1. 
   
   
2. 
   На правах рукописи
   

Проняева Анастасия Игоревна

Влияние неблагоприятных факторов среды

на возникновение системной гипоплазии

эмали постоянных зубов у детей

14.01.14 - «Стоматология»

1. 
   АВТОРЕФЕРАТ
   

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»
Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Косырева Тамара Федоровна

Доктор химических наук, профессор Плетенева Татьяна Вадимовна

Официальные оппоненты:

Елизарова Валентина Михайловна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет
Адмакин Олег Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова
Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «_____»________ 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России» по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «______» _______________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Платонова Валентина ВениаминовнаХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В отечественной литературе (Яцкевич Е.Е., Осокина Г.Г., 2005; Федоров Ю.А., Киброцашвили И.А., 2002, 2007; Плюхина Т.П., 2003; Ожгихина Н.В., 2002; Беляков Ю.А., Елизарова В.М., Кротов В.А., Блинникова О.Е., 2000; В.М. Елизарова, П.В. Новиков, А.С. Гончаренко, 2006; Кисельникова Л.П., 2005; Кисельникова Л.П., Ожгихина Н.В., 2001) для описания подобного заболевания принят термин "системная гипоплазия эмали", в европейской литературе (WilliamV., Messer L.B., Burrow M.F., 2007; Weerheijm K.L., Jalevik В., Alaluusua S., 2001; Weerheijm K.L., 2001, 2003; Lygidakis N.A., Dimou G., Briseniou E., 2008; Fitzpatrick L., O'Connell A., 2007) используется термин "молярно-резцовая гипоминерализация", что подразумевает под собой поражение системной гипоплазией моляров и резцов.

В настоящее время актуальна проблема стоматологических заболеваний у детей (Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П., 2010 г.). Однако, мало внимания уделяется такой проблеме как некариозные поражения, в частности гипоплазии эмали, что напрямую связано со здоровьем детей и их психо-эмоциональным статусом. Тем не менее, появляются работы о взаимосвязи возникновения заболеваний зубов с различным уровнем здоровья ребенка (А.А. Мамедов, О.И. Адмакин, Е.С. Жолобова, В.В. Харке, И.А. Солоп, 2011; Адмакин О.И., Чугаева У.Ю., Нагаевский И.В., Козлитина Ю.А., 2011; Яцкевич Е.Е., Осокина Г.Г., 2005; Плюхина Т.П., 2003). У детей с ослабленным здоровьем, особенно после антибиотикотерапии снижаются защитные силы организма, изменяется их иммунный статус. Известно, что у детей, проживающих в городах и подвергающихся влиянию неблагоприятных факторов среды, снижены факторы неспецифической защиты организма, изменены показатели физического развития, выявлен более высокий уровень соматической заболеваемости, наблюдается увеличение количества аномалий развития челюстно-лицевой области. У детей с хроническими соматическими заболеваниями нарушаются процессы формирования твердых тканей зубов.

В экономически и экологически неблагополучных регионах отмечается повышение частоты встречаемости случаев гипоплазии (Киброцашвили И.А., 2007; Кисельникова Л.П., Ожгихина Н.В., 2001). Несмотря на применение различных методов профилактики и лечения гипоплазии эмали распространенность этого заболевания в нашей стране увеличивается с каждым годом (Кузьмина Э.М.,1995, 1997, 1998, 2009). Должны быть проведены долгосрочные клинические испытания, при поддержке лабораторных исследований для облегчения клинического ведения пациентов с данной нозологической формой заболевания (Lygidakis N.A. et al, 2008, 2010).

В связи с этим необходимо выявить причины и усовершенствовать профилактику этого заболевания.
Цель исследования

Совершенствование диагностики, профилактики и лечения гипоминерализации эмали зубов у детей на основании изучения влияния неблагоприятных факторов среды.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность заболеваемости системной гипоплазией эмали у детей 7 – 15 лет в г. Долгопрудный Московской области.

2. Охарактеризовать иммунный статус детей (исследование иммуноглобулинов A, G и секреторного иммуноглобулинов A в ротовой жидкости) с гипоплазией эмали.

3. Охарактеризовать макро- и микроэлементный статус детей (анализ волос) с гипоплазией эмали, как возможный диагностический фактор.

4. Выявить возможную корреляцию между химическим составом питьевой воды и возникновением гипоплазии эмали постоянных зубов у детей.

5. Дать практические рекомендации по алгоритму профилактики и лечения гипоминерализации зубов.

Методы исследования:

1. Анкетирование родителей детей с гипоплазией эмали постоянных зубов в возрасте 7 – 15 лет для определения уровня здоровья детей и их матерей на момент рождения ребенка мы проводили анкетирование.

2. Сбор анамнеза путем изучения историй развития детей (112/у).

3. Анализ ротовой жидкости на содержание иммуноглобулинов A, G и секреторного иммуноглобулинов A.

4. Скрининг макро- и микроэлементного состава волос детей.

5. Контроль качества питьевой воды централизованного холодного водоснабжения по СанПиН.

6. Статистическая обработка полученных результатов.

Перед проведением исследований родители каждого ребенка, участвующего в эксперименте, документально оформили информированное согласие на диагностику и лечение детей.

Научная новизна работы

Впервые выявлено влияние качественного состава питьевой воды из централизованных систем водоснабжения г. Долгопрудного на распространенность гипоплазии эмали постоянных зубов у детей 7 – 15 лет.

Впервые выявлена корреляция между заболеваемостью гипоплазией эмали и содержанием макро- (Са, K, Na, P) и микроэлементов (Fe, I) в волосах детей.

Впервые обнаружена корреляция иммуноглобулинов A, G и секреторного иммуноглобулина A у детей с гипоплазией эмали постоянных зубов.

Практическое значение работы

На основе полученных результатов обследования предложена программа ранней профилактики возникновения системной гипоплазии эмали постоянных зубов у детей в возрасте 7 – 15 лет в г. Долгопрудный Московской области и алгоритм оказания помощи детям с гипоминерализацией эмали.

Выявлена связь употребления питьевой воды централизованного водоснабжения с возникновением у детей системной гипоплазии эмали.

Дети, страдающие системной гипоплазией эмали, имеют хронические заболевания, часто болеют, имеют ослабленный иммунитет.

При анализе данных исследования макро- и микроэлементного состава волос обнаружена связь завышенного или заниженного содержания химических элементов в воде и содержанием этих элементов в организме ребенка.

Основные положения выносимые на защиту

1. 
   Прирост системной гипоплазии эмали постоянных зубов у детей в возрасте 7-15 лет с 2002 по 2010 годы составил 25,5%. Распространённость системной гипоплазии эмали постоянных зубов среди детей 7-15 лет в г. Долгопрудном Московской области составляет 29,5%. Причем, в возрасте 7-12 лет частота встречаемости этого заболевания значительно выше (34,5%), чем в возрасте 13-15 лет (18,5%), что подтверждает тенденцию возрастания патологии за последние годы.
   
2. 
   Полученные данные свидетельствуют о том, что практически у всех детей с системной гипоплазией эмали ослабленный иммунитет. Из 124 пациентов с системной гипоплазией эмали у 104 (83,9%) отмечалось наличие хронических заболеваний различных органов и систем, что, в свою очередь имеет отрицательное воздействие на минерализацию зубов.
   
3. 
   Содержание макро- и микроэлементов в питьевой воде находит свое отражение в качественном составе волос.
   
4. 
   Качество питьевой воды холодного централизованного водоснабжения в период с 2002 по 2010 годы значительно ухудшилось по всем показателям (в среднем на 38,5%), что можно рассматривать как неблагоприятный фактор среды и этиологический фактор системной гипоплазии.
   

Личный вклад соискателя

Все клинические исследования 124 пациентов выполнены автором. Автор лично осуществляла сбор материала для лабораторных исследований и интерпретировал полученные результаты. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в учебный процесс кафедр специальности "Стоматология" на медицинском факультете Российского университета дружбы народов, на кафедре терапевтической и детской стоматологии в Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова. Предложенная программа ранней профилактики возникновения системной гипоплазии эмали постоянных зубов у детей 7-15 лет и алгоритм оказания помощи детям с гипоминерализацией эмали используются в детской стоматологической поликлинике г. Долгопрудный Московской области.

Апробация работы

Диссертация обсуждена и апробирована на расширенном заседании стоматологических кафедр медицинского факультета Российского университета дружбы народов. Основные положения и результаты диссертационного исследования представлены на XI международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2010); на конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011); XII всемирный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 199 работ (150 - отечественных, 149 - иностранных).

CОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Объектом нашего исследования стали дети, страдающие системной гипоплазией эмали, в возрасте от 7 до 15 лет (учащиеся средней школы №1 г. Долгопрудный Московской области).

В связи с разной частотой встречаемости гипоплазии у детей в возрасте от 7 до 15 лет были сформированы две группы. В первую группу n = 100 вошли дети со сменным прикусом в возрасте от 7 до 12 лет. Во вторую n = 24 - дети с постоянным прикусом от 13 до 15 лет. Оказалось, что системная гипоплазия эмали встречается в 4 раза чаще у детей 7-12 лет, чем в возрасте 13-15 лет (рис. 1).

Всего было обследовано 420 детей, из них в возрасте 13-15 лет 130 детей, в возрасте 7-12 лет 290 детей. Системная гипоплазия эмали постоянных зубов обнаружена у 124 (29,5%) детей. Из них в возрасте 13-15 лет у 24 человек (18,5%), а в возрасте 7-12 лет у 100 человек (34,5%). Следует отметить, что пациенты, родители которых не проживали в г. Долгопрудный до рождения ребенка, не были включены в исследование.

Рисунок 1. Сравнительная возрастная характеристика системной гипоплазии эмали постоянных зубов у детей в периоде сменного и постоянного прикуса (г. Долгопрудный Московской области)

Различия между мальчиками и девочками в процентном соотношении по заболеваемости системной гипоплазией постоянных зубов в первой и во второй группах были незначительные: 45% мальчиков и 55% девочек в возрасте 7-12 лет и 41,7% мальчиков и 58,3% девочек в возрасте 13-15 лет.

В ходе стоматологического обследования было обращено особое внимание на подверженность детей с системной гипоплазией эмали постоянных зубов к кариесу. Выявлено, что у 32% обследуемых детей (n=100) в периоде сменного прикуса в возрасте 7-12 лет был кариес постоянных зубов (КПУ=5,20+0,40). У детей (n=24) в периоде постоянного прикуса в возрасте 13-15 лет с системной гипоплазией эмали кариес постоянных зубов встречался в 47% случаев (КПпУ=6,40+0,36), что на 15% больше.

Исследование показало значительное увеличение количества гипоплазированных зубов у детей младшей возрастной группы почти в 4 раза, что, по-видимому, связано с ухудшением соматического здоровья и экологическим неблагополучием школьников за последние годы.

Методы исследования

При сборе анамнеза для определения уровня здоровья детей и их матерей на момент рождения ребенка использовали разработанную нами анкету. Помимо этого, нами были проанализированы медицинские карты 026/у, заполнявшиеся на основании формы 112/у (история развития ребенка). Нами учитывались следующие показатели: течение беременности матери, перенесенные и сопутствующие заболевания матери во время беременности, тип вскармливания (естественное или грудное), употребление лекарственных препаратов матерью во время беременности и лактации, заболевания и медикаментозное лечение ребенка в период формирования зубов. Кроме того, фиксировали, какую воду употребляли женщины во время беременности и лактации, а дети во время формирования зубов.

Клиническое обследование детей с системной гипоплазией проводили в условиях стоматологического кабинета с помощью стандартного набора инструментов и включало результаты опроса, визуальной диагностики, зондирования, определения распространенности и интенсивности кариеса временных и постоянных зубов, распространенности некариозных поражений твердых тканей зубов и гигиенического состояния полости рта.

Исследование состояния твердых тканей зубов

Для оценки интенсивности кариеса зубов использовали индекс КПУ (особое внимание уделялось локализации кариозного поражения). Кроме того, проводили определение упрощенного индекса гигиены полости рта (ИГР-У).

Исследование ротовой жидкости на содержание иммуноглобулинов

У детей, страдающих системной гипоплазией эмали, было проведено исследование ротовой жидкости на содержание иммуноглобулинов А, G и секреторного иммуноглобулина А.

Для этого использовали общую смешанную нестимулированную слюну. Забор слюны (0,5 – 1,0 мл) проводили в утренние часы, не менее чем через два часа после приема пищи. Собранный материал охлаждали до температуры +4°C для снижения активности пищеварительных ферментов и центрифугировали в течение 20 мин. при 10 000 об/мин для удаления примесей, попавших из ротовой полости в исследуемый образец. Надосадочную жидкость, содержащую в растворе фракцию иммуноглобулинов, собирали в пробирки и хранили в условиях глубокой заморозки при -45°C до момента постановки реакции.

Определение основных классов иммуноглобулинов позволяет выявить первичные и вторичные иммунодефицитные состояния при ряде острых и хронических заболеваний, сопровождающихся изменениями в иммунной системе (инфекционные, аллергические и аутоиммунные состояния).

Определение содержания иммуноглобулинов классов G, А и секреторного А проводили с использованием коммерческого набора реагентов (НПЦ «Медицинская иммунология»). Набор представляет собой готовую систему для метода радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини, в модификации E.В. Чернохвостовой, Г.П. Германа (1984). Исследование проводили в лаборатории иммунологических методов исследования НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН (зав. лабораторией Краснопрошина Л.И).

Исследование макро- и микроэлементного состава волос

Исследование макро- и микроэлементного состава волос проводили для групп детей, страдающих системной гипоплазией эмали, и контрольной группы, в которой эта патология не была обнаружена.

Забор биологического материала (волос) осуществляли стерильными ножницами в непосредственной близости от корней в четырех-пяти местах на затылке ближе к области шеи. Образцы волос подвергали подготовке согласно требованиям МАГАТЭ и МУК 4.1.1483-03, утвержденным МЗ РФ в 2003 г., по методике Скального А.В.

Анализ волос проводили методом масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой (МС-ИСП). Определяли содержание части элементов: макроэлементы - кальций, калий, натрий, фосфор и микроэлементы - железо, йод. Выбор для анализа этих элементов обусловлен повышенным или пониженным содержанием этих элементов в питьевой воде.

Полученные результаты исследований по содержанию химических элементов в волосах сравнивали со средними значениями, полученными при проведении популяционных и возрастных исследований в различных регионах России (Скальный А.В., 2003; Скальный В.В., 2008).

Исследование качества питьевой воды централизованного водоснабжения г. Долгопрудный

В независимой лаборатории "INVITRO" (лицензия № 77-01-003087) была проведена экспертиза питьевой воды централизованного холодного водоснабжения г. Долгопрудный Московской области. Воду централизованного холодного водоснабжения собирали в непрозрачную стеклянную тару объемом 2 л. Предварительно воду сливали 10 минут, чтобы из трубопровода удалить застоявшуюся воду. Воду набирали небольшой спокойной струей по стенке бутылки под самое горлышко, чтобы не допустить образования воздушной пробки. Результаты анализа проб воды сравнивали с нормативными требованиями РФ к качеству воды (СанПин 2.1.4.1074 - 01«Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества», 2002 г., с изменениями на 28.06.2010 г) и с зарубежными нормативными требованиями (Official Journal of the Communities, 1998; United States Environmental Protection Agency, 2009). Полученные данные показали, что стандарты качества питьевой воды в России, США и странах Европы отличаются практически по всем показателям.

Методы статистической обработки полученных результатов

Статистическую обработку результатов проводили общепринятыми методами вариационной статистики с помощью стандартного блока статистических программ Microsoft Excel (2000). Определяли среднее арифметическое (М), среднюю ошибку среднего арифметического (m), производили корреляционный анализ. Результаты оценивали, как достоверные при значениях Р<0,05. Для визуализации данных использовались средства пакета Microsoft Office.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных

Проведенные нами исследования по заболеваемости системной гипоплазией эмали у детей 7-15 лет в г. Долгопрудный Московской области показали, что распространенность этой патологии составляет 29,5% относительно здоровых детей этого же возраста.

Нами был проведен статистический анализ данных ежегодного осмотра детей в возрасте 7-15 лет в средней школе №1 г. Долгопрудного за 2002 г. Оказалось, что из 400 обследуемых детей этого возраста системная гипоплазия эмали в 2002 г. встречалась лишь у 16 детей, что составляет 4% от общего количества исследуемых детей (рис. 2).



Рисунок 2. Распространенность системной гипоплазии эмали у детей 7-15 лет в 2002 и 2010 гг

Таким образом, прирост системной гипоплазии эмали у детей 7-15 лет в г. Долгопрудный за 8 лет составил 25,5%.

Для определения причин развития системной гипоплазии эмали особое внимание при сборе анамнеза уделяли выявлению воздействия факторов риска в периоды формирования зубов. Из анализа полученных результатов установлено, что у большинства пациентов с системной гипоплазией 120 (97%) из 124 в период закладки фолликулов, развития и минерализации зубов наблюдалось воздействие различных факторов риска (табл. 1).

Таблица 1.

Структура патологии беременности матерей и тяжелые состояния больных детей в раннем дошкольном возрасте

(по результатам анкетирования)

Факторы	Дети в возрасте 7-12 лет (n=100)		Дети в возрасте 13-15 лет (n=24)
	абс.	%	абс.	%
Патология беременности и родов	59	59	8	33
Стимуляция родов	87	87	14	58
Операции под наркозом, переливания крови в раннем и дошкольном возрасте.	14	14	2	8