А. И. Вялков 9 октября 2002 года управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении методические рекомендации

Утверждаю

Первый заместитель

Министра здравоохранения

Российской Федерации

А.И.ВЯЛКОВ

9 октября 2002 года
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

N 2002/92
Аннотация
В Методических рекомендациях изложены основные принципы антикризисного управления многопрофильным вневедомственным лечебно-профилактическим учреждением с использованием модели непрерывного повышения качества медицинской помощи. В доступной форме продемонстрирована последовательность внедрения индустриальных методов менеджмента качеством через этапы стандартизированного контроля и обеспечения качества, после определения эффективных способов измерения и мониторирования лечебно-диагностического процесса.

Методические рекомендации могут быть полезны руководителям органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений, врачам-экспертам, клиницистам любого профиля, аспирантам, ординаторам и студентам медицинских вузов, слушателям системы последипломного профессионального образования.

Методические рекомендации разработаны в НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова МЗ РФ С.Л. Вардосанидзе и Ю.Э. Восканяном под редакцией зав. отделом стандартизации в здравоохранении доктора медицинских наук, профессора П.А. Воробьева.

Апробация и внедрение результатов НИР выполнены в Ставропольской краевой клинической больнице.

Рецензенты:

- Зам. директора НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Л. Линденбратен.

- Профессор кафедры управления, экономики и медицинского страхования Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Е.И. Дубынина.
На протяжении многовековой истории развития как зарубежного, так и отечественного здравоохранения качество медицинской помощи оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой определялось соответственно проводимой в каждой стране политике в организации медицинской помощи населению.

В нашей стране долгие годы в условиях монопольной государственной системы здравоохранения качество, как и другие важнейшие составляющие отечественной медицины, в основном декларировалось и сводилось к субъективному ретроспективному выборочному контролю результатов по историям болезней закончивших лечение больных. Лишь в особых случаях при развитии тяжелых осложнений и летальных исходов экспертизу качества проводили уполномоченные руководством органа или учреждения здравоохранения специалисты соответствующего профиля.

Радикальные преобразования в здравоохранении России последнего десятилетия, в частности, введение обязательного и добровольного медицинского страхования, повышение стоимости всех видов обследования и лечения при одновременном снижении государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений, обосновали необходимость изучения соответствующего зарубежного опыта и потребовали поиска новых форм и методов организации работы медицинского персонала. Это способствовало формированию в России по опыту стран с развитым здравоохранением так называемой модели стандартизированного контроля качества медицинской помощи.

Модель стандартизированного контроля предполагала принцип аудита качества медицинской помощи со стороны представителей страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации больницы (внутриведомственный контроль) на основе имеющихся отраслевых и региональных медико-экономических стандартов (МЭС).

Модель стандартизированного контроля, получив свое развитие, в некоторых лечебно-профилактических учреждениях трансформировалась в модель обеспечения качества, которая характеризовалась комплексным управлением качеством на всех этапах лечебно-диагностического процесса с учетом необходимости в определенном виде медицинских услуг, а также оценки удовлетворенности пациента лечебно-диагностическим процессом и его результатом.

Как показал зарубежный и отечественный опыт, внедрение моделей стандартизированного контроля и обеспечения качества медицинской помощи привело к уменьшению общей стоимости лечения. Вместе с тем, при этом сохранились негативные черты, присущие бюрократическому стилю управления: несовершенство разработанных стандартов, стабильность и недостоверность используемых индикаторов качества лечебно-диагностического процесса, антагонистические отношения между персоналом и администрацией учреждения, не позволяющие в максимальной степени реализовать творческие возможности каждого из сотрудников, и т.д.

Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде зарубежных клиник, а в последние годы в некоторых крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях России, в частности, в Ставропольской краевой клинической больнице, разработана и внедрена в повседневную работу адаптированная к условиям Российского здравоохранения модель непрерывного повышения качества медицинской помощи. Она была основана на применении индустриальных методов всеобщего управления качеством и неслучайно впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качеством в медицине.

Политика модели непрерывного повышения качества медицинской помощи (индустриальной модели) формируется на основе единого для разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских услуг определения качества медицинской помощи. При этом под качеством медицинской помощи понимают степень соответствия ее результата наилучшему из научно-прогнозируемых. Способ организации лечебно-диагностического процесса, направленный на достижение заданного результата, называется управлением или менеджментом качеством медицинской помощи.

Индустриальные методы сегодня в большинстве стран являются эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи является частным случаем модели непрерывного повышения качества и по аналогии с промышленным производством предусматривает управление результатом путем совершенствования технологии лечебно-диагностического процесса.

Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от массового инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи.

Эффективность индустриальной модели управления связана с минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным увеличением клинической результативности лечения и доступности медицинской помощи для населения.

Являясь наиболее сложной для социального восприятия и требующая соответствующей организационно-методической базы, индустриальная модель управления качеством медицинской помощи может быть внедрена только при наличии определенных условий (критерии готовности), которые приведены ниже.

1. Готовность персонала:

a. Большинство сотрудников знает основные модели управления качеством и знакомы с системой оценочных критериев;

b. Большая часть персонала готова к самоуправлению;

c. Высокий уровень профессиональной подготовки персонала.

2. Готовность администрации:

a. Администрация знает, как управлять качеством;

b. Управление качеством - основная цель работы администрации;

c. Независимость администрации в принятии решений по вопросам качества.

3. Готовность организации лечебно-диагностического процесса:

a. Разработаны стандарты оказания медицинской помощи по основным нозологическим единицам;

b. Определены основные индикаторы качества лечебно-диагностического процесса;

c. Есть специалисты по качеству в каждом подразделении;

d. Высокие исходные клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.

4. Готовность материально-технической базы:

a. Оснащенность современным диагностическим оборудованием;

b. Наличие автоматизированной системы управления основным потоком медицинской документации;

c. Наличие высокотехнологичных методов лечения, не уступающих по эффективности современным аналогам в ведущих медицинских учреждениях.

Технология и последовательность становления индустриальной модели управления в лечебно-профилактическом учреждении следующая.

В каждом случае лидером организации формулируется и излагается на общем собрании трудового коллектива политика учреждения в области качества, которая после обсуждения в подразделениях становится основным принципом работы для всего персонала.

Учитывая приведенные выше критерии готовности, внедрение индустриальной модели управления происходит в несколько этапов: этап стандартизированного контроля - этап обеспечения качества - этап непрерывного повышения качества (или собственно индустриальная модель управления).

Основными задачами стандартизированного контроля являются: разработка стандартов оказания медицинской помощи по основным нозологическим формам и унифицированной оценки качества лечения пациентов. Для стандартизации объемов медицинских услуг рекомендуется использовать опыт системы диагностических родственных групп, принятой в США и ряде Европейских стран. При этом медицинский стандарт включает унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных заболеваний с учетом категории сложности курации (трудозатрат) и экономических нормативов. Учитывая специфику работы и неравнозначные экономические и медико-социальные условия, отраслевые стандарты оказания медицинской помощи должны являться лишь ориентиром для составления собственных стандартизированных объемов медицинских услуг. То же касается и системы оценки качества лечения. В последнем случае в каждом учреждении должны быть разработаны карты экспертизы качества, учитывающие соответствие сроков лечения, объем медико-диагностических процедур и стоимости лечения, предусмотренных в стандарте. Система оценки качества медицинской помощи должна быть унифицированной как для внутрибольничной, так и для вневедомственной экспертизы и, по возможности, использовать балльную шкалу.

Следующим этапом во внедрении индустриальной модели управления является становление системы обеспечения качества медицинской помощи, которая предусматривает создание надстройки по управлению качеством в каждом подразделении, независимое от внешней экспертизы мониторирование лечебно-диагностического процесса с помощью индикаторов качества, коррекцию политики в области качества с учетом мнения персонала и оценки удовлетворенности пациентов, обучение персонала вопросам управления качеством. Надстройка по управлению качеством предусматривает выделение ответственного лица по управлению качеством в масштабах всего стационара (обычно заместителя главного врача по клинико-экспертной работе), а в каждом подразделении - специалистов по качеству. В ходе создания надстройки по управлению качеством следует особое внимание уделить конструктивному взаимодействию руководителей клинических кафедр и персонала лечебно-профилактического учреждения. Учитывая большое влияние на медицинский персонал профессиональной школы управления, для повышения эффективности внедрения модели обеспечения качества рекомендуется широко использовать традиционные формы организации лечебно-диагностического процесса: утренние конференции в подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы, общебольничные конференции и совещания, заседания балансовой и клинико-экспертной комиссий (КЭК), где вопросы управления качеством должны стать приоритетными. Формирование основных положений политики в области качества лучше всего осуществлять с учетом изучения мнения руководителей клинических кафедр и персонала учреждения методом анонимного независимого анкетирования.

Основным способом управления качеством лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения является мониторирование с помощью индикаторов качества и регистрация отклонений от их эталонных значений. С этой целью необходимо определить интегральные индикаторы качества, реально отражающие состояние медицинской помощи в стационаре; рассчитать их эталонные значения для всего стационара и для каждого из подразделений; внедрить систему регистрации отклонений от эталонных значений индикаторов в виде журналов внутренней экспертизы; определить критические отклонения от эталонных значений; сформировать рабочие группы по улучшению и устранению критических отклонений.

В табл. 1 представлены индикаторы качества, наиболее объективно отражающие течение лечебно-диагностического процесса и его результаты, рекомендуемые нами к широкому использованию в практической сети, в частности - в многопрофильном стационаре.
Таблица 1
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Средний койко-день (сут.)

Частота длительных госпитализаций (> 30 суток), %

Оборот койки (чел.)

Средний койко-день до операции (сут.)

Средний койко-день после операции (сут.)

Хирургическая активность (%)

Общая частота внутрибольничной инфекции (ВБИ) в %

Частота внутрибольничной инфекции после операций (%)

Частота незапланированных возвратов в операционную (%)

Частота незапланированных ранних регоспитализаций (%)

Частота переводов на лечение в другие ЛПУ (%)

Положительный исход лечения (%)

Отрицательный (несмертельный) исход лечения(%)

Госпитальная летальность (%)

Послеоперационная летальность (%)

Расхождение до- и интраоперационного диагнозов (%)

Полная удовлетворенность пациентов качеством лечебно-
диагностического процесса (%)

Желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%)

Эталонные значения индикаторов качества для всего лечебно-профилактического учреждения устанавливаются с учетом аналогичных показателей ведущих Российских клиник, а также местных возможностей учреждения. Для подразделений определение эталонных значений индикаторов производится в следующем порядке. Прежде всего рассчитывается среднее количество пролеченных больных с конкретной нозологической формой в течение определенного промежутка времени (месяц, квартал, год). Для каждой из нозологических форм устанавливаются эталонные значения индикаторов качества. Затем вычисляются суммарные эталонные значения с учетом удельного веса нозологической единицы и ассоциированных с ней значений индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.

Журналы внутренней экспертизы качества являются основной формой независимого объективного анализа работы подразделений ЛПУ. Необходимость в журналах внутренней экспертизы связана с отсутствием в принятой медицинской отчетности целого ряда индикаторов качества, значительными сложностями в демонстрации реальной клинической ситуации для внешних экспертов. Ниже представлена рекомендуемая форма журнала внутренней экспертизы качества (табл. 2).
Таблица 2

СТРУКТУРА ЖУРНАЛА ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИИ ЛПУ

Индикатор качества	Эталон	Значение (за месяц)	Отклонение от эталона (+/-)	Причина отклонения от эталона в лучшую сторону (достижения)	Причина отклонения от эталона в худшую сторону (дефекты)	Анализ дефектов и достижений

Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг рекомендуется проводить методом выборочного слепого анонимного анкетирования пролеченных больных в подразделениях ЛПУ (10 - 15%). При этом желательно использовать два списка вопросов: обязательного и дополнительного. Список обязательных вопросов включает в себя полную удовлетворенность качеством медицинской помощи (по таким направлениям, как доступность, сам процесс и его результат), желание повторно лечиться в том же ЛПУ, предложения и замечания по ходу организации лечебно-диагностического процесса. Список дополнительных вопросов касается отдельных технических деталей организации работы лечебно-профилактического учреждения (питание, размещение, бытовые условия, сервисные услуги и т.д.). Кроме того, обязательным в оценке является ежеквартальный анализ мнения пациентов и его смещение при переменах в организации лечебно-диагностического процесса.

Главным способом формирования необходимого уровня мотивации у сотрудников к качественной работе на этапе обеспечения качества является их материальное стимулирование. В условиях крайнего дефицита бюджетного финансирования предлагается единственно реально возможный путь решения этого вопроса - оказание платных высокотехнологичных медицинских услуг населению. С этой целью необходимо создать рабочую группу из заместителей главного врача и заведующих профильными отделениями. Рабочей группе в максимально короткие сроки следует разработать перечень платных услуг. При этом операции, манипуляции и диагностические процедуры, входящие в предлагаемый перечень, должны отвечать следующим требованиям: иметь альтернативную замену с такой же клинической результативностью, содержать элементы высокой технологичности и характеризоваться результатами, которые не уступают общероссийским.

Непосредственное внедрение индустриальной модели проводится в двух направлениях: социальном и медико-технологическом.

Социальное направление предусматривает определение политики в области качества как основного принципа работы; формирование динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное стимулирование сотрудников; обучение пациента.

Прежде всего, лидером (руководителем) организации должны быть изложены основные принципы политики индустриального управления качеством на общем собрании трудового коллектива. В данном случае политика в области качества включает следующие направления:

1. Непрерывное повышение качества лечебно-диагностического процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов.

2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического процесса.

3. Постепенный переход от массового инспекционного контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством.

4. Определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении качеством лечебно-диагностического процесса.

5. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.

6. Широкая поддержка руководством достижений в области качества и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи пациентам.

Каждый из пунктов политики в области качества должен быть подробно освещен руководителем. После выступления лидера на расширенном собрании трудового коллектива программу в области качества необходимо распространить в подразделениях лечебно-профилактического учреждения. Затем на местах рекомендуется провести обсуждение ее основных пунктов.

В последующем коренным образом следует изменить принципы оценки и контроля качества. При этом регистрируются отклонения не от эталонных значений индикаторов качества, а от их контрольных пределов. Последние заявляются не на основе общеизвестных значений показателей, а с учетом достигнутых в работе ЛПУ конкретных величин и их прогнозируемого улучшения при имеющихся ресурсах.

Вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников процесса (после обучения сотрудников) является главным элементом модели непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля качества:

следующая страница>