Г Е М А Т О Л О Г И Я

ЛЕЙКОЗЫ

Общим симптомом, объединяющим ОЛ, ХМЛ и ХЛЛ является

• 
  гиперлейкоцитоз.
  

Критериями, лежащими в основе различий острых и хронических лейкозов, является морфологическая характеристика субстрата опухоли. При остром лейкозе субстратом опухоли являются пролиферирующие клетки или их предшественники - бластные клетки. При ХМЛ и ХЛЛ субстратом опухоли являются созревающие и зрелые клетки миелоидного и лимфоидного ряда.

Ведущими гематологическими симптомами ОЛ, ХМЛ и ХЛЛ являются

• 
  гиперлейкоцитоз
  
• 
  анемия
  
• 
  тромбоцитопения.
  

Данные дополнительных лабораторно - инструментальных исслледо-ваний имеют важное значение при неотчетливых клинико-гематологических данных. Для уточнения диагноза весьма информативными являются:

• 
  цитохимические
  
• 
  цитогенетические
  
• 
  иммунологические
  
• 
  радиоизотопные исследования.
  

Дифференциальная диагностика проводится внутри синдрома гиперлейкоцитоза между ОЛ, ХМЛ, ХЛЛ, лейкемоидными реакциями.
1. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Отличия, характерные для острых лейкозов:

Острый лейкоз чаще наблюдается в возрасте от 20 до 30 лет. ОЛ отличает от ХМЛ и ХЛЛ острое начало с симптомом гипертермии. Нередко имеются сведения о пребывании в местностях и помещениях с повышенным радиационным фоном. С самого начала общее состояние расценивается как тяжелое.

При ОЛ в крови определяется гиперлейкоцитоз, однако встречаются сублейкемические варианты болезни. В периферической крови присутствуют бластные клетки. В мазке крови определяется hiatus leucaemicus-“провал”. Эозинофилы и базофилы отсутствуют. В пунктате костного мозга 80-95% клеток - лейкозные бластные клетки, которые вытесняют другие клеточные элементы.

Цитохимически все острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) являются негативными на миелопероксидазу, судан черный (окраска на липиды), хлорацетатэстеразу и -нафтилэстеразу. Наиболее характерной для ОЛЛ является выраженная реакция на гликоген (PAS-реакция в глыбчатой или гранулярной форме). Цитогенетические исследования обнаруживают хромосомные аберрации более, чем у половины больных ОЛЛ. Острые нелимфобластные лейкозы, являются позитивными на пероксидазные гранулы и при иммунофенотипировании зкспрессируют не менее одного маркера миелоидной направленности(CD33, CD13, CD14).

2. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Отличия, характерные для ХМЛ:

ХМЛ встречается чаще всего в 20-45 лет. Начальные симптомы ХМЛ развиваются исподволь. Общее состояние больных ХМЛ в начале заболевания относительно удовлетворительное. Возникновение миелоидных инфильтратов в различных внутренних органах сопровождается рядом дополнительных симптомов: диспепсическими явлениями при поражении ЖКТ, кашлем при инфильтратах в легких и плевре, неврологическими изменениями обусловленными гиперплазией миелоидной ткани с поражением головного и спинного мозга в виде головных и костных болей. Частым симптомом ХМЛ является тяжесть в левой половине живота, вызванная значительным увеличением селезенки, достигающей очень больших размеров. Которая при ОЛ не успевает увеличится.

При ХМЛ в крови имеет место гиперлейкоцитоз, но представлены все созревающие клетки миелоидного ряда. Характерна базофильно-эозинофильная ассоциация. Базофилия в 4-5% расценивается как один из доказательных признаков ХМЛ. Характерна относительная лимфо- и монопения.

Снижение активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах (вплоть до полного ее исчезновения) является патогномоничным цитохимическим признаком ХМЛ. У большинства больных ХМЛ цитогенетические исследования позволяют обнаружить в клетках филадельфийскую хромосому-дефект хромосомы в 22-й паре. Проведение радиоизотопного сканирования костного мозга с технецием позволяет выявить расширение плацдарма кроветворения и может подтвердить ХМЛ.

3. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Отличия, характерные для ХЛЛ:

ХЛЛ чаще наблюдается в среднем и пожилом возрасте (30-75 лет), преимущественно у мужчин. Начало заболевания медленное, в виде постепенно нарастающих симптомов общей слабости, недомогания, повышенной утомляемости на фоне нормальной температуры тела. Общее состояние больных удовлетворительное. Увеличение подкожных лимфатических узлов, особенно шеи, бывает начальным и единственным симптомом, на который обращает внимание больной или близко знающие его люди. Постепенно общее недомогание усиливается, появляется повышенная потливость, субфебрильная температура. В зависимости от преимущественного увеличения лимфоузлов тех или иных групп возникают дополнительные симптомы.

При ХЛЛ количество лейкоцитов доходит до 3*10¹¹ в 1 л крови и более. Характерен абсолютный лимфоцитоз в 80-95%. Иногда отмечаются некоторые особенности в строении ядра и цитоплазмы лимфоцитов: клетки нежные, при изготовлении мазка легко распадаются, образуя характерные тени Боткина-Гумпрехта. Характерна относительная нейтропения. В отличие от ОЛ при ХЛЛ hiatus leucaemicus отсутствует. Пунктат костного мозга выявляет его лимфоидную метаплазию.

Обнаружение непрямого билирубина в сыворотке крови в сочетании с анемией, положительной пробой Кумбса и сниженной продолжительностью жизни меченных Cr⁵¹ эритроцитов является признаком аутоиммунной гемолитической анемии при ХЛЛ.

4.ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Признаки, характерные для лейкемоидных реакций:

Четкая связь с первичным патологическим процессом (воспалением, глистной инвазией и др.), отсутствие выраженного сдвига (бластов в лейкоформуле обычно нет), характерна токсическая зернистость нейтрофилов, часто отсутствует гепатоспленомегалия, при стернальной пункции нарушения соотношения основных кроветворных ростков нет, нормализация картины крови при излечении основного заболевания.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Общим для всех железодефицитных анемий является низкое содержание сывороточного железа при повышенной ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови.

Диагноз железодефицитной анемии устанавливается на основе:

- лабораторных показателей сниженного содержания гемоглобина крови Hb < 110г/л

• 
  гипохромии с низким цветовым показателем (ЦП<0,85)
  
• 
  микроцитоза, пойкилоцитоза эритроцитов в мазке крови
  

- увеличения ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови (норма 50,2+4 мкмоль/л)

- сниженного показателя сывороточного ферритина <40 мкг/л и сывороточного железа <12,5ммоль/л или<70мкг%, коэффициента насыщения железом ОЖСС<19%, снижения выделения железа с мочой в дисфераловом тесте <0,8мг/сут.

- наличия в клинике заболевания сидеропенического синдрома

Дифференциальный диагноз ЖДА проводится с нежелезодефицитными гипохромными анемиями при инфекционно-воспалительных, опухолевых заболеваниях и гиперхромными анемиями при В12-фолиевом дефиците.
1.АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Признаки, характерные для инфекционно-воспалительных хронических заболеваний:

Хронические инфекционно-воспалительные заболевания проявляются гипохромной анемией, при которой снижен уровень сывороточного железа. Общая железосвязывающая способность сыворотки нормальна, а не повышена как при ЖДА, иногда даже понижена, что обусловлено синдромом перераспределения железа. В генезе анемии при хронических воспалительных процессах отмечается присутствие других компонентов анемии:

гемолитического – вследствие снижения антиоксидантной активности сыворотки и усиления перекисного гемолиза мембран эритроцитов;

дисрегуляторного при заболеваниях почек за счет снижения выработки почками эритропоэтина и ослабления костно-мозгового эритропоэза.

Общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование помогает выявить хронический воспалительный процесс различной локализации.
2. МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЕ И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Признаки, характерные для мета- и апластических анемий:

Мета- и апластические анемии проявляются нормохромной, а не гипохромной, как при железодефицитных состояниях, анемией. Одновременно снижен уровень ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, из-за сниженного уровня последних часто отмечается спонтанный характер синяков на теле.. Основная причина анемии - резкое угнетение ростков костномозгового кроветворения. В отличие от ЖДА при мета- и апластических анемиях часто отмечаются повышения температуры тела, вызванные действием фактора некроза опухоли на центр терморегуляции гипоталамуса. Общеклиническое и инструментальное исследования больного, цитология биологического материала помогают выявить первичный или вторичный онкологический процесс различной локализации. При обнаружении незрелых бластных клеток в периферической крови или пунктате косного мозга исключают острый лейкоз. В отличие от лейкозов бластемия периферической крови при ЖДА и ПГА не встречается.

3. ПАРЦИАЛЬНАЯ КРАСНОКЛЕТОЧНАЯ АПЛАЗИЯ

Существует парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов, так называемая парциальная красноклеточная аплазия (ПККА).

Отличия, характерные для ПККА:

• 
  преимущественное угнетение красного кровяного ростка
  
• 
  обнаруживаются антитела к ядрам клеток красного ряда
  
• 
  положительные результаты пробы Кумбса.
  

4.В12- ФОЛИЕВО - ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Отличия, характерные для В12- фолиево – дефицитных анемий:

В12 - фолиевое дефицитные анемии проявляются гиперхромией в отличие от ЖДА, характеризующихся гипохромией. Уровень сывороточного железа при В12 - фолиево дефицитных анемиях в норме. Имеет место макроцитоз эритроцитов. В костном мозге отмечается смешанное нормо- и мегалобластическое кроветворение. В периферической крови выявляются тромбоцитопения и лейкопения с гиперсегментацией ядер нейтрофилов.

Признаки, характерные для железодефицитной анемии:

В отличие от фолиево- дефицитных состояний, хроническая железо-дефицитная анемия является не гиперхромной и макроцитарной, а гипохромной и микроцитарной. В костном мозге тип кроветворения нормобластический без мегалобластического. Отсутствуют тромбоцитопения и лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов в периферической крови. Уровень сывороточного железа при ЖДА снижен. В то время как при В12 – фолиево- дефицитной анемии уровень сывороточного железа нормален или повышен.

Установив по клиническим и лабораторным данным железодефицитный характер анемии, необходимо продолжить обследование больного для определения этиологического фактора, а именно, чаще всего, - источника хронической кровопотери. Необходимо помнить о разнообразии и возможном сочетании нескольких этиологических факторов у одного больного.

Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я
ГИПОТИРЕОЗ.

Основные признаки болезни:

• 
  увеличение массы тела, плотные отеки, одутловатость лица
  
• 
  медлительность, мышечная слабость
  

• 
  кожа холодная, желтоватая, плотная на ощупь, в области локтей
  

шелушение

• 
  брадикардия, склонность к запорам
  
• 
  анемия
  
• 
  снижен уровень Т₃, Т₄
  

В рамках отечного и анемического синдромов гипотиреоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
1.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Отличия, характерные для ИБС:

Отеки при ИБС не плотные, ямка при надавливании остается, отмечается тахикардия, эффективно лечение ИАПФ, мочегонными, сердечными гликозидами.

2.ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ХПН

Отличия, характерные для гломерулонефрита с ХПН:

При ХПН не наблюдается выраженная заторможенность больного, отеки менее плотные, нет изменения тембра голоса, нет снижения слуха, характерна артериальная гипертензия. В мочевом осадке - белок, эритроциты, цилиндры, повышен уровень креатинина, мочевины, остаточного азота.

Препараты гормонов щитовидной железы не дают регресса симптомов.
3.ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Отличия, характерные для анемий:

При анемиях не отмечается психомоторная заторможенность, нет плотных отеков, характерна тахикардия, есть эффект от лечения препаратами железа (если они не являются осложнением гипотиреоза).

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ.

Основные клинические признаки:

• 
  эмоциональная лабильность, постоянная нервозность, суетливость,
  

потливость, стабильное чувство жара

- тахикардия, увеличение пульсового давления

• 
  гиперплазия щитовидной железы
  
• 
  глазные симптомы
  
• 
  тремор рук, мелкий постоянный тремор тела
  
• 
  похудание при хорошем аппетите
  
• 
  кожа эластичная, горячая, влажная, гиперемированная
  

Параклинические методы обследования:

- увеличение содержания Т3 и Т4 в сыворотке крови и снижение ТТГ, повышение уровня тиреоглобулина

- увеличение поглощения I131 щитовидной железой

- при сканировании – диффузное повышение включения изотопа

- наличие в сыворотке крови тиреоидстимулирующих антител, антител к тиреоглобулину.

В рамках неврологического, кардиального и интоксикационного синдромов необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

1. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

Отличия, характерные для НЦД:

При НЦД нет прогрессирующего похудания, потливость не постоянная, тахикардия не стабильная, пульсовое давление не увеличено. Кожа ладоней и стоп влажная, холодная, но остальные участки кожного покрова нормальные. Глазных симптомов нет. Щитовидная железа не увеличена. Нет изменений, характерных для ДТЗ при параклиническом обследовании.

2.КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Отличия, характерные для климактерического невроза:

При климактерическом неврозе чувство жара не постоянное, а «приливами», тахикардия не стабильная, склонность к увеличению массы тела, пульсовое давление не увеличено. Связь симптомов с нарушением менструального цикла или нарушения половой функции. Отрицательны глазные симптомы, не увеличена щитовидная железа. Результаты указанных выше параклинических методов обследования отрицательные.

3.МИОКАРДИТ (РЕВМАТИЧЕСКИЙ, НЕРЕВМАТИЧЕСКИЙ)

Отличия, характерные для миокардита:

Связь развития заболевания со стрептококковой (ревматический) или вирусной (неревматический миокардит) инфекцией; тахикардия и одышка преимущественно при физической нагрузке; тупая, ноющая боль в области сердца, не купирующаяся нитратами; ослабление тонов сердца, наличие аускультатавной картины порока сердца при ревматизме, нарушения проводимости. По данным ЭхоКГ при ревмокардите – данные за порок сердца. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы не характерны. При параклиническом обследовании нет изменений, характерных для ДТЗ.

Отличия, характерные для ДТЗ:

Отличия ДТЗ от ревмокардита заключаются в стабильности тахикардии, звучных, усиленных тонах сердца, прогрессирующем похудании, общем треморе, а также в наличии глазных симптомов и увеличения щитовидной железы. При дополнительных исследованиях отмечается повышение функции щитовидной железы, отрицательные острофазовые реакции на активность ревматизма.

4.МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Отличия, характерные для ДТЗ:

Отличия состоят в отсутствии характерного ревматического анамнеза, не выявляется протодиастолический шум, сохраняется увеличенное пульсовое давление. На эхокардиограмме и ЭКГ нет симптомов, характерных для митрального стеноза. Параклинические методы обследования подтверждают диагноз ДТЗ.

5.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННАЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Отличия, характерные для атеросклеротического кардиосклероза:

В анамнезе типичные приступы стенокардии, перенесенный ИМ, преимущественно пожилой возраст больных, тахикардия преимущественно при физической нагрузке, боли в области сердца приступообразные, связана с физическим или психоэмоциональным напряжением, купируется нитратами, границы относительной сердечной тупости расширены влево, ослабление тонов сердца, дислипопротеидемия, содержание холестерина в крови повышено.

Отличия, характерные для ДТЗ:

При ДТЗ отмечается моложавый внешний вид больного, его суетливость, подвижность, бархатистая влажная кожа, похудание за короткий период, глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. При дополнительных методах обследования – повышение функции щитовидной железы и ее структурные изменения. Холестерин не увеличен. Эффект от лечения тиреостатиками.

<предыдущая страница | следующая страница>