Идентификация остановки сердечной деятельности.

Сердечно-легочная реанимация
Остановка сердечной деятельности представляет собой прекращение кровообращения в результате отсутствия или неэффективной механической активности сердца. Прекращение кровообращения с последующей ишемией органов и тканей может быстро привести к смерти клеток, органов и самого пациента. Церебральная гипоксия является причиной потери сознания и апноэ, хотя агональное дыхание может наблюдаться еще в течение нескольких секунд после остановки сердечной деятельности.

В отличие от остановки сердечной деятельности у взрослых, первичная остановка сердца в детской возрастной группе встречается редко. У детей остановка сердечной деятельности, как правило, связана с прогрессированием дыхательной недостаточности и/или шока.

Пути развития остановки сердечной деятельности


Дыхательная

недостаточность


Шок с гипотензией

↓ ↓

Кардиореспираторная

недостаточность


Сердечная

недостаточность

↓ ↓

Гипоксическая

остановка

сердечной

деятельности


Внезапная остановка

сердца

Рис. 1 Пути развития остановки сердечной деятельности

Причины остановки сердечной деятельности
В зависимости от локализации:

- внебольничная

- госпитальная (см. рис. 2)

Выживаемость при остановке сердечной деятельности вне стационара составляет у взрослых 6,4%, у детей 5 – 12%; при госпитальной при остановке – у взрослых 20% и у детей 27%.

В зависимости от возраста:

Большинство случаев остановки кровообращения вне стационара происходят дома или неподалеку от него. Ведущей причиной смерти детей младше 6 месяцев является синдром внезапной смерти младенцев (SIDS – sudden infant death syndrome). В последние годы частота SIDS снизилась благодаря кампании “сон на спине”, инструктирующей родителей укладывать спать грудных детей в положении лежа на спине.

Доминирующей причиной смерти детей от 6 месяцев до подросткового возраста является травма. Причины травматической остановки сердечной деятельности включают в себя: компромисс со стороны дыхательных путей, напряженный пневмоторакс, геморрагический шок и тяжелая черепно-мозговая травма.
Причины внезапной остановки сердца:
Наиболее часто она ассоциирована с аритмией, особенно с фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией без пульса.
Предрасполагающие факторы:

- Гипертрофическая кардиомиопатия.

- Аномальное отхождение коронарной артерии (от легочной артерии).

- Синдром удлиненного QT.

- Миокардит.

- Отравление медикаментами (напр. дигоксин, эфедрин).

- Сотрясение сердца (commotio cordis) в результате резкого удара в область грудной клетки.
Первичная профилактика эпизодов внезапной остановки сердца заключается в проведении скрининга (напр. синдрома удлиненного QT) и лечении предрасполагающих состояний (миокардит, аномальное отхождение коронарной артерии). Что касается мероприятий, предотвращающих летальный исход от эпизода внезапной остановки сердца, то ими, бесспорно, является своевременное проведение эффективной сердечно-легочной реанимации.


Внебольничная Госпитальная


Дыхательная недостаточность

- Обструкция верхних дыхательных путей (круп, асфиксия)

- Обструкция нижних дыхательных путей (астма, пневмония)

- Другие (напр. утопление)

Дыхательная недостаточность

- Обструкция дыхательных путей

- Острый отек легких

- Нарушенный паттерн дыхания

аро

Р
Шок с гипотензией

- Гиповолемический шок (дегидратация, кровотечение)

- Кардиогенный шок

- Дистрибутивный шок (септический, нейрогенный)


Шок с гипотензией

- Метаболические расстройства

- Острый инфаркт миокарда/ишемия

- Легочная эмболия


Внезапная остановка

сердца

- Синдром внезапной смерти младенцев

- Аритмия


Внезапная остановка

сердца

- Аритмия

ис. 2 Причины остановки сердечной

Рис. 2 Причины остановки сердечной деятельности у детей.

Идентификация кардиореспираторной недостаточности
Несмотря на исходное событие или заболевание, у детей с респираторным дистрессом, дыхательной недостаточностью или в состоянии шока перед остановкой сердечной деятельности развивается сердечно-легочная недостаточность. Кардиреспираторная недостаточность определяется как комбинация дыхательной недостаточности и шока (как правило, с гипотензией). Она характеризуется неадекватной вентиляцией, оксигенацией и тканевой перфузией. Остановка кровообращения у ребенка с кардиореспираторной недостаточностью может развиться уже через нескольких минут.

Признаки кардиореспираторной недостаточности:

	Симптомы
Дыхательные пути (A - airway)	Вероятна обструкция верхних дыхательных путей в связи с нарушенным уровнем сознания
Дыхание (B - breathing)	- Брадипноэ - Нерегулярное, неэффективное дыхание (ослабление дыхательных шумов или гаспинг)
Кровообращение (C - citculation)	- Брадикардия - Замедленное время заполнения капилляров (обычно > 5 сек) - Ослабленный центральный пульс - Отсутствующий периферический пульс - Гипотензия (обычно) - Холодные конечности - Мраморность или цианотичность кожного покрова
Уровень сознания (D - disability)	Нарушенный уровень сознания

Диагностировать и лечить дыхательную недостаточность и шок необходимо до того, как у ребенка разовьется кардиореспираторная недостаточность и остановка сердечной деятельности.

Идентификация остановки сердечной деятельности

Дыхательные пути (A - airway)
Дыхание (B - breathing)	Апноэ или агональное дыхание (гаспинг)
Кровообращение (C - citculation)	Пульсация артерий не определяется
Уровень сознания (D - disability)	Отсутствие сознания

Остановка сердечной деятельности ассоциирована со следующими видами ритма, которые можно оценить по монитору:

- асистолия

- электрическая активность сердца с отсутствием пульса (электромеханическая диссоциация)

- фибрилляция желудочков (ФЖ)

- желудочковая тахикардия с отсутствием пульса (включая тахикардию типа torsades de pointes).

Наиболее частыми видами ритма при остановке сердечной деятельности в детской возрастной группе (особенно у детей младше 12 лет) как внебольничной, так и госпитальной являются асистолия и электромеханическая диссоциация

Асистолия характеризуется прямой линией на ЭКГ.


Электрическая активность сердца с отсутствием пульса (электромеханическая диссоциация) может быть ассоциирована с нормальной ЭКГ либо патологической, включающей:

- низко- или высокоамплитудные зубцы Т

- пролонгированные интервалы PR и QT

- АВ-диссоциацию или полный АВ-блок.

Фибрилляция желудочков характеризуется отсутствием на ЭКГ организованного ритма и координированных сокращений.

Желудочковая тахикардия с отсутствием пульса в отличие от фибрилляции желудочков характеризуется наличием организованных, широких комплексов QRS.

Torsade de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия) характеризуется наличием комплексов QRS, меняющих свою амплитуду и полярность, напоминая вращение ЭКГ вокруг изоэлектрической линии.


Сердечно-легочная реанимация
Базовый комплекс сердечно-легочной реанимации
1 реанимирующий

Шаг	Маневр	Детали
1	Быстро оценить сознание пострадавшего	- Дотронуться до пострадавшего и спросить громко и ясно “у Вас все хорошо?”
2	Позвать кого-либо на помощь и попросить вызвать “скорую помощь”	- Если Вы один, позвонить103 самому
3	Открыть дыхательные пути, используя маневр наклон головы-подъем подбородка	- Положить ладонь одной руки на лоб пострадавшего и наклонить его голову кзади - Пальцами другой руки поднять за нижнюю челюсть подбородок
4	Оценить спонтанное дыхание	- Расположить лицо реанимирующего рядом с носом и ртом пострадавшего - Смотреть (за экскурсией грудной клетки), слушать (дыхательные шумы) и ощущать (тактильно движение воздуха) спонтанное дыхание пострадавшего - Оценивать на протяжении минимум 5 секунд, но не более 10 сек
5	Осуществить 2 вдоха (по 1 сек на каждый вдох), обеспечивающие экскурсию грудной клетки	- Используйте изолирующую маску вокруг рта и носа пострадавшего - Продолжительность одного вдоха примерно 1 сек - Проверьте положение головы, если экскурсия грудной клетки во время вдоха отсутствует - Выполняйте вдохи на протяжении не более 10 сек, после чего перейдите к компрессиям грудной клетки
6	Проверить пульс	- У ребенка до 1 года оценивать пульсацию a. brachialis или a. femoralis - У детей старшего возраста оценивать пульсацию a. carotis - Оценивать на протяжении минимум 5 секунд, но не более 10 сек
7	Расположить руки для проведения компрессий грудной клетки	- У ребенка до 1 года 2 пальца одной руки над мечевидным отростком сразу под сосковой линией - У ребенка от 1 года до 8 лет ладонь одной руки над мечевидным отростком по сосковой линии или ладонь одной руки над мечевидным отростком по сосковой линии, а ладонь второй поверх первой - У детей старше 8 лет ладонь одной руки над мечевидным отростком по сосковой линии, а ладонь второй поверх первой
8	Осуществить первый цикл в 30 компрессий с соответствующей скоростью	- Скорость примерно 100/мин (выполнить 30 компрессий менее чем за 23 сек) - Глубина компрессий у ребенка до 8 лет на 1/2-1/3 от передне-заднего размера грудной клетки - Глубина компрессий у ребенка старше 8 лет 3 – 5 см - Компрессии должны быть сильными и быстрыми; дожидаться возвращения грудной клетки в исходное состояние
9	Осуществить 2 вдоха (по 1 сек на каждый вдох), обеспечивающие экскурсию грудной клетки	- Используйте изолирующую маску вокруг рта и носа пострадавшего - Продолжительность одного вдоха примерно 1 сек - Проверьте положение головы, если экскурсия грудной клетки во время вдоха отсутствует - Выполняйте вдохи на протяжении не более 10 сек, после чего перейдите к компрессиям грудной клетки

2 реанимирующих

Шаг	Маневр	Детали
1	Быстро оценить сознание пострадавшего	- Дотронуться до пострадавшего и спросить громко и ясно “у Вас все хорошо?”
2	Позвать кого-либо на помощь и попросить вызвать “скорую помощь”	- Если Вы один, позвонить103 самому
3	Открыть дыхательные пути, используя маневр наклон головы-подъем подбородка	- Положить ладонь одной руки на лоб пострадавшего и наклонить его голову кзади - Пальцами другой руки поднять за нижнюю челюсть подбородок
4	Оценить спонтанное дыхание	- Расположить лицо реанимирующего рядом с носом и ртом пострадавшего - Смотреть (за экскурсией грудной клетки), слушать (дыхательные шумы) и ощущать (тактильно движение воздуха) спонтанное дыхание пострадавшего - Оценивать на протяжении минимум 5 секунд, но не более 10 сек
5	Осуществить 2 вдоха (по 1 сек на каждый вдох), обеспечивающие экскурсию грудной клетки	- Используйте изолирующую маску вокруг рта и носа пострадавшего - Продолжительность одного вдоха примерно 1 сек - Проверьте положение головы, если экскурсия грудной клетки во время вдоха отсутствует - Выполняйте вдохи на протяжении не более 10 сек, после чего перейдите к компрессиям грудной клетки
6	Проверить пульс	- У ребенка до 1 года оценивать пульсацию a. brachialis или a. femoralis - У детей старшего возраста оценивать пульсацию a. carotis - Оценивать на протяжении минимум 5 секунд, но не более 10 сек
7	Расположить руки для проведения компрессий грудной клетки	- У ребенка до 1 года большие пальцы обеих рук расположить над мечевидным отростком сразу под сосковой линией, а остальными пальцами обеих рук охватить грудную клетку ребенка с обеих сторон - У ребенка от 1 года до 8 лет ладонь одной руки над мечевидным отростком по сосковой линии или ладонь одной руки над мечевидным отростком по сосковой линии, а ладонь второй поверх первой - У детей старше 8 лет ладонь одной руки над мечевидным отростком по сосковой линии, а ладонь второй поверх первой
8	Осуществить первый цикл в 30 компрессий с соответствующей скоростью	- Скорость примерно 100/мин (выполнить 30 компрессий менее чем за 23 сек) - Глубина компрессий у ребенка до 8 лет на 1/2-1/3 от передне-заднего размера грудной клетки - Глубина компрессий у ребенка старше 8 лет 3 – 5 см - Компрессии должны быть сильными и быстрыми; дожидаться возвращения грудной клетки в исходное состояние
9	Осуществить 2 вдоха (по 1 сек на каждый вдох), обеспечивающие экскурсию грудной клетки	- Используйте изолирующую маску вокруг рта и носа пострадавшего - Продолжительность одного вдоха примерно 1 сек - Проверьте положение головы, если экскурсия грудной клетки во время вдоха отсутствует - Выполняйте вдохи на протяжении не более 10 сек, после чего перейдите к компрессиям грудной клетки
10	Выполните 15 компрессий, после чего осуществите 2 вдоха	- Соотношение компрессии/вентиляции при проведении СЛР у детей до 8 лет двумя реанимирующими 15 : 2 - Соотношение компрессии/вентиляции при проведении СЛР у детей старше 8 лет и взрослых одним или двумя реанимирующими 30 : 2

Соотношение компрессии/вентиляции 30 : 2 при проведении СЛР одним реанимирующим является универсальным для всех возрастных групп (от периода новорожденности, исключая проведение СЛР в родзале). В случае, если реанимирующих двое, то при проведении СЛР у младенцев и детей соотношение компрессии/вентиляции составляет 15 : 2.

Во время остановки сердечной деятельности поток крови в легкие составляет 25 – 33% от кровотока в норме. Это означает, что пострадавшему требуется меньшая вентиляция (т.е. меньшее количество вдохов, а также вдохи меньшего объема) для оптимизации перфузии и вентиляции с целью обеспечения адекватной оксигенации и элиминации СО₂.

Однако, вентиляция важна в случае гипоксической остановки сердца, наиболее частой причины остановки кровообращения у детей. В связи с этим, при наличии двух реанимирующих, у таких детей имеется больше шансов на выживание, если использовать соотношение 15 : 2.

Расширенный комплекс сердечно-легочной реанимации у детей
Расширенный менеджмент остановки сердечной деятельности включает в себя:
- оценку ритма

- проведение в случае необходимости дефибрилляции

- обеспечение сосудистого доступа

- фармакологическую терапию

- интубацию трахеи

Оценка ритма




Дефибрилляция
При проведении дефибрилляции сразу после осуществления разряда (одномоментно выполняется только один разряд) возобновляется СЛР, начиная с компрессий грудной клетки.

Однократный разряд двухфазным дефибриллятором приводит к успеху в 85 – 94% случаев непродолжительной остановки сердечной деятельности у взрослых, ассоциированной с фибрилляцией желудочков. Однако такой высокий процент успешной дефибрилляции означает лишь прекращение фибрилляции, а не восстановление адекватного спонтанного кровообращения. Согласно данным недавно проведенного исследования на 64 взрослых пациентах с внегоспитальной остановкой кровообращения, ассоциированной с ФЖ, ни один из них не имел перфузионный ритм (ритм, обеспечивающий эффективное кровообращение) сразу после проведения дефибрилляции. В связи с этим непосредственно после осуществления разряда возобновляется СЛР без затраты времени на оценку гемодинамики. Компрессии грудной клетки необходимы для поддержания перфузии сердца и головного мозга до тех пор, пока не восстановится адекватная спонтанная сердечная деятельность. Отсутствуют доказательства того, что проведение компрессий грудной клетки пациенту со спонтанной сердечной активностью является вредным.

Обеспечение сосудистого доступа
По данным последнего пересмотра AHA расположение путей введения согласно их приоритету следующее:

- Внутривенный путь (в/в)

- Внутрикостный путь (в/к)

- Эндотрахеальный путь
Необходимо ограничить время, затрачиваемое на обеспечение внутривенного доступа у серьезно больного ребенка. Если вы не можете быстро наладить внутривенный путь введения, наладьте внутрикостный.
Внутривенный путь
Обеспечение периферического венозного доступа предпочтительнее центрального по ряду причин: - для постановки центрального венозного катетера требуются перерывы в компрессиях грудной клетки;

- проведение СЛР во время обеспечения центрального венозного доступа может привести к развитию осложнений, таких как разрыв сосуда, гематома и кровотечение.

Обеспечение периферического венозного доступа не требует временного прекращения компрессий грудной клетки, но доставка лекарственного средства осуществляется медленнее. В связи с этим, для улучшения доставки препарата в системную циркуляцию рекомендуется:

- вводить препарат болюсно

- осуществлять компрессии во время введения препарата

- введение препарата сопровождать введением 5 мл физиологического раствора натрия хлорида

Внутрикостный путь
Препараты и растворы во время проведения СЛР могут безопасно и эффективно вводиться внутрикостно, если отсутствует внутривенный доступ. Важными моментами при этом являются:

- в/к путь может использоваться во всех возрастных группах

- в/к доступ может быть обеспечен за 30 – 60 секунд

- в/к путь предпочтительнее эндотрахеального

- любой препарат или раствор может быть введен внутрикостно.
При в/к канюляции осуществляется доступ к неспадающемуся костномозговому венозному сплетению, которое является быстрым, безопасным и надежным путем введения лекарственных средств и растворов для реанимации.
Эндотрахеальный путь
- Эндотрахеально могут вводиться жирорастворимые лекарственные вещества, такие как лидокаин, адреналин, атропин и налоксон.

- Оптимальная доза большинства препаратов для эндотрахеального введения неизвестна.

- Абсорбция препарата, а соответственно и его концентрация и эффекты непредсказуемы.

- Обычные дозы для всех лекарственных средств, вводимых эндотрахеально, в 2 – 3 раза превышают их дозы для внутривенного введения, кроме адреналина. Рекомендуемая доза для эндотрахеального введения адреналина составляет 10-кратную от стандартной внутривенной дозировки, т.е. 0,1 мг/кг на одно введение.

Эндотрахеальное введение препарата должно осуществляться следующим образом:

- Ввести препарат в эндотрахеальную трубку (прекратить на короткий период времен компрессию грудной клетки).

- Ввести в эндотрахеальную трубку 5 мл физиологического раствора натрия хлорида (у новорожденных детей, возможно, требуются меньшие объемы).

- Осуществить 5 вдохов для распределения препарата в трахеобронхиальном дереве.

Фармакологическая терапия
Целями введения лекарственных средств во время проведения сердечно-легочной реанимации являются:

- повышение коронарного и церебрального перфузионных давлений и кровотока

- индукция спонтанной или обеспечение более эффективной миокардиальной активности

- увеличение ЧСС

- коррекция и устранение причины метаболического ацидоза

- подавление и терапия аритмий

Фармакологические препараты, которые используются при проведении сердечно-легочной реанимации у ребенка.

Вазопрессоры
Адреналин	Вазоконстрикция, обусловленная стимуляцией адреналином α-адренорецепторов, повышает диастолическое давление в аорте и тем самым коронарное перфузионное давление, критическую детерминанту успешной реанимации. Положительный эффект от использования высоких доз адреналина (0,1 – 0,2 мг/кг) отсутствует, кроме того, возможны нежелательные явления, в частности при останове сердечной деятельности на фоне асфиксии. Введение высоких доз адреналина (до 0,1 мг/кг в/в или в/к) может быть рассмотрено в случае, если остановка сердечной деятельности произошла на фоне передозировки β-адреноблокаторами или антагонистами кальциевых каналов при отсутствии эффекта от стандартных доз адреналина.
Антиаритмические средства
Амиодарон	Введение амиодарона может быть рассмотрена как опция в лечении рефрактерной ФЖ/ЖТ. Исследования показали увеличение выживаемости до поступления в стационар у взрослых с рефрактерной ФЖ по сравнению с плацебо-группой или с группой, получавшей лидокаин.
Лидокаин	Лидокаин рекомендуется как препарат второй линии в случае рефрактерной ФЖ/ЖТ, если в арсенале препаратов отсутствует амиодарон.
Магния сульфат	Магния сульфат должен вводиться для лечения torsades de pointes или в случае гипомагниемии.
Другие средства
Атропин	Атропин рекомендуется для лечения брадиаритмий. Отсутствуют публикации относительно его эффективности в лечении остановки сердечной деятельности у детей.
Кальций	Введение кальция показано в случае документированной ионизированной гипокальциемии и гиперкалиемии, особенно у пациентов с гемодинамическим компромиссом. Ионизированная гипокальциемия относительно часто встречается у детей в критическом состоянии, особенно с сепсисом и после искусственного кровообращения. Введение кальция также может быть рассмотрено в лечении гипермагниемии или передозировке блокаторов кальциевых каналов. Рутинное введение кальция при проведении сердечно-легочной реанимации не рекомендуется по причине отсутствия данных об улучшении в связи с этим выживаемости.
Натрия гидрокарбонат	Гидрокарбонат натрия рекомендуется для лечения клинически значимой гиперкалиемии, передозировки трициклическими антидепрессантами или другими блокаторами натриевых каналов. Рутинное использование гидрокарбоната натрия при остановке сердечной деятельности не рекомендуется. Введение его может быть рассмотрено в случае пролонгированной СЛР на фоне адекватной вентиляции и компрессии грудной клетки.

Интубация трахеи
-Старайтесь избегать чрезмерной вентиляции во время проведения сердечно-легочной реанимации. Избыточная вентиляция затрудняет венозный возврат и таким образом снижает сердечный выброс. Повышенное внутригрудное давление, кроме того, повышает право-предсердное, снижая, таким образом, коронарное перфузионное давление.

-После того, как интубация трахеи выполнена, осуществляйте 8 – 10 вдохов в минуту (1 вдох каждые 6 – 8 секунд), не прекращая компрессию грудной клетки.

Литература
Pediatric Advanced Life Support/American Heart Association, 2006