Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

«_____»___________ 20 г.

Занятие № 12

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

по учебной дисциплине «Педиатрия»

со студентами 4 курса специальности «Стоматология».
Раздел «Детские болезни».

Тема №12. «Анатомические и функциональные особенности органов дыхания у детей. Сегментарное строение легких. Методика исследования и семиотика поражения органов дыхания у детей. Частота дыхательных движений в зависимости от возраста. Типы дыхания. Синдром дыхательной недостаточности. Кашель у детей».

Обсуждена на заседании кафедры

«______»_______________20 г.

протокол №

Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к.м.н. Воронкиной Е.Н.

«______»_______________ 20 г.

Ставрополь, 20 г.

1. Раздел «Детские болезни».

Тема №12. «Анатомические и функциональные особенности органов дыхания у детей. Сегментарное строение легких. Методика исследования и семиотика поражения органов дыхания у детей. Частота дыхательных движений в зависимости от возраста. Типы дыхания. Синдром дыхательной недостаточности. Кашель у детей».

2. Актуальность темы (мотивация): на каждом возрастном этапе жизни ребенку свойственны особые морфологические, физиологические и психологические качества. Поэтому знание клинической анатомии и физиологии детей различного возраста является основой понимания своеобразия методов исследования и оценки получаемых результатов.

Болезни органов дыхания у детей всегда находятся в центре внимания педиатров, прежде всего из-за высокой заболеваемости. Не будет преувеличением сказать, что из каждых трех детей, обращающихся к врачу, двое предъявляют те или иные респираторные жалобы.

3. Учебные и воспитательные цели:

3.1 Общая цель – изучить анатомо-физиологические и функциональные особенности органов дыхания у детей в онтогенезе. Научиться практическому применению знаний о семиотике поражения дыхательной системы, современных методов инструментального и клинического обследования для диагностики различных патологических состояний.

3.2 Частные цели (задачи).

Студент должен знать:

• 
  АФО органов дыхания у детей;
  
• 
  сегментарное строение легких;
  
• 
  патологические типы дыхания;
  
• 
  современные методы инструментального исследования органов дыхания и их клиническое значение;
  
• 
  методику клинического обследования детей с заболеваниями органов дыхания;
  
• 
  основные синдромы при заболеваниях органов дыхания;
  
• 
  возрастные показатели частоты дыхания, границы легких, физикальные данные у детей с заболеваниями органов дыхания;
  

Студент должен уметь:

• 
  провести осмотр ребенка с заболеваниями органов дыхания;
  
• 
  определить границы легких;
  
• 
  правильно оценить физиальные данные;
  
• 
  сделать заключение об основных синдромах поражения органов дыхания, оценить тяжесть состояния;
  
• 
  оценить рентгенограмму;
  
• 
  провести спирографию и оценить данные спирограммы;
  
• 
  назначить рациональную терапию;
  

4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной и патологической физиологии, нормальной и патологической анатомии, пропедевтики детских болезней, детских болезней, детской оториноларингологии, клинической фармакологии.
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во вне учебное время:

5.1 Формулировка вопроса:

1. 
   АФО носа и носоглоточного пространства. Функциональные и анатомические особенности придаточных пазух носа. Глоточное лимфоидное кольцо. Особенности гортани у детей раннего возраста. Врожденный стридор. Тимомегалия.
   
2. 
   Особенности строения бронхов у детей раннего возраста. Механизм бронхиальной обструкции в возрастном аспекте.
   
3. 
   Долевое и сегментарное строение легких. Клиническое значений. Причины возникновения ателектазов, синдрома дыхательных расстройств у новорожденных, а также возникновение бронхообструктивного синдрома у детей первых 2-хлет жизни.
   
4. 
   Функциональные особенности дыхания в периоде новорожденности. Возрастные особенности ритма, типа и частоты дыхания. Понятие о пуэрильном дыхании. Типы одышки. Дыхательная недостаточность у детей.
   
5. 
   Методика клинического обследования детей с заболеваниями органов дыхания;
   
6. 
   Основные синдромы поражения органов дыхания у детей;
   
7. 
   Современные методы инструментального исследования органов дыхания у детей и их клиническое значение:
   

• 
  рентгенография легких, придаточных пазух носа, томография, брохография, легочная артерио- и аортография, радиологическое сканирование;
  
• 
  эндоскопические методы исследования (ларинго- и бронхоскопия);
  
• 
  микробиологические методы исследования (мазки из носа и зева, бронхиального секрета, плевральная жидкость);
  
• 
  специфическое аллергологическое обследование;
  
• 
  исследование функции внешнего дыхания (спирография, понятие о пикфлуометрии);
  

6. Рекомендуемая студенту литература:

Обязательная:

1. 
   «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352 с.
   
2. 
   «Пропедевтика детских болезней» А.В.Мазурин, И.М. Воронцов, М.,1999 г.
   
3. 
   «Детские болезни» под ред. Н.П.Шабалова, М., 2000 г.
   
4. 
   «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006.
   
5. 
   Лекционный материал.
   

Дополнительная:

1. 
   «Пропедевтика детских болезней» под редакцией А.А. Баранова, М., 1998 г.
   
2. 
   « Болезни детей раннего возраста». Руководство для врачей. – М.: Медпресс-информ под ред. Р.Р. Шиляева, 2002 г.
   

7.Аннотация по теме занятия.

Анатомо-физиологические особенности респираторного тракта

Респираторный тракт представляет собой целый комплекс структур, одними из важнейших функций которых являются распределение воздуха для обмена газов, доставка кислорода и выведение углекислого газа. К моменту рождения система органов дыхания еще недостаточно сформирована, ее развитие и дифференцировка продолжаются вплоть до юношеского возраста.

У детей раннего возраста носовые ходы узкие, нижний носовой ход формируется к 4 годам, раковины толстые. Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризирована, поэтому даже небольшой отек при развитии ринита затрудняет дыхание через нос и сосание материнской груди. Кавернозная (пещеристая) ткань в подслизистой оболочке развита недостаточно, что объясняет редкость носовых кровотечений у детей.

Придаточные пазухи носа к рождению недостаточно развиты; частично сформированы гайморовы, этмоидальная (решетчатая) и сфеноидальная пазухи, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Эти особенности определяют редкость синуситов у детей раннего возраста. Полностью все пазухи развиваются к 15 годам.

Глотка у новорожденного сравнительно узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После года небные миндалины выходят за пределы дужек, однако крипты в них развиты слабо, в связи с чем ангины у детей раннего возраста наблюдаются редко.

Гортань у детей имеет воронкообразную форму, относительно узкая, ее хрящи нежны и податливы. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет высокий тембр детского голоса. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. После 3 лет у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, чем у девочек; к 10 –12 годам голосовые связки значительно удлиняются и голос у них становится ниже. Слизистая оболочка богато васкуляризирована, что определяет склонность к отеку; в связи с этим у детей первых трех лет жизни часто возникает стеноз гортани (стенозирующий ларингит, круп), сопровождающийся осиплостью голоса или афонией.

Грудная клетка новорожденного выпукла, саггитальный размер почти равен поперечному. Общая форма грудной клетки новорожденного бочкообразна или цилиндрическая. Постепенно передне-задний размер ее уменьшается. Внутренняя поверхность грудной клетки покрыта париетальной плеврой, которая плотно примыкает к ребрам и передней поверхности диафрагмы, а затем переходит на средостение. В норме париетальная и висцеральная плевры разделены лишь небольшим количеством жидкости, достаточным для безболезненных скользящих движений во время увеличения и спадения легких. При патологических состояниях эта полость может содержать газ ( пневмоторакс) или жидкость ( плевральный выпот ), кровь ( гемоторакс ) или гной ( пиоторакс, эмпиема). Воспаление плевры вызывает болезненные движения во время дыхания.

У детей по сравнению со взрослыми ребра соединены с позвоночником в более горизонтальном положении – почти под прямым углом. Эпигастральный угол тупой. Грудная клетка новорожденного постоянно находится как бы в состоянии вдоха, что в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры объясняет малые экскурсии грудной клетки и поверхностный характер дыхания. Тип дыхания у детей раннего возраста в основном диафрагмально-абдоминальный.

Диафрагма у новорожденных не может сокращаться так же быстро и мощно, как у более старших детей, и обладает меньшими возможностями для восстановления при утомлении.

Растяжимость легочной ткани уменьшается с возрастом в связи с развитием эластических структур, поэтому вентиляция становится более эффективной. Растяжимость определяют два главных фактора: альвеолярное поверхностное натяжение, которое определяется количеством и качеством сурфактанта, и эластичность (способность легких вернуться к первоначальному состоянию после вдоха ).

Трахея состоит из 14 –20 хрящевых полуколец, соединенных сзади у детей фиброзной перепонкой вместо эластической замыкающей пластины у взрослых. Мягкость хрящей трахеи, слабое развитие эластической ткани и ее большая подвижность могут приводить к ее щелевидному спадению и возникновению шумного храпящего дыхания – стридору.

Бронхиальное дерево к рождению уже сформировано. Основу бронхов также составляют хрящевые полукольца, соединенные фиброзной перепонкой. Трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Правый бронх является продолжением трахеи, поэтому инородные тела при аспирации чаще попадают именно в правый бронх.

Слизистая оболочка малых бронхов и бронхиол нежная, богата кровеносными сосудами, покрыта тонким слоем слизи, выстлана цилиндрическим многорядным эпителием. Слизистая оболочка крупных бронхов выстлана реснитчатым эпителием, обеспечивающих эвакуацию слизи, частичек пыли и бактерий, попавших в легкие с воздухом.

У новорожденных дыхательные пути содержат очень мало гладкой мускулатуры, но у детей 4 – 5 месяцев мышечная ткань уже достаточно развита. Из-за недоразвитости мышечной и эластической тканей у детей раннего возраста явления спазма бронхов менее выражены, а бронхиальная обструкция связана с отеком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета.

Легкие у детей, как и у взрослых имеют сегментарное строение. Через многочисленные альвеолярные структуры происходит обмен газов между вдыхаемым воздухом и кровотоком. Число альвеол быстро увеличивается с возрастом за счет их формирования из саккулюсов (мешочков); к 12 годам их приблизительно в 9 раз больше, чем у новорожденных, что значительно расширяет дыхательную поверхность. Кроме того, развиваются коллатеральные пути вентиляции, включая поры между альвеолами и бронхиолами.

Легкие у детей первых 2 лет жизни богаты соединительной тканью, обильно кровоснабжаются, эластическая ткань развита слабо, вследствие чего они менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослых. Эти факторы предрасполагают к обструкции и развитию ателектазов. Легкость развития ателектазов обусловлена также недостаточным количеством сурфактанта, что может быть одной из причин нерасправления легких у недоношенных детей.

Правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое – две –верхнюю и нижнюю. Средней доле правого легкого соответствует язычковая доля в левом легком. Спереди слева расположена верхняя доля, справа – верхняя и средняя ( граница между ними проходит по 4 ребру). Сбоку справа определяются все 3 доли, слева – 2 доли. Сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии пересечения, начинающейся от 3 грудного позвонка до задней подмышечной линии и 4 ребром. В правом легком различают 10 сегментов, в левом – 9 сегментов. Сегментарное строение легких нередко обусловливает особенности локализации легочных поражений и учитывается при оперативных вмешательствах на легких. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и отграничен от других сегментов перегородками из эластической соединительной ткани.

Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых. В верхней своей части оно заключает трахею, крупные бронхи, артерии, вены, нервы ( блуждающий нерв – вагус, симпатический, возвратные нервы и др.), вилочковую железу ( тимус ) и лимфатические узлы. В нижней его части находятся сердце, сосуды и нервы.

Под внешним дыханием подразумевают обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. В настоящее время оценка функции внешнего дыхания проводится по следующим группам показателей:

1. 
   Легочная вентиляция;
   
2. 
   Легочные объемы;
   
3. 
   Механика дыхания;
   
4. 
   Легочной газообмен;
   
5. 
   Газовый состав артериальной крови.
   

Методика исследования органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Основные синдромы поражения дыхательной системы:

1. 
   Синдром дыхательной недостаточности;
   
2. 
   Нарушение функции дыхания- послеродовая асфиксия, респираторный дистресс-синдром новорожденных, нарушение ритма дыхания у детей первого года жизни ( апноэ);
   
3. 
   Очевидное жизнеугрожающее событие или состояние;
   
4. 
   Нерегулярность ночного дыхания у детей старше года;
   
5. 
   Стридор;
   
6. 
   Обструкция дыхательных путей выше магистральных бронхов – истинный и ложный круп, отек Квинке, инородное тело на уровне гортани;
   
7. 
   Эпиглоттид;
   
8. 
   Фарингит, ангина;
   
9. 
   Трахеит, бронхит;
   
10. 
    Синдром бронхиальной обструкции – как проявление бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, аспирации инородного тела.
    

8.Контроль результатов усвоения темы:

• 
  тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;
  
• 
  ситуационные задачи;
  

9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:

9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;

9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;

9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.

10.Методическое обеспечение: таблицы, схемы, тесты, ситуационные задачи, выписки из историй болезни, анализы крови, спирограммы, иммунограммы, рентгенограммы, кривые пикфлуометрии, бронхограммы.