Лечение. Лечение больных инфекционно-токсическим шоком складывается из комплекса мероприятий, направленных на нейтрализацию и устранение возбудителя и его токсинов, а также с целью воздействия на механизмы развития неотложного состояния.

Значение этиотропной терапии определяется развитием ИТШ на фоне генерализованного инфекционного процесса, протекающего с массивной бактериемией и токсемией. В связи с этим самая рациональная противошоковая терапия без этиотропных средств во многом проигрывает в своей эффективности. При выборе соответствующих препаратов следует исходить из вида возбудителя и его чувствительности к ним. Проблема осложняется быстрым развитием ИТШ в сроки, когда верификация диагноза зачастую невозможна, поэтому раннее распознавание природы основного заболевания на основе клинико-эпидемиологических данных крайне важно. Имея в виду, что ИТШ чаще возникает при бактериальных инфекциях, назначение антибиотиков в большинстве своем оправдано. Антибактериальная терапия имеет значение и в случаях, когда возбудитель заболевания нечувствителен к препаратам данного ряда. Объясняется это тем обстоятельством, что ИТШ нередко развивается на фоне ассоциации двух и более возбудителей , где присутствие микробного компонента весьма вероятно, массивная же кортикостероидная терапия создает дополнительную угрозу наслоения вторичной бактериальной инфекции. Из других этиотропных средств следует назвать лечебные препараты, приготовленные из крови животных или людей. К ним относятся антитоксические сыворотки, применяемые при дифтерии, ботулизме, столбняке, лечебные специфические гамма и иммуноглобулины, нейтрализующие воздействие вирусов и других возбудителей, особенно на ранних этапах инфекционного процесса.

При первичном назначении антибиотиков, когда ни возбудитель, ни его чувствительность неизвестны, и если клинико-эпидемиологическая диагностика безуспешна, рекомендуется начинать лечение с комбинации препаратов, действующих как на грамотрицательную, так и грамположительную микрофлору, например, с одновременного введения ампициллина и гентамицина или даже гентамицина и ампиокса. В дальнейшем, при установлении этиологии заболевания необходим быстрый переход на обычную этиотропную терапию (Бунин К.В., Соринсон С.Н.,1983; Брюханова Л.К. с соавт.,1988).

Борьба с токсикозом является одной из важнейших задач лечения больных с ИТШ и реализуется она всем комплексом терапевтических мероприятий, включая этиотропные средства. Особое место в дезинтоксикации занимает инфузионная терапия, которая одновременно решает ряд проблем, где помимо нейтрализации и выведения из организма токсинов, ставятся задачи увеличения ОЦК, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции , коррекции КОС и других последствий нарушенного метаболизма. В качестве инфузионных жидкостей применяют кристаллоидные (растворы глюкозы) и коллоидные (реополиглюкин, свежезамороженная плазма, альбумин) растворы. Из кристаллоидных растворов детям с ИТШ вводят 10% раствор глюкозы и поляризующую смесь. Другие кристаллоиды обычно не назначают, особенно детям раннего и младшего возрастов, а необходимое количество солей восполняется за счет их содержания в коллоидных растворах. Обязательность инфузии коллоидных растворов вместо чисто солевых диктуется быстрым перемещением кристаллоидов в интерстициальное пространство, что при ИТШ создает дополнительную опасность избыточного накопления в межклеточном пространстве воды и солей, особенно натрия. Тем не менее, для снижения токсикоза около 2/3 объема вводимых растворов составляют кристаллоиды (детям до 1/2).

Введенные в кровь коллоидные растворы, повышая онкотическое давление, обеспечивают волемический эффект. Чем крупнее молекула вещества, тем дольше оно сохраняется в сосудистом русле, тем реже требуются его повторные инфузии. В этом плане наиболее привлекателен, например, полиглюкин, сохраняющийся в течении нескольких суток, но в отличии от коллоидов, имеющих несколько меньшую молекулярную массу, он не обладает антиагрегационными свойствами. В условиях ИТШ, где наряду с восстановлением объема циркулирующей крови имеется необходимость борьбы с микротромбозом и нарушениями транскапиллярного кровотока, предпочтительнее вводить реополиглюкин. Назначают его по 10-20 мл/кг массы тела ребенка. В связи с тем, что реополиглюкин исчезает из кровяного русла уже через 4-6 часов, возникает необходимость увеличивать кратность его введения.

В последнее время все более широкое применение получает альбумин препарат, приготовленный из плазмы крови, обладающий более высоким, чем плазма, гемодинамическим эффектом. Кроме того, в инфузионной терапии используется и плазма крови. Серьезным лимитирующим моментом ее применения в настоящее время является опасность заражения вирусными гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией. Целесообразность же включения плазмы и ее компонентов в комплекс противошоковой терапии диктуется необходимостью несколько уменьшить объем вводимых коллоидных декстрансодержащих растворов, блокирующих РЭС, и без того угнетенную у больных с генерализованными инфекциями. Особенно выражено это свойство у полиглюкина, меньше у реополиглюкина.

Инфузионная жидкость состоит из различных растворов, где соотношение коллоидов и кристаллоидов обычно составляет 1:3. Имеются различные методы определения необходимого объема вводимой жидкости, чаще рассчитывают суточную потребность, которая различна в зависимости от возраста пациента (см. приложение) и степени шока, и вводят в пределах 30-70% полученного объема. Инфузию осуществляют в вену капельно, при шоке II-III степени начинают со струйного введения до подъема артериального давления, но не более 30-60 мин.

При шоке применяется допмин (дофамин, допамин), который стимулирует дофаминовые рецепторы, в больших дозах возбуждает также альфаи бета-адренорецепторы. Адреномиметические эффекты допамина связаны с его способностью высвобождать норадреналин из пресинаптических депо. Фармакологические свойства препарата зависят от дозы. В дозе 1-2 мкг/кг в 1 мин. расширяется просвет мозговых, коронарных, почечных сосудов, увеличиваются диурез и выведение натрия и воды, снижается давление в малом круге кровообращения, улучшается микроциркуляия и оксигенация тканей. В дозе 3-5 мкг/кг в 1 мин. присоединяется кардиотонический эффект, увеличивается сердечный выброс (бета-1-адренергический эффект). При этом частота сердечных сокращений и АД не меняются. В дозе 5-10 мкг/кг в 1 мин повышается систолическое и диастолическое давление. Дозы более 10 мкг/кг в 1 мин. способствуют выраженному возбуждению альфа-адренорецепторов (альфа-адренергический эффект) с сужением периферических сосудов и повышением АД. С этой же целью вместо допмина можно использовать добутрекс в дозе 10-15 мкг/кг в 1 мин.

Одновременно с инфузионной терапией необходима дегидратация, которая достигается салуретиками (лазикс). Та же цель достигается введением допамина.

Кортикостероидная терапия является одной из основных частей в комплексе противошоковых мероприятий. К ее назначению при ИТШ имеются многочисленные основания. Кортикостероиды, снижая проницаемость капилляров, действуют как ангиопротекторы, стабилизируют мембраны и препятствуют прогрессированию вторичной органной патологии, обладая антигиалуронидазной активностью, предотвращают разрушение основного вещества соединительной ткани. Они тормозят накопление кининов в тканях, обладают дезагрегационным эффектом, снижают адгезию тромбоцитов, тем самым препятствуют развитию ДВС и улучшают микроциркуляцию. Из нежелательных последствий стероидной терапии следует отметить ее иммунодепресивный эффект на фоне генерализованного инфекционного процесса, дающего ИТШ. Мерой, снижающей опасность усугубления процесса генерализации, является одновременная массивная антибактериальная терапия и кратковременность применения кортикостероидов.С другой стороны, подавляя иммунопатологические реакции, играющие значительную роль в развитии ИТШ, глюкокортикоидные препараты и с этой точки зрения необходимы.В случае развития острой надпочечниковой недостаточности их назначение является методом заместительной терапии.

Существуют различные схемы назначения кортикостероидов больным ИТШ, в которых предусматривается кратковременное их введение в больших дозах. Рекомендуется одновременное назначение не назначение не менее 2 препаратов данного ряда (Никифоров В.Н. с соавт., 1980; Шустер Х. с соавт., 1981; Покровский В.И. с соавт., 1988; Дадиомова М.А., Сорокина М.Н., 1985). Лечение начинают с внутривенного струйного введения, затем капельного. При выходе больных из шока в ближайшие 2-3 дня гормоны назначают в средних терапевтических дозах внутримышечно и затем отменяют без дальнейшего снижения дозировки. Если после 3-4 введений нет положительного эффекта, то целесообразность их дальнейшего применения сомнительна (Бунин К.В.., Соринсон С.Н., 1983).

При развитии острой надпочечниковой недостаточности, манифестной при шоке II-III степени, назначают помимо глюкокортикостероидов минералокортикостероиды в виде 0,5% маслянного раствора ДОКСА внутримышечно.

Воздействие на калликреин-кининовую систему, которой в значительной мере определяется состояние микроциркуляции (кинины вызывают расширение капилляров, повышают их проницаемость и уменьшают величину периферической сопротивляемости сосудов, что ведет к падению артериального давления) имеет при шоке принципиально важное значение и рекомендуется в раннюю фазу шока. Ингибиторы протеаз трасилол, контрикал, обладая блокирующим эффектом в отношении калликреина, замедляют образование кининов и их предшественников. Контрикал вводится внутривенно капельно по 2000-5000 ед/кг массы тела ребенка в сутки, дозы трасилола в 10 раз больше.

Мероприятия, направленные на регуляцию гемостаза, в настоящее время являются обязательными в комплексной терапии больных с ИТШ. Коррекция при этом осуществляется под контролем лабораторных данных с учетом фазности развития ДВС. В раннюю фазу гиперкоагуляции необходимо введение гепарина естественного антикоагулянта прямого действия. Гепарин повышает активность антитромбина III, способствует инактивации ряда факторов свертывания (IXа, Ха, ХIа, ХIIа), задерживает переход протромбина в тромбин, снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов, но не обладает активностью в отношении уже выпавшего фибрина.

Отношение к гепарину у многих клиницистов неоднозначное, хотя в последнее время он привлекает внимание и скептически настроенной части исследователей. Результаты собственных наблюдений (Гончарова Г.М.,1984; Гончарова Г.М. с соавт., 1988) показывают оправданность назначения гепарина при ряде ситуаций, возникающих у детей с инфекционной патологией, включая ИТШ. Эффективность гепарина во многом зависит от дозировки, методов его введения и сочетания с другими препаратами в зависимости от характера изменений в системе гемостаза. На фоне коагулопатии потребления (фаза гипокоагуляции), вследствие возникновения дефицита антитромбина III кофактора гепарина, рекомендуется обязательное сочетание гепарина со свежезамороженной или нативной плазмой источниками антитромбина III (Bich,1978; Баркаган З.С.,1980). Показанием назначения плазмы при этом является уровень антитромбина III в крови больного, о котором судят по гепарин-тромбиновому времени (Баркаган З.С.,1980). Реополиглюкин резко повышает действие гепарина, что позволяет снижать дозировку препарата на 30-50% (Баркаган З.С.,1980).

Другими не менее важными факторами эффективности гепаринотерапии являются дозировка и способ введения. В соответствии с рекомендациями клиники З.С.Баркагана и авторами других публикаций (Bich,1978)внутривенное введение сравнительно больших доз гепарина оправдано лишь в начале лечения. Быстрое и кратковременное его повышение (гепарин в организме быстро и легко инактивируется) в ряде ситуаций нежелательно, поэтому оправдано после внутривенного капельного введения первой дозы (30% суточной) дальнейшие инъекции производить подкожно в клетчатку для создания определенного депо в организме. Суточную дозу (детям 100-200 ед/кг) обычно делят на 4 части и вводят подкожно в околопупочную область живота через каждые 6 часов. Такой метод обеспечивает равномерное и в небольших количествах поступление гепарина в кровь, что особенно важно в фазу гипокоагуляции, где имеется опасность усиления геморрагического синдрома под воздействием гепарина. В этих случаях гепарин назначают в половинной дозе и обязательно сочетают с введением свежезамороженной плазмы, можно с альбумином, но он, как и нативная плазма, содержит антитромбин III в меньших количествах. Гепарин противопоказан больным с фибринолизом, что при ИТШ чаще отмечается в стадии декомпенсации.

Для уменьшения микротромбоза и улучшения микроциркуляции назначают дезагреганты. Дезагреганты существенно отличаются по своей фармакологической характеристике, но общим для них является способность изменять функциональное состояние тромбоцитов задерживать их адгезию и агрегацию. Антитромбирующими свойствами обладают такие не одинаковые препараты, как реополиглюкин, некоторые антибиотики (цефалоспорины, ампициллин), а также применяемый в качестве противосудорожного средства дроперидол. В качестве дезагреганта нами широко используется трентал. Введение его желательно начинать в ранние сроки из расчета 3 5 мг/кг в сутки внутривенно капельно на 10% глюкозе.

В фазу гипокоагуляции и фибринолиза особое значение приобретают ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), обладающие антифибринолитическими свойствами.

Коррекция нарушения кислотно-основного состояния (КОС) и электролитного баланса, которые являются результатом извращенного метаболизма и, нередко, активно проводимой инфузионной терапии, у больных с ИТШ должна осуществляться под контролем показателей кислотно-щелочного состояния (КЩС) и электролитов крови (см.приложение). Бесконтрольное введение буферных и калийсодержащих растворов легко может привести к алкалозу и гиперкалиемии.

В процессе массивного введения растворов глюкозы, особенно детям, возникает электролитный дисбаланс и прежде всего дефицит калия. Глюкозо-электролитная смесь, содержащая 10% раствора глюкозы, инсулин (по 2 ед. на 100 мл 10% глюкозы), 7,5% хлорида калия (1-2 мл/кг в сутки), хлорида кальция 10% (1 мл на год жизни ребенка или 1/5-1/6 объема 7,5% хлорида калия), обладает поляризующим эффектом и обеспечивает прохождение калия как в клетке (что особенно важно), так и вне ее. Другим источником калия является панангин, содержащий аспаргинат калия, который усваивается полнее других солей. Панангин, наряду с поляризующими смесями, вводится детям с ИТШ внутривенно капельно из расчета 1 мл раствора на год жизни. Следует иметь в виду, что препараты калия назначаются при удовлетворительном диурезе.

Алкалоз при ИТШ возникает гораздо реже ацидоза и чаще всего является следствием безконтрольного введения оснований. В случае развития алкалоза рекомендуется внутривенная инфузия раствора хлорида натрия капельно или струйно в зависимости от состояния больного. Аскорбиновая кислота, входящая в комплексную терапию шока (5% по 4-20 мл в зависимости от возраста ребенка), не снимает алкалоза даже в более высоких дозах, ибо официнальный ее раствор имеет нейтральную реакцию за счет добавления в него гидрокарбоната натрия.

В качестве постоянного компонента комплекса лечебных мероприятий является кокарбоксилаза. По показаниям назначаются противосудорожные средства (ГОМК, дроперидол, седуксен).

Инфекционно-токсический шок и особенности неотложной терапии при отдельных инфекционных заболеваниях.

Механизм развития ИТШ при разных инфекционных болезнях во многом совпадает, но основное заболевание накладывает свой отпечаток и требует дифференцированного подхода при диагностике и осуществлении лечебных мероприятий. По наблюдению некоторых авторов (Зубик Т.М. и др., 1991) при заболеваниях, вызванных грамположительными возбудителями, ИТШ с самого начала характеризуется низким артериальным давлением, а признаки нарушения микроциркуляции появляются позднее. Поэтому сравнительно долго сохраняется диурез, кожа на первых порах остается сухой и теплой. В случаях, где этиология болезни обусловлена грамотрицательной микрофлорой, быстро наступает бледность и цианоз кожи, гипотермия, тахикардия и одышка, но артериальная гипотензия проявляется лишь по мере развития шока. Рано возникают олигоанурия, метаболический ацидоз, признаки ДВС. Более выражены симптомы поражения центральной нервной системы.

Менингококковая инфекция, этиология которой связана с грамотрицательным диплококком, в современных условиях остается наиболее частой причиной ИТШ. Частота регистрации неотложных состояний у детей с генерализованными формами менигококковой инфекции на различных территориях колеблется в достаточно широких пределах (8-30%), где доминирующее положение (90%) занимает ИТШ. Вместе с острым отеком-набуханием головного мозга, шок является наиболее частой причиной смерти детей от менингококковой инфекции. Летальность при этом составляет, например, в Алтайском крае 8-15% (по Барнаулу 1-3%). К прогностически неблагоприятным признакам у детей относят ранний возраст (до 1 года), быстрое нарастание геморрагической сыпи с кровоизлияниями и некоторые другие симптомы. По нашим наблюдениям раннее (до 10-12 часов) появление и быстрое нарастание геморрагической сыпи свидетельствует о наличии гипертоксических форм заболевания с высоким риском развития ИТШ. Многие авторы отмечают, что преимущественное расположение сыпи на лице и туловище также является прогностически неблагоприятным признаком болезни.

К клиническим особенностям инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции следует отнести сыпь один из основных и ранних признаков менингококкового сепсиса (менингококкцемии). Сыпь при этом появляется уже через несколько часов от начала болезни. Наиболее типичными ее элементами являются звездчатые геморрагии, возвышающиеся над поверхностью кожи, в соскобе из которых обнаруживается менингококк, но могут иметь место розеолезно-папулезные элементы. Излюбленная локализация геморрагической сыпи нижняя часть живота, ягодицы, бедра, голени, стопы. При ИТШ геморрагическая сыпь появляется на лице, туловище. Она быстро подсыпает, увеличивается в размерах, сливается, образуя крупные до 5-10 см в диаметре геморрагические элементы. Появляются глубокие некрозы, захватывающие не только кожу, но и подлежащие ткани, отмечается некроз отдельных участков тела кончиков пальцев, носа, раковин ушей с дальнейшим отторжением некротизированных тканей. Нарастание этих явлений на фоне столь же прогрессирующих других симптомов болезни, особенно интоксикации, являются признаками развития ИТШ, при котором каждый симптомокомплекс имеет фазность своего развития (таблица 2), требующего соответствующей смены врачебной тактики.

Диагноз ИТШ менингококковой этиологии строится с учетом признаков основного заболевания и темпов их развития. На основе вышеописанной симптоматики определяется степень (фаза) шока. При постановке диагноза гипертоксической формы менингококковой инфекции обращается внимание на острое или острейшее начало болезни, выраженную интоксикацию, раннее появление и быстрое нарастание звездчатой сыпи, ее локализацию не только внизу живота, на ягодицах и конечностях, но и на лице и туловище, наличие некрозов и кровоизлияний в слизистую глаз и иной локализации. Важным подспорьем является выяснение и правильное толкование имеющихся эпидемиологических данных и результаты лабораторных исследований (в т.ч. бактериологического). Из имеющихся экспресс-методов лабораторной диагностики в нашей клинике широко используется бактериоскопия мазка осадка ликвора и толстой капли крови. Обнаружение грамотрицательного диплококка увеличивает вероятность диагноза менингококковой инфекции. Ответ из лаборатории в этом случае практически можно получить уже через несколько часов с момента забора материала, что чрезвычайно важно при оказании неотложной помощи больному.

Таблица 2

Клинико-лабораторная характеристика различных фаз (степеней)

ИТШ при менингококковой инфекции у детей *)

Клинико - лабораторные показатели	Шок I степени (компенсированный шок)	Шок II степени (субкомпенси рованный шок)	Шок III степени (декомпенсированный шок)
1	2	3	4
Оценка общего состояния больного	тяжелое	очень тяжелое	крайне тяжелое
Жалобы	озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах	резкая слабость	у детей старших возрастов,в случае сохранения сознания,на чувство холода, на нехватку воздуха
Температура тела	38,5-40,5С	близка к норме	ниже нормы
Температура кожи	похолодание конечностей	снижена (холодная на ощупь)	снижена
Окраска кожи	лицо розовое, другие участки бледные, "игра вазомоторов", цианоз губ, ногтей	бледные с сероватым оттенком, акроцианоз	синюшно-серая, тотальный цианоз, венозные стазы ("трупные пятна”)
Сыпь	полиморфная, мелкая, быстро подсыпает и укрупняется	геморрагическая, крупная, обильная с некрозами	крупная, обильная, гегеморрагическо-некротическая, в т.ч. на лице, шее, туловище
Геморрагические проявления	могут иметь место единичные кровоизлияния в слизистую глаз	множественные кровоизлияния	множественные кровоизлияния
Одышка **	умеренная	выраженная	резкая
Пульс	удовлетворительного наполнения, ритмичный	слабого наполнения, ритмичный	нитевидный, возможна аритмия, на периферии не определяется
ЧСС **	тахикардия умеренная	выраженная тахикардия	резкая тахикардия
АД	нормальное	снижено до 50% возрастной нормы	cнижено более чем на 50% возрастной нормы
ЦВД**	нормальное или снижено	снижено	снижено
САД**	снижено	снижено	снижено
Диурез	сохранен	олигурия	анурия
Нервно-психический статус	сознание помрачнено, вялость, заторможенность, гипоестезия	сознание в большинстве случаев отсутствует или спутано, анестезия,	гипертония мышц; гиперрефлексия, затем арефлексия; зрачки сужены со слабой реакцией на свет, затем расширены; при отеке-набухании мозга - судороги, кома
КОС	ацидоз, частично компенсированный респираторным алкалозом	метаболический ацидоз	метаболический ацидоз
Содержание калия в плазме	нормальное или cнижено	снижено	разнонаправленные изменения
Состояние гемостаза	гиперкоагуляция	гипокоагуляция	гипокоагуляция,фибринолиз

*В основу положены данные таблицы "Критерии диагностикифаз шока" (приложение 2 к приказу МЗ СССР от 1.12.88гN 858), методические рекомендации МЗ РСФСР "Менингококковая инфекция у детей" - Л., 1985 и результаты собственных исследований.

**Показатели у здоровых лиц см. в приложении.

В комплексе мероприятий, как и при шоке другой этиологии, важное значение имеет инфузионная и кортикостероидная терапия. К особенностям лечения больных с ИТШ при менингококковой инфекции относится правильный выбор средств этиотропной терапии с учетом чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам. Важность этиотропного лечения диктуется тропностью возбудителя к сосудистой стенке (геморрагическая сыпь является следствием прямого воздействия возбудителя на сосуды, о чем свидетельствует его обнаружение в соскобах сыпи), вызывающее сравнительно ранние и глубокие изменения в зоне микроциркуляции и со стороны системы гемостаза.

Лучшим этиотропным средством при менингококковой инфекции является бензилпенициллин, но он плохо преодолевает гематоэнцефалический барьер, а при менингококковом сепсисе всегда реальна угроза развития гнойного менингита. Последнее обстоятельство вызывает необходимость назначать препарат в высоких дозах, оказывающих не только бактериостатический, но и бактериолитичесий эффект. Усиленный распад микробных клеток обусловливает высвобождение и поступление в кровь дополнительных порций эндотоксина, что может привести к резкому ухудшению состояния больного, поэтому начинать лечение предпочтительно с других антимикробных средств. Таким препаратом является левомицетин в виде его растворимой формы сукцинат натрия левомицетина. Антибиотик назначают по жизненным показаниям и детям грудного возраста (он обладает миелотоксичностью) в дозе 100 мг/кг массы тела. Суточную дозу делят на 4 части и вводят внутривенно. В настоящее время при шоке III степени от назначения левомицетина воздерживаются до его перехода во II или I стадию, поскольку освобождение эндотоксина под влиянием больших доз антибиотика (симптом Яриша-Гексмейера) может отрицательно повлиять на динамику заболевания. При выходе ребенка из шока левомицетин немедленно заменяют пенициллином по 300 (детям до 2 лет) 200 тыс.ед. на кг массы тела больного в сутки. Суточную дозу обычно делят из расчета 6-ти кратного введения. Одновременное введение пенициллина и левомицентина недопустимо. Могут быть использованы полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс), цефалоспорины, например, цефпирон и представители 4-го поколения цефалоспоринов.

Весь комплекс лечебных мероприятий в зависимости от фазы (степени) шока представлен в таблице 3. Механизм действия и терапевтическая оправданность отдельных групп препаратов см. выше в разделе "Лечение ИТШ".

Дифтерия вызывается грамположительной палочкой и в настоящее время продолжает представлять определенную опасность. Причиной смерти детей от дифтерии в ранние сроки болезни чаще является ИТШ. По данным некоторых московских клиник у 1/3 погибших от дифтерии детей имел место ИТШ. Факторами риска развития шока при дифтерии следует считать ранний (до 2-х лет) возраст детей, вторичный иммунодефицит, токсическая III степени и гипертоксические формы дифтерии ротоглотки, а также токсическая II степени комбинированная форма (дифтерия ротоглотки в сочетании с дифтерией иной локализации носа, гортани, глаз). Частота шока при дифтерии в зависимости от формы заболевания по данным различных авторов колеблется от 4 до 10%.

Шок при дифтерии имеет все характерные клинико-морфологические признаки первично-сосудистого шока глубокие циркуляторные нарушения и ДВС. Данные изменения обнаруживаются прежде всего в "шоковых" органах легких, почках, надпочечниках. Характерны для дифтерии изменения в миокарде, к которому тропен экзотоксин возбудителя болезни. Другими особенностями ИТШ дифтерийной этиологии, в сравнении с менингогококковым, является менее выраженный тромбогеморрагический синдром на начальном этапе и сравнительно постепенное его развитие. Шок характерен прежде всего для фульминантных (молниеносных) форм дифтерии. Появляясь в ранние сроки (1-2 сутки), его клиника доминирует над всеми остальными симптомами, которые на ранних этапах болезни отсутствуют. Шок может быть следствием и токсической дифтерии 2-3 степени, и тогда его симптомы появляются в более поздние сроки (2-3-й и даже 5-7-й дни болезни).

В компенсированной стадии (ИТШ 1 степени) у больного дифтерией отмечается психомоторное возбуждение, озноб, делирий, слабость. Температура до 40С и выше. Первые часы лицо гиперемировано, с цианотичным оттенком, эйфория. Сознание сохранено. Позже гиперемия лица сменяется бледностью, отмечается похолодание конечностей, чувство зябкости, цианоз губ и ногтей. Артериальное давление нормальное или даже несколько повышено, наблюдается тахикардия, одышка, диурез не нарушен. Продолжительность данной стадии от нескольких часов до суток.

Таблица 3

СХЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИМ ШОКОМ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ.

Мероприятия	Шок 1 степени			Шок 2 степени	Шок 3 степени
1	2			3	4
Место нахождения больного	Палата интенсивной терапии			Отделение реанимации	Отделение реанимации
Этиотропная терапия	Левомицетина - сукцинат 100 мг/кг в сутки на 4 введения в/в, после выведения из шока и отмены левомицетина - пенициллин по 200-300 тыс/ед в сутки на 6 инъекций в/м				Левомицетин - сукцинат по 100 мг/кг в сутки в/в после перехо да шока III в шок I-II Опасность возникновения симптома Яриша-Гексмейера
	Возможно лечение только пенициллином по 200 тыс/кг в сутки
Объем и скорость инфузии	20-30% от физиологической потребности в/в капельно по 18-20 кап/мин.			30-50% в/в струйно до подъема АД под контролем диуреза и ЦВД но не более 60 минут.	50-70% в/в струйно (30 мл/кг в час до подъема АД), вводить с учетом возможной гипергидратации и ОПН, в этих случаях пере ходить на минимальный водный режим
Инфузионная терапия				Терапия первых 2-х часов Гиперинсулярная смесь: 20-40% р-р глюкозы (1-1,5 г/кг), инсулин (1,5 ед/кг), КCl 4% (0,3 мэкв/кг) в/в в течении 20 минут (срок действия до 2 час.) Гипертонический раствор NaCl (7,5%) 6 мл/кг со скоростью 1 мл/мин.(срок действия до 2ч.)
	Коллоиды: реополиглюкин, альбумин (10% раствор), свежезамороженная плазма; кристаллоиды: 10% глюкоза, поляризующая смесь (10% глюкоза, инсулин по 2 ед на 100 мл раствора глюкозы, хлорид калия 7,5% 1-2 мл/кг в сутки, хлорид кальция 10% по 1 мл на год жизни или 1/5 - 1/6 часть вводимого объема раствора хлорида калия)
Соотношение коллоиды : кристаллоиды	1:2			1:2	1:1
Кортикостероидная терапия:
гидрокортизон или солукортеф	25-30 мг/кг			40-50 мг/кг	75-100 мг/кг
Преднизолон	5-8 мг/кг			8-10 мг/кг	15-20 мг/кг
Дексазон	0,5 мг/кг			2 мг/кг	2-5 мг/кг
ДОКСА	не показан			2 мг/кг	до 5 мг/кг
Допмин	1-2 мкг/кг/мин.			5-15 мкг/кг/мин.	15-100 мкг/кг/мин.
	д о п о л у ч е н и я ж е л а е м о г о э ф ф е к т а либо 1 ампулу 4% допмина (5 мл) развести в 200 мл 10% глюкозы и вводить со скоростью 40-60 капель в 1 мин. 7-10 мин. до подъема АД затем со скоростью 20 капель в 1 мин до стабилизации АД.
Добутрекс					10-15 мкг/кг/мин
Коррекция системы гемостаза
гепарин	100-200 ед/кг в сутки на 3-4 введения (1-3 суток)			50 ед/кг в сутки (3-4 раза) только в сочетании со свежезамороженной плазмой	противопоказан при явлениях фибринолиза
	1-я доза вводится в/в капельно, затем п/к в переднюю брюшную стенку в околопупочной области
свежезамороженная плазма	не показана			5-10 мл/кг	10-15 мл/кг
	включается в общий объем коллоидов
трентал	3-5 мг/кг массы в сутки в/в капельно на 10% растворе глюкозы		не показаны
Лазикс	¦ 1-2 мг/кг в/в струйно при поступлении, затем по показаниям		1-3 мг/кг		не показан
Контрикал трасилол	2000-5000 ед/кг массы тела в/в капельно 20000-50000 ед/кг массы тела в/в капельно
Кокарбоксилаза		50-100 мг в/в струйно на 20% растворе глюкозы
Витамин С		5% раствор 4-5 мл детям до 5 лет, 10-20 мл детям старше 5 лет в/в струйно на 20% р-ре глюкозы
Цитомак (цитохром С)		0,1 мл/кг через 6 час.		0,2-0,5 мл/кг через 6 час.	0,5 мл/кг через 6 час
Никотиновая кислота		1% раствор до 1 г 0,2 мл, 1-3 г - 0,3-0,4 мл, 4-6 лет - 0,5-0,6 мл, 7-14 лет - 0,7-1,0 мл.
Эуфиллин		2,4% раствор 0,1-0,15 мл/кг
Седативная и противосудорожная терапия по показаниям
Седуксен		0,5% 0,3 мл детям до 3 мес.; 0,5 мл - 4-6 мес.; 0,5-1,0 мл - 7 мес.-2 года; до 2,0 мл детям старше 2 лет, в/в.
ГОМК		50-100 мг/кг в/в медленно в 10% растворе глюкозы
Дроперидол		0,25% 0,1 мл/кг в/в
Оксигенотерапия		30-40% кислородо-воздушная смесь		30-40% кислородо-воздушная смесь, по показаниям	ИВЛ при поступлении
Плазмаферез		показан			показан, как метод выбора
Тактика при ОПН		Ограничение инфузий, допмин, препараты кальция, плазмаферез, другие методы экстракорпоральной детоксикации

В субкомпенсированной стадии (ИТШ 2 степени) у больного появляется чувство тревоги, страха. Возбуждение сменяется заторможенностью, помрачением сознания. Кожные покровы землистого оттенка с мраморным рисунком, выражен акроцианоз. На фоне тахикардии нарастает глухость тонов сердца. АД начинает снижаться до 60/40 мм.рт.ст. (падение АД до 50% от исходного уровня). Олигурия.

При развитии декомпенсированной стадии (ИТШ 3 степени) температура нормальная или субнормальная. Сознание спутанное, больной заторможен. Отмечается анорексия, тошнота, боли в эпигастрии. Пульс нитевидный, частый. При дифтерии шок нередко сопровождается признаками острого миокардита, о чем свидетельствуют очень глухие тоны сердца, экстрасистолия, вплоть до эмбриокардии, ритма галопа. АД 40/20 мм.рт.ст. Все это сопровождается общим цианозом, одышкой, анурией. О наличии ДВС-синдрома свидетельствуют пропитывание пленок кровью, ржавый и коричневый цвет их; отек клетчатки, который, пропитываясь кровью, приобретает багрово-синюшный оттенок; носовые кровотечения; рвота "кофейной гущей". На коже кровоподтеки, кровоточивость десен. Может наступить желудочно-кишечное кровотечение. Шок 3 степени, как правило, заканчивается смертью.

Общая продолжительность шока от 12 до 48 час.

Прогрессирование шока, как правило, происходит при отсутствии или поздно начатом лечении, а также вследствие недостаточного объема терапии. В ситуации неотложного состояния чрезвычайно важна своевременная диагностика не только самого шока, но и его этиологии. Фибринозные пленки в месте входных ворот столь же характерны для дифтерии, как звездчатая сыпь при менингококковом сепсисе. К прогностическим симптомам, свидетельствующим о развитии токсических и гипертоксических форм, относятся острое или бурное начало, выраженная интоксикация с первых часов заболевания (высокая температура, быстро нарастающая слабость, вялость или наоборот возбуждение, отсутствие аппетита, иногда рвота). Нередко еще до формирования пленок отмечается резкое увеличение и выбухание миндалин за счет отека, который быстро распространяется на слизистую мягкого и твердого неба. Рано появляются боли в области шеи, болевой тризм и сильная боль при глотании, которые умеренно выражены или вообще отсутствуют при других формах дифтерии зева. Налет вначале желеобразный, рыхлый, легко снимается, но затем быстро трансформируется в плотные, тесно спаянные с подлежащей тканью пленки. При их удалении образуется кровоточащий дефект слизистой.

В дальнейшем пленки распространяются на соседние участки, как бы наползая на слизистую (плюс ткань), и выходят за пределы миндалин. Одновременно резко увеличиваются, становятся плотными и болезненными тонзилярные лимфоузлы. Формируется отек подкожной клетчатки шеи, сперва в области увеличенных лимфоузлов, затем на передней поверхности шеи с дальнейшим распространением вверх на лицо и сзади на спину и затылок. Но при этом следует отметить, что отек шейной клетчатки, как и некоторые другие вышеперечисленные симптомы, появляется несколько позднее первых признаков шока.

При лечении больных дифтерией с ИТШ необходимо учитывать два приципиально важных обстоятельства этиологию основного заболевания и почти постоянное развитие миокардита. Отсутствие соответствующей этому лечебной тактики делает по сути своей безуспешным весь остальной комплекс терапевтических мер.

Единственным этиотропным средством при дифтерии является противодифтерийная сыворотка, раннее введение которой во многом обеспечивает успех лечения. Следует подчеркнуть, что промедление с введением сыворотки даже в часах может быть роковым для больного. Сыворотка приготовлена из крови гипериммунизированных животных и поэтому ее применение сопровождается обязательным соблюдением следующих правил. Введение следует начинать с внутрикожной пробы 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (соответствующие ампулы с разведенной сывороткой прилагаются), через 30 минут вводят п/к десенсибилизирующую дозу (0,1 мл цельной сыворотки) и еще через 30 минут всю остальную часть. Повторные введения не требуют дробных иньекций. Наличие реакции на внутрикожную пробу у больных с шоком не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата. Первоначальная доза сыворотки 100 тыс.МЕ водится в/в капельно на 100 мл физиологического раствора. Повторные введения осуществляются через каждые 8-12 часов дважды в той же дозе, и с последующим снижением с тем, чтобы больной за 2-2,5 суток получил на курс лечения 350-450 тыс.МЕ.

Несмотря на то, что при лечении больных дифтерией антибиотики не имеют ведущего значения (как, например, при менингококковой инфекции), их вводят в том числе и в связи с массивной кортикостероидной терапией. Предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые обладают еще и антиагрегационными свойствами.

Патогенетическая терапия, включая кортикостероиды, этих больных принципиально совпадает с таковой, проводимой при лечении ИТШ на фоне менингококковой инфекции и подробно изложена в таблице 3. Однако, есть ряд особенностей, которые следует учитывать. Сердечные гликозиды (строфантин) из-за опасности возникновения миокардитов если и назначаются, то осторожно и в малых дозах 0,05-0,1 мл (0,05% раствор) в 20% растворе глюкозы, они абсолютно противопоказаны при миокардите с признаками поражения проводящей системы сердца. При миокардитах объем инфузионной терапии уменьшается до 20% от необходимого суточного количества жидкости с введением мочегонных препаратов. Проводится строгий учет суточного баланса жидкости. Больным вводится аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, рибоксин в возрастных дозировках. Для стабилизации внутриклеточного обмена рекомендуется введение цитохрома С, цитомака, актовегина, токоферола ацетата, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, вольтарена), обязательным является введение АТФ, десенсибилизирующих препаратов.

КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗ

Токсикоз это неспецифическая ответная реакция организма на внедрение инфекционного агента, которая характеризуется расстройством микроциркуляции, водно-электролитного обмена, КЩС и функции ЦНС.

Кишечный токсикоз один из наиболее частых вариантов токсикоза, развивающегося у детей раннего возраста (особенно 1-го года жизни) при острых кишечных инфекциях. Он возникает как результат первичного ответа на инфекционный агент и вследствие значительных потерь воды и электролитов с рвотой и жидким стулом. Эти потери усугубляют нарушения периферического кровообращения и приводят к прогрессирующим неврологическим расстройствам. с целью избежания терминологической путаницы мы придерживаемся старой классификации "токсикоз с эксикозом (обезвоживанием)". Большое значение для развития кишечного токсикоза имеют врожденные заболевания обмена веществ, наследственный и приобретенный иммунодефицит и связанная с ним сенсибилизация в результате повторных инфекционных заболеваний, хронические расстройства питания, дефекты вскармливания.

<предыдущая страница | следующая страница>