Перевод с английского языка
АПОСТИЛЬ
(Гаагская конвенция от 5 октября 1961 года)
-
Страна: Соединенные Штаты Америки
-
Настоящий официальный документ подписан Ххххх Хххххх
-
выступающий в качестве Заместителя Секретаря города Ххххх, штат Мэн
-
скреплен печатью города Ххххх, штат Мэн
Удостоверено:
5. в г. Августа, штат Мэн, США
6. 00 месяц 0000 года
-
Секретарем штата, штат Мэн, США
-
№0000-00-00 00:00 JM
-
Печать/штамп: [тисненая печать]
10. Подпись: [подпись]
Чарльз И. Саммерс, Секретарь штата
Свидетельство акта гражданского состояния
ШТАТ МЭН
ШТАТ МЭН
Департамент здравоохранения и социальных услуг
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
Номер для использования в штате 00000
Номер бланка
000-000000
Р
Е
Б
Ё
Н
О
К
|
1а. Имя
Хххххх
|
1b.Среднее имя
Хххххх
|
1с.Фамилия
Ххххх
|
1d.Младший и т.д.
|
2.Пол
ххх
|
3.Дата рождения
00 месяц 0000 г.
|
4.Время рождения
00 ч. 00 мин.
|
5.Округ рождения
Ххххххх
|
6.Город или селение рождения
Ххххх
|
7.Место рождения
Госпиталь
|
8.Наименование учреждения (если не больница, укажите дом)
Хххххх Госпиталь
|
З
А
В
Е
Р
И
Т
Е
Л
Ь
|
9. Заверяю, что этот ребенок родился живым в указанном месте, в указанный день и время
Ххххх Хххххх
|
10. Дата подписи
00 месяц 0000 г.
|
11. Присутствующее при родах лицо и должность (если отличное от заверителя)
Имя: Ххххх Хххххх
Должность: доктор медицины
|
12. Имя и должность заверителя
Имя: Ххххх Ххххх
Должность: доктор медицины
|
13. Почтовый адрес присутствующего лица ( улица, дом, номер дороги, город или селение, штат, индекс)
Ххххх
Хххххх, г. Ххххх, шт. Мэн 00000
|
14. Подпись регистратора
Подпись
|
15. Дата регистрации
00 месяц 0000 г.
|
М
А
Т
ь
|
16а. Имя матери
Ххххх
|
16b. Второе имя
Ххххх
|
16с.Фамилия
Ххххх
|
17. Девичья фамилия
Хххххх
|
18.Дата рождения
00 месяц 0000 г.
|
19.Место рождения
Ххххх
|
20.Штат проживания
Мэн
|
21.Округ проживания
Хххххх
|
22.Город проживания
Ххххх
|
|
23.Почтовый адрес матери
Хххххх, г. Ххххх, шт. Мэн
|
24.Индекс
00000
|
25.Количество лет проживания в этом городе 0
|
О
Т
Е
Ц
|
26а.Имя
Ххххх
|
26b.Второе имя
Хххххх
|
26c.Фамилия
Ххххх
|
26d. Младший и т.д.
|
27.Дата рождения
00 месяц 0000 г.
|
28.Место рождения
Ххххх
|
Информатор
|
29.Имя представившего информацию
Ххххх Ххххх
|
30. Состояла ли мать в зарегистрированном браке? ( На момент рождения ребенка, зачатия или в период между зачатием и рождением ребенка)
Х
Регистратор по месту проживания
Я, подтверждаю, что данный документ является достоверной копией записи о рождении, хранящейся в моем офисе.
Город Хххх Дата выдачи 00 месяц 0000 г.
Свидетельствую /
Подпись/
Ххххх Ххххх, заместитель Секретаря города
Настоящий документ является действительным только в случае, если он напечатан на бумаге с выгравированной рамкой, печатью и подписью регистратора
Любые изменения или исправления делают этот документ недействительным
Печать штата Мэн Печать Департамента
здравоохранения и
социальных услуг