Способ формирования опорно-двигательной культи офтальмологическим композиционным имплантатом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УТВЕРЖДАЮ:

Первый заместитель министра

______________В.В. Колбанов

«___» ________________2006 г.

Регистрационный № __________

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИМ КОМПОЗИЦИОННЫМ ИМПЛАНТАТОМ

ПРИ АНОФТАЛЬМЕ

инструкция по применению

Яхницкая Л.К. - заведующая кафедрой офтальмологии БЕЛМАПО, доцент, к.м.н. Красильникова В.Л. - доцент кафедры офтальмологии БЕЛМАПО, к.м.н. Коваленко Ю.Д. - ведущий научный сотрудник ЦНИЛ БЕЛМАПО, к.м.н.

Показания к применению:

формирование опорно-двигательной культи после удаления глазного яблока;
вторичное формирование опорно-двигательной культи при анофтальмическом
синдроме.

Перечень необходимого оборудования, реактивов, лекарственных средств, медицинских иммунобиологических препаратов, изделий медицинского назначения, инструментария.

Набор инструментов для операций по поводу косоглазия и удаления
глазного яблока (23 наименования).
Набор инструментов для пластической офтальмохирургии (36
наименований).
Материал шовный полигликолид крученый (условный номер 5-0).
Нити хирургические капроновые крученые (условный номер 3-0, 4-0, 5-0).
Гентамицин сульфат (Gentamycini sulfas), капли глазные 0,3 %.
Солкосерил (Solcoseryl), глазной гель 20%.
Бриллиантовый зеленый спиртовой раствор (Sol. Viridis nitentis spirtuosae),
раствор спиртовой наружный 1 %.
Имплантат офтальмологический композиционный сферической формы из
пенокерамики с нанесенным на поверхность перемычек ультратонким (2-4
мкм) слоем нанокристаллического гидроксиапатита. Исходный материал:
пенокерамика системы Al₂O₃-ZrO₂ и нанокристаллический гидроксиапатит
Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂. Для практического применения изготавливаются три
основных типоразмера изделия диаметром 16,18,20 мм. Масса имплантата
(в зависимости от типоразмера) - 1,8-2,2 г. Пористость пенокерамики - 90%.
Размер пор пенокерамики — 200-300 мкм. Содержание нанокристал
лического гидроксиапатита — 10 % массы имплантата. Офтальмо
логический имплантат изготовлен согласно ТУ РБ

Технология использования способа с указанием этапов.
Способ 1. Первичная пластика ОДК при энуклеации.

Показания к операции. Энуклеации подлежит слепой глаз с эндофтальмитом, внутриглазной опухолью, симпатической офтальмией, субатрофией глазного яблока и окружающих его тканей глазницы, глаз после тяжелой травмы, когда невозможно сохранить склеру.

Противопоказанием к энуклеации служит тяжелая соматическая патология пациента.

Техника операции:

- обезболивание – общая анестезия;

- местное обезболивание 2% раствором новокаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина;

- обработка операционного поля – по общепринятой методике;

- разрез конъюнктивы по лимбу на 360°;

- отделение глазного яблока от теноновой капсулы;

- выделение экстраокулярных мышц до мест их прободения тенововой капсулы;

- прошивание экстраокулярных мышц в области сухожилей викрилом 5/0;

- отсечение экстраокулярных мышц от склеры;

- наложение зажима на сосудисто-нервный пучок и его пересечение энуклеационными ножницами;

- гемостаз гемостатической губкой;

- разведение краев теноновой капсулы векоподъемниками;

- размещение офтальмологического композиционного имплантата в центре образованной полости;

- фиксация экстраокулярных мышц на уровне прободения ими теноновой капсулы к имплантату нитями, проведенными через систему нитепроводящих каналов имплантата;

- сшивание попарно свободных концов экстраокулярных мышц над имплантатом;

- сшивание теноновой капсулы над имплантатом кисетным швом;

- сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом;

- сшивание век П-образными швами;

- послеоперационная обработка операционной раны – внесение порошка антибиотика широкого спектра действия в конъюнктивальную полость;

- давящая повязка.
Основные этапы операции представлены на рисунке 1-8.

Рис.1. Отсепаровка конъюнктивы на 360°.

Рис.2. Выделение прямых экстраокулярных мышц.

Рис.3. Гемостаз. Подготовка полости теноновой капсулы к имплантации.

Рис.4. размещение имплантата в центре теноновой капсулы.

Рис.5. Фиксация экстраокулярных мышц к имплантату в зоне нитепроводящих каналов.

Рис 6. Попарное сшивание мышц над имплантатом. Формирование первого покровного слоя – мышечного.

Рис.7. Формирование второго покровного слоя над имплантатом теноновой капсулой.

Рис.8. Формирование третьего покровного слоя. Адаптация краев раны конъюнктивы.

Способ 2. первичная пластика опорно-двигательной культи офтальмологического протеза после эвисцерации задним доступом.

Показания к операции. Эвисцерации подлежат слепые глаза с рецидивирующим гемофтальмом, исходом тяжелой травмы, абсолютной болящей глаукомой, косметическими обезображивающими изменениями переднего отрезка глаза, субатрофией глазного яблока различной этиологии.

Противопоказания к операции. Наличие опухолевого процесса, симпатической офтальмии и ограничения по соматическому состоянию пациента.

Техника операции:

- обезболивание – общая анестезия;

- местное обезболивание 2% раствором новокаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина;

- обработка операционного поля – по общепринятой методике;

- разрез конъюнктивы по лимбу на 360°;

- деэпителизация роговицы;

- формирование туннеля с латеральной стороны глазного яблока до сосудисто-нервного пучка;

- наложение зажима на сосудисто-нервный пучок и его пересечение энуклеационными ножницами;

- поворот глазного яблока задним полюсом вверх;

- выкраивание диска склеры заднего полюса глазного яблока диаметром 10 мм с центром в области зрительного нерва;

- удаление содержимого склерального бокала через сформированное отверстие;

- обработка тщательная склерального бокала 5% раствором йода;

- помещение в полость склерального бокала имплантата;

- склеральный бокал моделируется по размеру имплантата, дополнительным наложением швов;

- склера плотно облегает имплантат;

- фиксация имплантата к склеральному бокалу нитями, проведенными через систему нитепроводящих каналов имплантата;

- поворот сформированной ОДК в исходное положение глазного яблока;

- сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом;

- сшивание век П-образными швами;

- давящая повязка.

Основные этапы операции представлены на рисунке 9.- 16.

Рис. 9. Формирование туннеля с латеральной стороны глазного яблока до сосудисто-нервного пучка

Рис. 10. Выкраивание диска склеры заднего полюса глазного яблока диаметром 10 мм с центром в области зрительного нерва.

Рис. 11. Удаление содержимого склерального бокала через сформированное отверстие.

Рис. 12. Вид склерального диска с сосудистой оболочкой.

Рис. 13. Обработка склерального бокала 5% раствором йода.

Рис.14. Моделирование склерального бокала по размеру имплантата, дополнительным наложением швов.

Рис. 15. Поворот сформированной ОДК в исходное положение глазного яблока.

Рис.16. Сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом.

Способ 3. первичная пластика опорно-двигательной культи офтальмологического протеза после эвисцерации передним доступом.

Показания к операции. обезображивающий буфтальм слепого глаза, результат некомпенсированной глаукомы врожденной, юношеской и вторичной.

Противопоказания к операции такие же, как у любой эвисцерации.

методика передней эвисцеро-энуклеации заключается в формировании из склерального бокала капсулы для имплантата с сохранением прежних мест крепления экстраокулярных мышц.

Техника операции:

- анестезия и обработка операционного поля как в вышеописанных методиках удаления глазного яблока;

- разрез конъюнктивы по лимбу на 360°;

- отделение глазного яблока от теноновой капсулы;

- иссечение круговое роговицы по лимбу;

- удаление содержимого склерального бокала через сформированное отверстие;

- наложение зажима на сосудисто-нервный пучок и его пересечение энуклеационными ножницами;

- гемостаз гемостатической губкой;

- выкраивание 4 лоскутов из оставшегося элемента склерального бокала, таким образом, чтобы они сохранили места крепления экстраокулярных мышц нетронутыми и позволили сформировать покровный чехол для имплантата;

- обертывание имплантата склерой с тщательным покрытием переднего полюса;

- склеральный бокал моделируется по размеру имплантата, дополнительным наложением швов;

- склера плотно облегает имплантат;

- сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом;

- сшивание век П-образными швами;

- давящая повязка.

Основные этапы операции представлены на рисунках 17-22.

Рис.17. Внешний вид глазного яблока, подлежащего удалению.

Рис.18. Выкраивание 4 лоскутов из оставшегося элемента склерального бокала.

Рис.19. Диск склеры заднего полюса глазного яблока диаметром 10 мм с центром в области зрительного нерва.

Рис.20. Размещение имплантата в склеральном бокале.

Рис.21. Склеральный бокал моделируется по размеру имплантата дополнительным наложением швов.

Рис.22. Сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом.

Способ 4. Отсроченная пластика опорно-двигательной культи при анофтальмическом синдроме.

Показания к операции. Отсутствие ранее сформированной ОДК или необходимость реимплантации вкладыша, формирующего неадекватную (несостоятельную) ОДК.

Противопоказания к операции. деформация конъюнктивальной полости с резко выраженным дефицитом тканей необходимых для покрытия КОИ.

Техника операции:

- разрез конъюнктивы в горизонтальном направлении;

- обнаружение экстраокулярных мышц (по возможности);

- формирование полости для размещения имплантата в центре мышечной воронки;

- разведение стенок, сформированной полости векоподъемниками;

- размещение имплантата в центре сформированной полости;

- фиксация к имплантату экстраокулярных мышц нитями, проведенными через систему нитепроводящих каналов в имплантате;

- сшивание попарно свободных концов экстраокулярных мышц над имплантатом;

- создание дополнительного слоя из амниотической оболочки (замена собственной теноновой капсулы);

- сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом (покрытие имплантата амниотической оболочкой);

- сшивание век П-образными швами;

- давящая повязка.

Послеоперационное ведение:

На 4 дня назначают в\м инъекции антибиотиков. Тугую бинтовую повязку оставляют на 3-4 дня. С момента первой перевязки назначают обработку век и протеза снаружи 0,05% водным раствором хлоргексидина (официнальный препарат). Осмотр и обработку полости с извлечением лечебного протеза производят 1-2 раза в неделю. По мере уменьшения отека тканей подбирают лечебные протезы большего размера. Пациент должен быть под наблюдением лечащего врача в течение 3 недель после операции, поскольку в этот срок возможно расхождение раны при форсированной смене лечебных протезов.

Перечень возможных осложнений или ошибок при выполнении и пути их устранения.

1. Смещение имплантата.

Причины смещения имплантата. Неправильное расположение имплантата во время операции.

Профилактика. Во время операции необходимо добиваться максимальной центрации имплантата в полости теноновой капсулы и глазницы.

2. Обнажение имплантата.

Причины обнажения изделия:

недостаточная мобилизация теноновой капсулы над имплантатом при
ушивании раны;
использование толстых (толще 3/0) швов или большого количества узловых
швов под конъюнктивой;

чрезмерно сильное затягивание швов, приводящее к ишемии;
ушивание патологически измененной конъюнктивы непрерывным швом;
недостаточное покрытие имплантата мягкими тканями (необходимо в 3 слоя).
Профилактика. Во время операции соблюдение техники покрытия переднего

полюса имплантата тремя слоями тканей (экстраокулярные мышцы, тенонова капсула и конъюнктива).

Противопоказания к применению.

Наличие в анамнезе данных о гиперчувствительности к препаратам кальция, системная полиаллергия, воспалительные заболевания глазницы (флегмона, панофтальмит и др.).


Рис.1. Отсепаровка конъюнктивы на 360°.	Рис.2. Выделение прямых экстраокулярных мышц.

Рис.3. Гемостаз. Подготовка полости теноновой капсулы к имплантации.	Рис.4. размещение имплантата в центре теноновой капсулы.

Рис.5. Фиксация экстраокулярных мышц к имплантату в зоне нитепроводящих каналов.	Рис 6. Попарное сшивание мышц над имплантатом. Формирование первого покровного слоя – мышечного.

Рис.7. Формирование второго покровного слоя над имплантатом теноновой капсулой.	Рис.8. Формирование третьего покровного слоя. Адаптация краев раны конъюнктивы.


Рис. 9. Формирование туннеля с латеральной стороны глазного яблока до сосудисто-нервного пучка	Рис. 10. Выкраивание диска склеры заднего полюса глазного яблока диаметром 10 мм с центром в области зрительного нерва.

Рис. 11. Удаление содержимого склерального бокала через сформированное отверстие.	Рис. 12. Вид склерального диска с сосудистой оболочкой.

Рис. 13. Обработка склерального бокала 5% раствором йода.	Рис.14. Моделирование склерального бокала по размеру имплантата, дополнительным наложением швов.

Рис. 15. Поворот сформированной ОДК в исходное положение глазного яблока.	Рис.16. Сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом.


Рис.17. Внешний вид глазного яблока, подлежащего удалению.	Рис.18. Выкраивание 4 лоскутов из оставшегося элемента склерального бокала.


Рис.19. Диск склеры заднего полюса глазного яблока диаметром 10 мм с центром в области зрительного нерва.	Рис.20. Размещение имплантата в склеральном бокале.

Рис.21. Склеральный бокал моделируется по размеру имплантата дополнительным наложением швов.	Рис.22. Сшивание конъюнктивы над ОДК непрерывным швом.