Карагандинский государственный медицинский университет

Специальность 051301 «Общая медицина»

Кафедра детской хирургий

Методические указания для интернов

Тема: Анаэробная инфекция у детей.

Курс: 5с.

Составитель: Жумакаева А.К.

Караганда 2011г.

Обсуждены и утверждены на заседании кафедры детской хирургии

Протокол № __ от _____ 20__г.

Утверждены зав. кафедрой

профессор ____________________ А.Б.Марденов

1. 
   Тема: «Анаэробная инфекция у детей»
   
2. 
   Количество учебных часов: 6 часов.
   
3. 
   Актуальность темы: Анаэробная инфекция вызываемая анаэробами,
   

характеризуется быстро возникающим и прогрессирующим некрозом тканей с образованием в них газов приводящая к тяжелой интоксикации, при несвоевременном лечении, к летальным исходам.

4. Цель занятия:

•Интерн должен знать материал по теме занятия, диагностику, лечение.

• Интерн должен уметь связывать теоретические знания с практикой, правильно обследовать больного, назначать лечение.

5. Вопросы для самоподготовки:

• По базисным знаниям:

1) Анатомо-физиологические особенности детского организма у детей. 2)Особенности течения гнойно-восполительных заболеваний у детей. 3)Микробиологию анаэробной инфекции.

• По теме настоящего занятия:

1) Виды заболеваний, которые вызывает анаэробная инфекция у детей.

2) Осложнения и исходы, к которым могут привести анаэробная инфекция.

3) Методы диагностики.

4) Лечение.

5) Профилактика осложнений.

6. Информационно - дидактический блок (аннотации и пособие прилагаются)

7. Содержание занятия:

• Самостоятельная работа (лабораторные исследования, работа с больными (овладение и закрепление практических навыков, сбор анамнеза, клинический осмотр и т.д.) работа в кабинетах диагностики и др.)

• Работа с преподавателем (индивидуальная или в группе: разбор результатов СРС, клинический разбор больных и др.)

• Контроль исходного и итогового уровня знаний (тесты, ситуационные задачи, практические навыки и др.)

Возбудителем рожистого воспаления является:

- анаэробная инфекция

- стафилококк

- ассоциации возбудителей

- стрептококк

- кишечная палочка

?

Локализация рожистого воспаления чаще в области:

-открытых поверхностей тела

- шеи

- волосистой части головы

- в местах скопления лимфатических сосудов

- промежности

?

Псевдофурункулез встречается чаще в области:

- волосистой части головы, шеи

- паховых складок

- ягодиц

- лица

- конечностей

?

Отличием псевдофурункулеза от фурункула является:

- отсутствие гноя

- локализация

-отсутствие некротического стержня

- склонность к рецидивированию

- наличие специфического возбудителя

?

Лимфаденит протекает в следующих стадиях:

- катаральной

- флегмонозной

- некротической

- инфильтративной

- продуктивной

?

У больного лимфаденит в стадии абсцедирования. Предложите метод лечения:

- сухое тепло

- мазевые повязки

- физиолечение

- комбинированное консервативное лечение

-вскрытие лимфаденита

?

Карбункул обычно встречается:

- в области волосистой части головы

+ в области шеи

- в паховых областях

- в подмышечных впадинах

- на ягодицах

?

У мальчика 9 лет интенсивные пульсирующие боли в области указательного пальца кисти,ногтевая пластина подвижна. Поставьте диагноз:

- остеомиелит пальца

- подкожный панариций

- сухожильный панариций

-подногтевой панариций

- флегмона кисти

?

У больного значительный отек правой подчелюстной области, резкая болезненность, температура до 39 о, голова наклонена вправо. Диагноз:

- туберкулезный лимфаденит

+ аденофлегмона подчелюстной области

- паротит

- опухоль

- лимфаденит в стадии инфильтрации

?

У ребенка гнойная укушенная рана в области предплечья.

Состояние ухудшилось, повысилась температура, появились красные полосы в области плеча. Назовите осложнение:

- лимфангоит

- рожистое воспаление

- флегмона плеча

- сепсис
8.Рекомендуемая литература по занятию::

Основная литература:

1. А.И. Ленюшкин, М,Я. Лихтен Детская амбулаторно-поликлиническая хирургия: Медицина Москва 1967г.

2. В.А.Тошовский,.Аппендицит у детей:Пер. с чешск.В.А.Тошовский.-М.:Медицина,1988.-208с.

3. Ю.Ф.Исаков. Детская хирургия: М.Медицина, 1983г.

4.С.Я.Долецкий, В.В. Гаврюшев, В.Г. Акопян «Острый аппендицит у детей»//М.1976

5. С.Я . Долецкий, А.Г. Гаврюшев, Акопян « Хирургия новорожденных»//М.1976

6. К.У. Ашкравт , Т.М. Холдер Детская хирургия Пит.-1.Тал- 1997.

Дополнительная литература:

1. 
   Оперативная хирургия с топографической анатомией десткого возроста:
   

Учебник/Ю.Ф. Исаков, Ю.М. Лопрухин, Э.А.Степанов и др. Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина.-2-е изд.,Медицина,1989.-590с.

2. 
   Хирургические болезни у детей: Учебник/ Ю.Ф.Исаков,Э.А. Степанов, В.А.Михельсон и др.; Под ред. Ю.Ф. Исакова.- М.: медицина,1993.-576с.
   

Анаэробная инфекция у детей.

При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение результатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена возможность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к.их морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак. исследован и и, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой степени корреляции клинических и бактериологических данных.

Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием неклостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробнуюэтиологию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у половины больных обнаружено 2-3 различных вида этихбактерий. При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установления ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количественных исследований и дополнительных исследований.

ЛЕЧЕНИЕ. Основой лечения раны при клостридиальной и неклостридиальной инфекции является оперативное вмешательство: широкое рассечение очага поражения и иссечение некротизированных тканей с обработкой антисептиками и адекватным дренированием. Оперативное вмешательство, как правило, выполняют под общей анестезией. Ведущая роль в лечении после операции принадлежит антибактериальной терапии, в основе которой лежит использование антибиотиков, обычно широкого спектра действия: полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов и др., а также препаратов, избирательно действующих на анаэробы (клиндамицин, метронидазол и др.). В тяжелых случаях, как правило, назначают максимальные суточные дозы препаратов. Кроме того, применяют антисептические средства, избирательно действующие на анаэробы: диоксидин, димексид и др. Широко используются инфузионная терапия (введение препаратов крови, плазмы, кровезаменителей, растворов аминокислот и др.), современные методы детоксикации (гемосорбция и плазмосорбция), иммуностимуляторы (левамизол), анаболические гормоны, антикоэгулянты и др. При клостридиальной раневой инфекции применяют поливалентную противогангренозную сыворотку (вводят внутривенно капельно}. Лечебная доза 150 000 МЕ; перед применением сыворотку разводят в 3 — В раз изотоническим раствором хлорида натрия. Рекомендуется введение не менее 1 дозы сыворотки в сутки. Профилактика анаэробной инфекции состоит в своевременной и адекватной хирургической обработке ран, тщательном соблюдении асептики и антисептики при плановых оперативных вмешательствах, рациональном использовании антибиотиков. Санитарно-гигиенический режим в палате, где пребывает больной с анаэробной инфекцией, должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции. Необходимо соблюдать соответствующие требования к дезинфекции помещений и барокамеры, туалетных принадлежностей, а также медицинских инструментария и аппаратуры, перевязочного материала и др.

Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность -близость к местам естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычноудается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и повреждение этих оболочек.

Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается выделить возбудителя по обычной методике иликогда количество выделенных бактерий не соответствует видимому под микроскопом.Если же у больного имеется два или более описанных признаков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться подсомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельство. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты- ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответствуютобширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.Клинически анаэробная флегмона мягкихтканей - это флегмона, тяжесть и течение которой в значительной степени зависит отобъема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализоваться вподкожной клетчатке,фасции,мышцах, поражать эти структуры одновременно.

При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия безчеткого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения подлежащих тканей.Патологический процесс может распространяться далеко за пределы первичного очага. Жировая клетчатка представляется очагамирэсплавления серо-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом, свободно стекающий в рану. Наличие плотнойинфильтрации подкожной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков некротически измененной фасции, бурогоэкссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы тусклые, вареные, пропитанысерозно-геморрагическим экссудатом. Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличается от клостридиального мионекроза, когда имеет место остроеначало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запахом. Подкожная клетчатка страдает мало. Некрозов кожи, как правило,не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостридиальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.При процессе, ограниченным только областью раны, общие признаки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольнобыстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствиипри последней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под- кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробнойинфекции. При клостридиальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии деструкции. Воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты.Формирование грануляций замедляется. Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболеваний часто запаздывает из-за обманчивых начальных проявлений.

Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифицированного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду того,что для выделения и идентификации неклостридиальной микрофлоры при бактериологическом исследовании требуется специальное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентироваться нарезультаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/ газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно получить в

Анаэробная инфекция.

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ (раневая) — инфекционный процесс, вызываемый анаэробами. Характеризуется быстро возникающим и прогрессирующим некрозом тканей с образованием в них газов и отсутствием выраженных воспалительных явлений, тяжелой интоксикацией.

Различают две группы микроорганизмов — возбудителей анаэробной инфекции.

К первой группе относят спорообразующие анаэробы, или клостридии. Раневая инфекция, вызванная этими микроорганизмами, часто обозначается как газовая гангрена либо газовая флегмона. Вторая группа— неспорообразующие, или неклостридиальные, анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.}.

Выделяют эндогенные и экзогенные анаэробные микроорганизмы.

Эндогенные анаэробы являются составной частью нормальной микрофлоры человека и обнаруживаются главным образом в кишечнике, органах мочеполовой системы. Их можно также выявить на поверхности кожи, слизистых оболочек, в отделяемом из дыхательных путей.

Экзогенные анаэробы обнаруживаются в почве, разлагающихся органических соединениях, на одежде человека. Раневая инфекция, вызываемая клостридиями, имеет, как правило, экзогенное происхождение. Неклостридиальные анаэробы в большинстве случаев имеют эндогенную природу, являясь возбудителями гнойно-воспалительных процессов в организме.

Развитие анаэробной инфекции, как клостридиальной, так и неклостридиальной, может быть молниеносным (до 1 суток с момента травмы или операции), острым (в пределах 3 — 4 суток) и подострым (более 4 суток).

Возможность возникновения анаэробной инфекции зависит от количества анаэробов в ране, морфологических особенностей и вирулентности возбудителя, влияния сопутствующих микроорганизмов и др. Реализация патогенных свойств анаэробов возможна при соответствующем состоянии организма и лишь при наличии участков тканей, лишенных кровоснабжения, хронической интоксикации организма, сопровождающейся снижением его защитных сил. Неклостридиальные анаэробы часто выявляются при различных гнойных заболеваниях: гнойном плеврите, абсцессах легких, головного мозга, печени, селезенки, перитоните, послеродовом или постабортном сепсисе, септическом тромбофлебите и др. Характерными признаками неклостридиальной инфекции открытой раны служат обильное выделение гноя коричневого цвета с резким зловонным запахом, диффузный некроз мягких тканей, наличие пузырьков газа и капелек жира в раневом отделяемом, повышение температуры тела до 39 "С, озноб, учащение пульса до 100—120 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, присоединение печеночно-почечной недостаточности. Клинические особенности анаэробных инфекций.

Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные клинические особенности инфекционных процессов.протекающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизмаанаэробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразованием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окислениятканевого субстрата.

Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был известен еще в конце XIX в. но в результатепроисшедшего с годами сдвига клинической микробиологии а аэробную сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютноотвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробногопоражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата-серо-зеленый, коричневый. Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно- пропитывающийвоспаленные ткани. Тогда как при аэробном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет. Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаэробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,азот и метан. Газообразование может быть в 2-х вариантах: а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот симптом не частый.б/рентгенологически определяемый уровень на границе газ-жидкость в гнойнике.