативу в свои руки и в деликатной форме перейти к дальнейшему опросу по определенному плану, намеченному в схеме истории болезни.

Расспрос следует проводить с учетом интеллектуального и культурного уровня больного, задаваемые вопросы должны быть понятны ему. Разговаривать с больным следует в доступной ему форме, просто и ясно, без проявления наслоений упрощенности, слащавости или, напротив, заносчивости, чрезмерной официальности и сухого формализма. Расспрашивая больного, следует искренне (по-деловому) проявлять интерес к течению заболевания с тем, чтобы хорошо сориентироваться в данном конкретном случае и поставить правильный диагноз. Всякие "наносные" неискренние настроения (чувство превосходства над больным, обидная снисходительность, неуместная грубость и т.п.) чутко улавливаются больным человеком и затрудняют общение с ним, а, следовательно, и четкую правильную диагностику.

Выслушивать ответы больного нужно внимательно, не проявляя нетерпения, если больной отвечает "бестолково", не по-существу. Иногда следует повторить один и тот же вопрос дважды, либо сформулировать его иначе.
Третий час практического занятия
Преподаватель непосредственно сам, либо с помощью одного из студентов должен заранее подготовить больного (подойти к нему до занятий и предупредить о беседе при студенческой группе будущих врачей). Желательно выбрать больного с "богатым" анамнезом. Расспрос первого в жизни студентов больного проводит сам преподаватель с тем, чтобы студенты видели, как нужно пользоваться этим методом. Необходимо также помнить то обстоятельство, что при опросе больного усаживать его нужно так, чтобы свет падал на больного, а врач сидел спиной к свету. Студенты знакомятся с тем, как нужно разговаривать с больным, как расположить больного к себе, внушить ему доверие. Уже на первом занятии студенты должны убедиться в том, что метод расспроса не так прост и много дает для точного диагноза, что расспрос больного не исчерпывается односложными ответами на вопросы по определенной схеме, а составляет целый раздел сложного процесса клинической диагностики.

Нужно упорно овладевать методом опроса – научиться сравнительно быстро, обстоятельно, детально, ничего не упуская и в то же время не задавая ненужных вопросов, опросить больного.

Есть вопросы, задавая которые следует продумывать форму вопроса, чтобы он не был задан в травмирующем психику варианте (о бывшем в прошлом периоде пребывания в психиатрическом лечебном учреждении, о периоде климактерических перестроек в организме, о злоупотреблении алкоголем и т.д.). В некоторых случаях вопросы следует задавать особенно тихо (в доверительной форме) так, чтобы на их содержании не фиксировать внимания других больных палаты.

При расспросе больного необходимо следить и за тем, как он реагирует на задаваемые ему вопросы, исходя из оценки его общего состояния. Если вопросы утомляют больного, их следует прекратить, дать возможность больному отдохнуть.

Выслушивать больного следует внимательно, проявляя к нему участие даже в том случае, если он отвечает неохотно или бывает раздражен. При контакте с больными нужно особенно тщательно следить за собой, не проявляя пренебрежения к ответам и ни в коем случае не позволяя себе смеяться, если больной дает наивные или нелепые, с точки зрения врача, ответы. Насмешка может обидеть больного, он станет отвечать небрежно, неохотно или вообще откажется беседовать со студентами.

В заключение занятия один из студентов проводит уже самостоятельно краткий опрос больного (обязательно в присутствии преподавателя и всей группы) с последующим анализом (уже в учебной комнате) проведенного расспроса.

следующая страница>