Настоящий официальный документ подписан Ххххх Хххххх
выступающий в качестве Заместителя Секретаря города Ххххх, штат Мэн
скреплен печатью города Ххххх, штат Мэн
Удостоверено:
5. в г. Августа, штат Мэн, США
6. 00 месяц 0000 года
Секретарем штата, штат Мэн, США
№0000-00-00 00:00JM
Печать/штамп: [тисненая печать]
10. Подпись: [подпись] Чарльз И. Саммерс, Секретарь штата
Свидетельство акта гражданского состояния
Штат Мэн 000-000000 Заверенная выписка записи о рождении
Департамент здравоохранения и социальных услуг
РЕБЕНОК
Полное имя ребенка: Ххххх Ххххх Дата рождения: 00 месяц 0000г.
Пол: хххх Место рождения: г.Ххххххх Врач, присутствовавший при родах
Имя и звание врача Адрес: Ххххх Ххххх, г. Ххххххх,
Хххх Ххххх, шт. Мэн, 00000
сертифицированная акушерка, медсестра
МАТЬ
Девичье имя матери: Ххххх Хххххх Место проживания матери: г.Ххххх, шт. Мэн ОТЕЦ
Имя отца: Хххх Ххххх Имя должностного лица, Город Дата записи
внесшего сведения о рождении Хххххххх 00 месяц 0000 г.
в актовые записи:
Ххххх Ххххх
Настоящим подтверждаю, что вышеизложенное является заверенной выпиской из записи о рождении, которая хранится в моем офисе. Дата выдачи Регистратор штата/секретарь муниципалитете
00 месяц 0000 г. Подпись [Хххх Хххх]
Город: Ххххх Заверено: Ххххх Ххххх, Секретарем города
Печать Настоящая копия является действительным только в случае, если напечатана на бумаге с выгравированной рамкой, а также если содержит печать и подпись регистратора
Любые изменения или исправления делают этот документ недействительным