УТВЕРЖДАЮ
Командир войсковой части 00000
__________________________________________
(в/звание, подпись, инициал имени, фамилия)
«_____»_________________ 200_ г.
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ № ____
об итогах расследования факта получения травмы военнослужащим*
1.Когда получена травма __________________________________________________________________
(число, месяц, год и время получения травмы)
__________________________________________________________________
(при исполнении обязанностей военной службы или нет)
2. Где произошел факт получения травмы __________________________________________________________________
(воинская часть, адрес)
3. Должностное лицо, проводившее расследование
________________________________________________________________
(воинская должность, воинское звание, Ф.И.О.)
________________________________________________________________________________
4. Дата проведения расследования
______________________________ _________________________________
(начато) (окончено)
5. Сведения о пострадавшем:
воинское звание _____________________________________________________
фамилия ______________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________________
отчество ______________________________________________________________________
дата рождения ________________________________________________________________
воинская должность_______________________________________________
(наименование воинской должности, дата назначения)
место военной службы________________________________________________
(воинская часть, подразделение, адрес)
с какого времени в Вооруженных Силах Российской Федерации_____________
6. Заявитель о факте получения травмы _________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., воинская должность, воинское звание, место службы (работы), адрес)
7. Очевидцы факта получения травмы____________________________________
________________________________________________________________
(Ф.И.О., воинская должность, воинское звание, место службы (работы), адрес)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* При групповом факте получения травмы заключение на каждого военнослужащего оформляется отдельно.
8. Обстоятельства и условия получения травмы____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Причины получения травмы _________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Совершил ли пострадавший деяния, представляющие общественную опасность__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Находился ли пострадавший в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения _______________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Является ли травма результатом умышленного причинения пострадавшим вреда своему здоровью ________________________________________________
________________________________________________________________________________
13. Должностные лица, допустившие нарушения (не обеспечившие соблюдение) требований нормативных правовых актов Российской Федерации по безопасности военной службы_____________________________________
(воинская должность, воинское звание,
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. лиц с указанием конкретных нарушенных требований)
14. Медицинское заключение о травме _________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Предлагаемые мероприятия и сроки их проведения по устранению причин и условий получения травмы_________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Выводы:_________________________________________________________________
Расследование провел ______________________________________________________
(подпись)