На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ

ИЛЬЯ АРКАДЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА

В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ

(ПО ДАННЫМ ПОПУЛЯЦИОННОГО РЕГИСТРА)

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт- Петербург

2011

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Наталия Евгеньевна

Официальные оппоненты: акад. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор

Гузева Валентина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Клочева Елена Георгиевна
Ведущая организация: Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Защита диссертации состоится « ___ » ____________2011 г. в______час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «____»________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Высокие заболеваемость, смертность и инвалидизация населения вследствие мозговых инсультов ставят профилактику и лечение данного заболевания в один ряд с самыми актуальными проблемами современности (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., с соавт., 2003; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007; Суслина З.А., 2008; Трофимова С.А., Балунов  О.А., Дубинина Е.Е., 2010; Пизова Н.В., Дмитриев А.Н.,  Чижов П.А., 2011). В 2004 г. ВОЗ было констатировано, что инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира (Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z., et al., 2000; Howard G., Howard VJ., Katholi C., et al., 2001; National Center for Health Statistics. Health, United States, 2005: With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, 2005; Claire L. Allen, 2008; Shinichiro Uchiyama, Noriaki Nakaya, Kyoichi Mizuno, 2009; Benamer H.TS., Grosset D., 2009).

Показатели ежегодной заболеваемости и смертности от инсульта в Рос-сийской Федерации - одни из наиболее высоких в мире. Известно, что в нашей стране около 450-500 тыс. человек ежегодно переносят тот или иной вид инсульта, то есть каждые 1,5 минуты кто-то из наших соотечественников впервые переносит инфаркт мозга или кровоизлияние в головной мозг. Около 200 тыс. россиян погибают ежегодно вследствие перенесенного инсульта. В Российской Федерации (РФ) проживает более 1 млн. человек с последствиями данного заболевания (Виленский Б.С., 2000; Федин А.И. 2000; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2002).

Отсутствие в РФ продолжительных, репрезентативных популяционных клинико-эпидемиологических исследований затрудняет планирование адекватной лечебно-профилактической помощи населению и не позволяет оценивать влияние геоклиматических, изменяющихся социальных, психологических и других факторов на исходы инсультов, а так же сравнивать эпидемиологические показатели инсульта в России с аналогичными зарубежными данными и проводить сопоставления между регионами нашей страны.

Особенно актуальны исследования распространённости, исходов, и факторов риска мозгового инсульта в регионах с тяжёлыми климатическими условиями, влияние которых на организм человека приводит к более широкому распространению сердечно-сосудистой патологии (Казначеев В.П., 1979, 1980, 1983, 1986, 1991; Авцын А.П., 1985; Мисевич К.Н., Рященко С.В., 1986; Богданов А.Н., Кравцов Ю.И., 1998, 2001;  Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Waje-Andreassen U., Naess H., Thomassen L., et al., 2007; Qiao Q., Laatikainen T., Zethelius, B., et al., 2009).

Значительный интерес вызывают исследования эпидемиологии, структу-ры и особенностей протекания остры нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО), расположенном в зоне Крайнего Севера, в связи с масштабной разработкой крупнейших нефтегазовых месторождений (Казначеев В.П., 1983, 1991; Вильгельм В.Г., 2002; Шубик В.М., Мигунов В.И., Стамат И.Я., 2004; Бронштейн Т.М., Королёва, Нуралов В.Н., 2004).

Достаточно масштабных исследований, включающих отдельный субъект РФ, расположенный в регионе Крайнего Севера не имеется, что делает актуальным настоящее исследование для выявления возможностей снижения распространённости и уменьшению тяжёлых последствий инсульта.
Цель исследования

Выявить клинико-эпидемиологические особенности и уточнить факторы риска развития мозгового инсульта среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа на основе данных, полученных методом регистра с разработкой рекомендаций по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения с учётом внутригодовых и внутрирегиональных особенностей инсульта в различных популяционных подгруппах.

Задачи исследования

1. Уточнить заболеваемость, смертность и раннюю летальность при всех формах острых нарушений мозгового кровообращения среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа.

2. Изучить структуру острых нарушений мозгового кровообращения в изучаемой популяции.

3. Определить возрастные, половые, внутригодовые и иные закономер-ности развития всех форм острых нарушений мозгового кровообращения среди жителей изучаемого региона, а также среди лиц, работающих в автономном округе вахтовым методом и среди представителей коренных народов Севера.

4. Изучить распространённость факторов риска развития инсульта у лиц, перенесших инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения, проживающих в изучаемом регионе в сравнении с аналогичной распространённостью у жителей РФ.

5. Проанализировать показатели липидного спектра крови жителей Ханты-Мансийского автономного округа, перенесших мозговой инсульт.

6. Разработать рекомендации по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения в изучаемом регионе с учётом внутригодовых и внутрирегиональных особенностей инсульта в различных популяционных подгруппах.
Научная новизна

Впервые определены и проанализированы показатели заболеваемости и смертности при мозговом инсульте в Ханты-Мансийском автономном округе на основе эпидемиологического исследования, проведённого методом регистра. Изучена структура острых нарушений мозгового кровообращения у жителей данного региона.

На основе полученных эпидемиологических данных впервые выявлены закономерности и особенности развития инсульта среди постоянных жителей автономного округа, у лиц, работающих вахтовым методом, а также среди представителей коренных малочисленных народов Севера. Впервые определены достоверные различия заболеваемости, смертности при мозговом инсульте, а также структуры острых нарушений мозгового кровообращения среди мужского и женского населения Ханты-Мансийского автономного округа. Впервые установлены статистически значимые различия заболеваемости, смертности, структуры и факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения в различных административных районах автономного округа. Впервые выявлены статистически значимые колебания эпидемиологических показателей инсульта в разные месяцы года, установлено отсутствие достоверных различий помесячных колебаний заболеваемости и смертности во все годы исследования.

Определена частота встречаемости факторов риска развития всех форм острых нарушений мозгового кровообращения у жителей изучаемого региона. Впервые выявлены статистически достоверные различия распространённости факторов риска среди лиц, проживающих в автономном округе, перенесших инсульт и среди жителей РФ. Установлены различия распространённости данных факторов при различных видах ОНМК, среди мужчин и женщин, а также у работников-вахтовиков и этнической группы коренных народностей Севера.

На основе изучения липидного спектра жителей изучаемого субъекта Российской Федерации, перенесших тот или иной вид острого нарушения мозгового кровообращения, установлены распространённость и степень отклонения основных липидемических показателей при том или ином виде инсульта и при преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ПНМК) у представителей обоего пола, постоянно проживающих в автономном округе и у работников-вахтовиков. Выявлено отсутствие достоверных различий средних значений изучаемых атерогенных биохимических параметров в одной и в другой вышеназванных группах больных.

Впервые изучена динамика первичной инвалидизации при цереброваскулярных заболеваниях в структуре инвалидизации при сердечно-сосудистой патологии среди жителей автономного округа в сопоставлении с аналогичными показателями по РФ.

Оценено состояние медицинской помощи больным, перенесшим мозговой инсульт. Проанализированы показатели частоты госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, частоты применения нейро-визуализационных методов исследования и доли повторных случаев острых сосудистых поражений мозга в сравнении с аналогичными показателями в регионе и по РФ.

Практическая значимость

1. Данные по эпидемиологии мозгового инсульта в Ханты-Мансийском автономном округе позволяют целенаправленно проводить планирование и совершенствование медицинской помощи больным с данной патологией.

2. Изучение структуры острых нарушений мозгового кровообращения, возрастных, половых, социально-бытовых и иных закономерностей развития цереброваскулярных заболеваний открывают пути более рационального проведения профилактической работы среди жителей изучаемого региона.

3. Анализ частоты встречаемости факторов риска и результаты исследования липидного спектра больных, перенесших мозговой инсульт, позволяют оптимизировать мероприятия по снижению риска развития острых нарушений мозгового кровообращения среди постоянных жителей автономного округа, лиц, работающих вахтовым методом и представителей коренных народов Севера.

4. Динамическая оценка заболеваемости, смертности и медико-социальных исходов мозгового инсульта, частоты госпитализаций и нейровизуализационных исследований, а так же оценка встречаемости повторных инсультов дадут возможность проводить контроль качества лечебных и профилактических мероприятий.

5. Дифференцированный подход к профилактической работе в различных популяционных, возрастных и этнических подгруппах, позволит снизить заболеваемость, смертность и инвалидизацию при мозговом инсульте среди жителей автономного округа и среди лиц, работающих вахтовым методом.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость, смертность и ранняя летальность при мозговом ин-сульте среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа значительно ниже, чем по РФ, что связано с демографическими особенностями данного региона. Наибольший риск развития инсульта имеется у мужчин в возрасте 40 - 49 лет. Структура мозгового инсульта среди жителей автономного округа близка такой же структуре у жителей РФ, но у работников-вахтовиков и представителей коренных народов Севера имеются особенности развития, клинического течения и структуры мозгового инсульта.

2. Распространённость основных факторов риска среди лиц, перенесших инсульт, проживающих в изучаемом регионе, достоверно превышает аналогичную распространённость по РФ. Структура встречаемости факторов риска у жителей автономного округа отличается от такой же структуры жителей РФ. Более чем у половины жителей изучаемого субъекта РФ, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, имеются те или иные нарушения липидного спектра крови, наиболее частым и выраженным липидемическим нарушением является повышение уровня липопротеидов низкой плотности.

3. Уровень летальности при всех формах мозгового инсульта у больных, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе, статистически значимо увеличивается с увеличением числа факторов риска у пациентов. Наибольшее повышение летальности наблюдается при наличии трёх факторов риска по отношению к аналогичному показателю при двух факторах.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в лечебной работе и в учебном процессе неврологической и терапевтической служб лечебно-профилактичеких учреждений Ханты-Мансийского автономного округа, кафедры нервных болезней Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, кафедр и клиник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Российской военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

На основе данных по эпидемиологии и частоты встречаемости факторов риска мозгового инсульта, представленных в Департамент Здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа, осуществляется планирование материальных и кадровых ресурсов для лечебных и профилактических мероприятий данного заболевания.
Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в 67 печатных работах. Материалы диссертационного исследования доложены на заседании проблемной комиссии «Хирургия сосудов мозга» Федерального Государственного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2009), окружной научно-практической конференции «Артериальная гипертония и её осложнения. Современные методы лечения цереброваскулярных заболеваний» (г. Ханты-Мансийск, 2005), окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Сургут., 2007), окружной неврологической конференции «Актуальные вопросы ангио-неврологии» (г. Ханты-Мансийск, 2008), на VII, VIII и IX международных научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 265 страницах и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 265 отечественных и 146 зарубежных источника. Диссертация содержит 54 таблицы, 34 рисунка и приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования

Для получения достоверных данных об эпидемиологии инсульта был применён метод популяционного регистра. Данный метод, по рекомендациям ВОЗ, является научной основой организации лечебно-профилактических меро-приятий для больных с ОНМК (Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Sillver F.L., Norris J.V., Levis A.J et al., 1998; Bogousslavsky J., van Mell G., Regli F., 1998).

Глубина исследования составила 4 года, с 01 января 2004 года по 31 декабря 2007 года включительно. Охват исследования – всё население субъекта Российской Федерации Ханты-Мансийского автономного округа, численность которого в 2007 г. впервые превысила 1,5 млн. человек. Информация о каждом случае ОНМК и показатели липидного спектра пациентов были получены из историй болезни стационарных больных и амбулаторных карт, журналов вызовов участковых врачей и станций скорой помощи. Изучены заключения патологоанатомических и судебно-медицинских исследований всех больных, умерших от мозгового инсульта на территории автономного округа. Проанализированы все заключения судебно-медицинских исследований лиц, внезапно умерших на территории изучаемого региона.

Сведения о каждом новом случае любого вида острого нарушения мозгового кровообращения вносилась в анкету, разработанную на основе анкеты, рекомендованной Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ).

Демографические показатели, используемые при расчетах заболеваемости и смертности, предоставлены территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по ХМАО.

Тип и локализация инсульта классифицировались в соответствии с требованиями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-X), патогенетические подтипы ишемического инсульта рубрифицировались на основании критериев TOAST (Adams H. et al., 1999).

Заболеваемость определялась как число случаев смертельного и несмертельного инсульта, рассчитанное на 100 000 населения в год. Смертность рассчитывалась, как число случаев инсульта, закончившихся летально в течение 28 дней после начала заболевания за один год, на 100 000 жителей изучаемого региона. Ранняя летальность соответствовала частоте случаев инсульта, закон-чившихся летально в течение первых 28 дней от его наступления (%), относительно всех зарегистрированных в изучаемом районе случаев (Лисицын Ю.П., 1999; Гусев Е.И. с соавт., 2003).

Согласно международным критериям, инсульт определён как очаговое или диффузное нарушение мозговой функции цереброваскулярного происхождения, длящееся не менее 24 часов или приводящее к смерти за более короткий промежуток времени (Aho K., Harsmen Р., Hatano S., et al., 1995).

Диагноз инсульта устанавливался клинически, по данным КТ и МРТ исследования, по результатам исследования ликвора и по данным заключений патологоанатомических и судебно-медицинских исследований. Неврологическое обследование пациентов с инсультом производилось по общепринятой клинической методике (Скоромец А. А., Скоромец Т. А., 1996).

В исследование включены все новые первичные и повторные случаи инсульта и ПНМК, зарегистрированные на территории ХМАО у лиц в возрасте 20 лет и старше за изучаемый четырёхлетний период.

Из исследования исключали пациентов, у которых диагностировано хроническое нарушение мозгового кровообращения, последствия ранее перенесенного инсульта или острое нарушение спинномозгового кровообращения.

За время проведения исследования, с 01 января 2004 г. по 31 декабря 2007 г., включительно, в базе регистра было зарегистрировано 6515 новых случаев мозгового инсульта и 798 случаев ПНМК (табл. 1).

Таблица 1

Основные данные регистра инсульта в ХМАО в 2004-2007 гг.

Показатель	Значение	Средний возраст (лет)
Общее число случаев ОНМК	7313	58,6+0,1
Число ишемических инсультов	5265	59,2+0,2
Число внутримозговых кровоизлияний	929	57,0+0,4
Число субарахноидальных кровоизлияний	198	55,3+0,9
Тип кровоизлияния не установлен	47	56,3+0,9
Тип инсульта не установлен	76	---
Число умерших больных	1453	60,4+0,3
Число случаев ПНМК	798	57,0+0,4
Частота госпитализации	93,0%
Частота нейровизуализации	62,0%

Анализ липидного спектра больных с ОНМК проводился на основе данных показателей общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности и триглицеридов, полученных из историй болезни 421 пациента, получавших стационарное лечение в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска с января 2004 г. по август 2008 г. включительно. Среди данной группы больных, жители города и прилегающего района составили 364 (86,5%) человека, 57 (13,5%) больных работали в регионе вахтовым методом, или были командированными в город из других областей РФ.

Анализ показателей толщины комплекса интимамедиа и уровня атеросклеротического стеноза сонных и вертебральных артерий проводился на основе данных дуплексного сканирования 278 пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения из числа больных, входящих в группу изучения липидного спектра.

Сравнение полученных в данном исследовании соответствующих эпидемиологических показателей проводилось на основе расчета 95% доверительных интервалов (указаны в скобках), по методам Клоппера-Пирсона и Пуассона. При сравнении соответствующих показателей обязательно оценивалась статистическая достоверность их различия.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные об-рабатывались c помощью компьютерной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учётом специфики анализируемых переменных, сравнение частотных характеристик (пол, количество жителей города или села и т.п.) проводилось с помощью непараметрических методов ², ² с поправкой Йетса и критерия Фишера. Оценка количественных (например, возраст пациентов) параметров в исследуемых группах выполнялась с использованием критериев Манна-Уитни, медианного ² и модуля ANOVA.

Для получения стандартизованных по полу и возрасту показателей заболеваемости и смертности применялся метод мирового стандарта.

По общепринятым в медико-биологических исследованиях правилам, критерием достоверности при статистических расчётах в данной работе является значение показателя вероятности ошибки, или вероятности принятия ошибочной гипотезы (р), ­ не более 5%, то есть р<0,05 (Гланц С., 1999; Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., Отдельнова К.А. с соавт., 1999).

База регистра мозгового инсульта ХМАО сформирована с помощью программы «Microsoft Access», производитель «Access», для статистических расчётов использована программа «Microsoft Excel», производитель “Excel” и шестая версия программы «Statistica».

Результаты исследования

Демографическая характеристика и особенности структуры населения Ханты-Мансийского автономного округа

Согласно данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по автономному округу, численность населения данного субъекта РФ увеличилась за исследуемый промежуток времени преимущественно за счёт естественного прироста на 36 237 человек (2,5%), с 1 469 011 человек в 2004 г. до 1 505 248 человек в 2007 г. Преобладание численности женского населения над мужским населением в 2004 г. составило 0,5%, а в 2007 г. - 0,9%, что соответствует аналогичному соотношению по РФ.

Средний возраст жителей ХМАО за четыре года исследования увеличился на один год, и равнялся в 2007 г. 33,4 года. Анализируя возрастной состав жителей автономного округа, следует отметить значительную долю лиц, в возрасте до 20 лет, составившую в первый год исследования 28,5%, а в последний год - 26,2%. Данный показатель превышает аналогичный по РФ и является наибольшим среди представленных возрастных групп (табл. 2).

Таблица 2

Структура возрастного состава населения Ханты-Мансийского автономного округа в 2007 г.

Возраст (лет)	0-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и более
(%)	26,2	17,8	17,4	18,4	14,2	2,9	2,1

Заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте

Заболеваемость мозговым инсультом, рассчитанная на среднегодовое число постоянных жителей автономного округа в возрасте 20 и старше, составила 150,9 (147,2-154,6) случая на 100 тыс. населения в год. Заболеваемость, рассчитанная на всё население Ханты-Мансийского автономного округа, соответствовала 94,4 (91,9-96,9) случая на 100 тыс. жителей в год. Стандартизованная по полу и возрасту заболеваемость равнялась 224,1 (219,6-228,6) случая на 100 тыс. населения в год.

Заболеваемость инсультом среди мужчин значительно (р<0,005) превышала заболеваемость среди женщин: 317,3 (309,8-325,0) и 171,4 (166,0-177,0) случаев на 100 тыс., соответственно. Средний возраст мужчин, перенесших инсульт, равнялся 59,0+0,8 лет, средний возраст женщин – 58,0+0,8 лет.

При оценке динамики значений стандартизованной заболеваемости за четыре года исследования установлено достоверное снижение уровня данного показателя (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости инсультом среди мужчин и женщин (p<0,05)
Заболеваемость инсультом значительно повышалась с увеличением возраста. Наибольший рост заболеваемости отмечался в возрастной группе 40-49 лет, по сравнению в возрастной группой 30-39 лет. Достоверное увеличение заболеваемости инсультом происходило, начиная с возрастной группы 40-49 лет (табл. 3).
Таблица 3

Заболеваемость мозговым инсультом среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа старше 20 лет с учётом пола и возраста (на 100 тыс.)

Возраст (лет)	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и более
Оба пола (ДИ)	6,8 (2,6-14,2)	22,4 (14,0-33,8)	110,0* (90,4-132,6)	285,2* (253,1-320,2)	657,1* (608,0-709,2)	1133,7* (1069,0-1201,3)
Среди мужчин (ДИ)	9,0 (4,1-17,1)	29,2* (19,6-42,0)	132,4* (110,8-156,9)	346,1* (310,7-384,5)	881,9* (824,8-941,8)	1906,1* (1822,2-1992,7)
Среди женщин (ДИ)	4,5 (1,4-11,0)	15,2 (8,5-25,1)	88,2* (70,7-108,6)	229,3* (200,6-261,0)	495,2* (452,6-540,6)	849,0* (793,1- 907,9)

Примечание: ДИ – доверительный интервал

* Достоверность различия с показателем предыдущего года (p<0,05)
Смертность при мозговом инсульте составила 22,4 (21,2-24,6) случая на 100 тыс. населения в год. Уровень смертности среди взрослого населения (20 лет и старше) равнялся 33,6 (24,3-47,5) случая на 100 тыс. жителей в год. Стандартизованный по полу и возрасту показатель смертности соответствовал 52,8 (39,7-69,3) случая на 100 тыс. населения в год. Динамика уровня смертности за исследуемые годы оказалась недостоверной. Наибольший, четырёхкратный рост смертности при инсульте наблюдался в возрастных группах 30-39 лет и 40-49 лет, по отношению к предыдущим возрастным группам. Достоверное повышение данного показателя отмечалось как среди всех жителей изучаемого субъекта РФ, так и среди представителей обоего пола, начиная с возрастной категории 40-49 лет.

Двадцативосьмисуточная летальность при всех видах мозгового инсульта равнялась 22,3% (21,3-23,3). Достоверность преобладания летальности среди женщин (23,5%) над аналогичным показателем среди мужчин (21,4%) была минимальной (p=0,048). Установлено статистически значимое повышение ранней летальности за четыре года исследования (р<0,005). При сравнении значений ранней летальности в различных возрастных группах статистически значимых различий выявлено не было, за исключением достоверного увеличения данного показателя у женщин старше 70 лет по отношению к аналогичному показателю в предыдущей возрастной группе. Среди больных с ишемическим инсультом ранняя летальность составила 14,4%, а среди больных с геморрагическим инсультом  55,5%.

Патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование было проведено в 50,6% случаев летального исхода заболевания. По данным окружного бюро судебно-медицинской экспертизы 4,2% от общего числа больных мозговым инсультом внезапно умерли на дому или на рабочем месте.
Структура мозгового инсульта

Среди всех случаев ОНМК ишемические инсульты составили 73%, геморрагические - 16%, доля ПНМК равнялась 11%. Соотношение ишемических и геморрагических инсультов 4,5 : 1. Малые инсульты, полный регресс неврологической симптоматики при которых наступает в течение 21 дня, встречались в 9,9% случаев от общего числа инсультов. Частота повторных инсультов равнялась 18,4% (17,5-19,5), что достоверно ниже, чем по РФ (25,0% (24,2-25,9)).

Полушарные инсульты имели место в 66,2%, а стволовые - в 13,2% случаев, в остальных случаях локализация повреждения мозга осталась не установленной. Среди полушарных инсультов локализация очага в правом полушарии встречалась в 43,4%, в левом полушарии – в 54,7%. У 26,8% пациентов отмечались те или иные речевые расстройства.

Установлены достоверные различия структуры ОНМК среди мужчин и женщин с преобладанием внутричерепных кровоизлияний у мужчин и ПНМК у женщин. Частота развития инфарктов мозга среди представителей обоего пола была практически одинакова (табл. 4).

Таблица 4

Структура ОНМК среди мужчин и среди женщин

Тип ОНМК	Мужчины	Женщины	p
Частота ишемических инсультов	72,53%	72,43%	p>0,05
Частота геморрагических инсультов	17,24%	15,62%	p>0,05
Частота ПНМК	10,23%	11,95%	p<0,05

Сопоставление структуры инсультов не выявило статистически значимых различий среди мужского и женского населения изучаемого региона.

Факторы риска развития инсульта

Анализ встречаемости факторов риска мозгового инсульта среди жителей ХМАО, перенесших тот или иной вид инсульта, и сопоставление этой встречаемости с аналогичными показателями по РФ, полученными в исследованиях НАБИ в 2003-2005 гг., показали наличие достоверных различий частоты всех факторов, за исключением частоты злоупотребления алкоголем. Распространённость важнейших факторов риска (артериальной гипертонии (АГ), липидемических нарушений, курения, стрессового воздействия и сахарного диабета) в изучаемой популяции, статистически значимо преобладала над такой распространённостью среди россиян. Встречаемость мерцательной аритмии и инфаркта миокарда в анамнезе среди жителей автономного округа, перенесших тот или иной вид инсульта, была достоверно ниже аналогичного показателя по РФ (табл. 5).

Таблица 5

Частота распространения факторов риска мозгового инсульта среди жителей Ханты-Мансийского автономного округа и Российской Федерации (%)

Фактор риска	По ХМАО (ДИ)	По РФ (ДИ)	p
Артериальная гипертония	91,5 (90,8-92,2)	86,8 (86,1-87,5)	p<0,05
Липидные нарушения	53,3 (51,9-54,7)	45,0 (44,0-46,0)	p<0,05
Курение	36,2 (34,9-37,4)	28,0 (27,1-28,9)	p<0,05
Заболевания сердца	30,8 (29,7-31,9)	60,7 (59,7-61,7)	p<0,05
Злоупотребление алкоголем	21,8 (20,8-22,9)	22,4 (21,6-23,2)	р>0,05
Стресс	21,4 (20,1-22,7)	16,0 (15,3-16,7)	p<0,05
Сахарный диабет	14,0 (13,1-14,8)	7,9 (7,7-8,4)	p<0,05
Мерцательная аритмия	13,8 (13,0-14,7)	20,3 (19,5-21,1)	p<0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе	8,0 (7,4-8,7)	11,0 (10,4-11,6)	p<0,05

Примечание: ДИ – доверительный интервал

При сравнении частоты встречаемости факторов риска развития инсульта среди мужчин и женщин, проживающих в автономном округе, установлены достоверные различия всех изучаемых факторов. Распространённость таких факторов, как курение, злоупотребление алкоголем и наличие инфаркта миокарда в анамнезе статистически значимо преобладали среди мужчин, остальные изучаемые факторы риска инсульта достоверно чаще встречались среди женщин (табл. 6).

Таблица 6

Встречаемость факторов риска инсульта среди мужчин и женщин (%)

Фактор риска	Мужчины	Женщины	p
Артериальная гипертония	90,4	93,0	p<0,05
Липидные нарушения	51,9	55,1	p<0,05
Курение	62,7	6,5	p<0,05
Заболевания сердца	28,8	33,3	p<0,05
Злоупотребление алкоголем	24,9	18,1	р<0,05
Стресс	18,6	25,0	p<0,05
Сахарный диабет	9,6	19,5	p<0,05
Мерцательная аритмия	10,9	17,5	p<0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе	10,3	5,1	p<0,05

При сравнении встречаемости факторов риска среди жителей изучаемого региона, перенесших ишемический и геморрагический инсульты, выявлено, что преобладание наиболее распространённого фактора - АГ при церебральных геморрагиях - было статистически незначимым, с относительно небольшим превышением коэффициента достоверности над общепринятым пороговым значением (p=0,08). Различие частоты курения при разных видах инсульта также оказалось недостоверным. Все остальные факторы встречались при инфарктах мозга достоверно чаще (табл. 7).

Таблица 7

Встречаемость факторов риска при ишемическом и геморрагическом инсульте (%)

Фактор риска	Ишемический инсульт	Геморрагичес-кий инсульт	p
Артериальная гипертония	91,3	92,9	p=0,08
Липидные нарушения	54,9	42,6	p<0,05
Курение	36,4	34,9	p>0,05
Заболевания сердца	34,3	14,9	p<0,05
Злоупотребление алкоголем	23,8	12,3	p<0,05
Стресс	22,4	15,2	p<0,05
Сахарный диабет	15,6	6,7	p<0,05
Мерцательная аритмия	15,7	5,7	p<0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе	9,2	2,7	p<0,05

Оценить влияние различных факторов риска развития инсульта на заболеваемость и смертность не представляется возможным из-за отсутствия достоверных данных о распространённости этих факторов среди жителей изучаемого региона. Для оценки влияния факторов риска на уровень летальности был рассчитан показатель - отношение риска (ОР) летального исхода при инсульте для каждого из факторов риска, отражающий выраженность связи между воздействием фактора и летальным исходом. Данный показатель рассчитывался как отношение частоты летального исхода при инсульте среди больных, подвергшихся и не подвергшихся воздействию каждого из факторов риска. При получении значения ОР выше 1,0 имеется достоверный риск летального исхода при воздействии данного фактора. Оценка полученных значений ОР показала, что наиболее значимым независимым фактором риска, максимально влияющим на частоту летального исхода при инсульте, являлась АГ. На втором месте по значимости влияния были липидемические нарушения и мерцательная аритмия. Ещё меньший относительный риск фатального исхода при мозговом инсульте наблюдался при наличии заболеваний сердца и инфаркта миокарда в анамнезе (табл. 8).

Таблица 8

Отношение риска летального исхода при мозговом инсульте для различных факторов риска

Фактор риска	Отношение риска
Артериальная гипертония	3,2
Липидные нарушения	1,3
Мерцательная аритмия	1,3
Заболевания сердца	1,1
Инфаркт миокарда в анамнезе	1,1
Сахарный диабет	0,9
Злоупотребление алкоголем	0,7
Курение	0,7
Стресс	0,4

Статистически незначимые значения ОР летального исхода при инсульте таких факторов, как курение, злоупотребление алкоголем, влияние стресса можно объяснить неточностью данных, полученных от пациентов, перенесших инсульт или данных медицинской документации умерших больных. Возможно, влияние данных факторов на вероятность развития инсульта или его исход больше проявляется при суммарном воздействии с другими факторами, т.е. данные факторы не являются независимыми. Кроме того, необходимо отметить, что относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости или смертности), а показывает силу связи между воздействием и исходом.

Сопоставление числа факторов риска, имеющих значимый уровень ОР летального исхода с уровнем летальности в остром периоде инсульта, выявило достоверный рост частоты летального исхода с увеличением числа факторов (рис. 2).
Рис. 2. Уровни летальности при различном числе факторов риска (p<0,0005)

При сравнении значений ранней летальности у пациентов, перенесших инсульт, имеющих различное число факторов риска, установлено, что данный показатель у больных с одним и двумя факторами различался незначительно. Наибольший, почти двукратный скачок летальности имелся среди пациентов с тремя факторами по отношению к пациентам с двумя факторами (p<0,05).

Анализ липидного спектра больных с ОНМК

При сопоставлении средних значений общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (Тг) пациентов, включённых в исследование с верхними уровнями нормальных значений, рекомендованных Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2009 г.), установлено превышение показателей изучаемых всех биохимических параметров (для ЛПВП ниже) у больных с ОНМК (табл. 9).

Таблица 9

Средние значения показателей липидного спектра крови больных, перенесших ОНМК (ммоль/л)

Показатель	Среднее значение	Предельные уровни нормы	n	min	max
ОХС	5,44+0,08	5,0	383	2,10	18,05
ЛПВП	1,11+0,03	1,0	323	0,19	3,12
ЛПНП	3,53+0,07	3,0	318	1,20	7,87
Тг	1,75+0,06	1,7	344	0,39	10,70

Примечание: n – число наблюдений

Средние уровни ОХС и ЛПВП у мужчин были достоверно ниже, чем у женщин. Различия средних значений ЛПНП и Тг у мужчин и женщин, перенесших ОНМК, были статистически незначимыми (табл. 10).
Таблица 10

Показатели липидного спектра крови мужчин и женщин, перенесших ОНМК (ммоль/л)

Показатель	Мужчины		Женщины		p
	Среднее значение	n	Среднее значение	n
ОХС	5,27+0,11*	193	5,60+0,10	190	p<0,05
ЛПВП	1,02+0,04*	161	1,20+0,04	162	p<0,05
ЛПНП	3,41+0,09	161	3,64+0,10	157	p>0,05
Тг	1,73+0,09	178	1,76+0,09	166	p>0,05

Примечание: n – число наблюдений

* достоверность различия между показателем у мужчин и у женщин (p<0,05)

Сравнение средних значений изучаемых биохимических параметров у па-циентов, жителей города и района с аналогичными показателями больных, получавших лечения в острой фазе ОНМК и постоянно проживающих в Тюмен-ской области, но за пределами ХМАО, а также проживающих в РФ за пределами Тюменской области, не выявило достоверных различий.

Среди всех пациентов, включённых в исследование, наибольшая частота повышения зарегистрирована для ЛПНП, наименьшие отклонения зафиксированы для показателя Тг (табл. 11).
Таблица 11

Частота отклонения показателей липидного спектра от нормальных величин (%)

Показатель	ОХС	ЛПВП	ЛПНП	Тг
Оба пола	61,4	57,0	63,5	39,2
Мужчины	55,4	57,8	59,6	38,2
Женщины	67,4	56,2	67,5	40,4

Сопоставление показателей ОХС при ишемических и геморрагических инсультах выявило их равные значения (табл. 12).

Таблица 12

Средние значения липидемических показателей при различных видах ОНМК

Тип ОНМК	Показатель	Значение	n	min	max
Ишемический инсульт	ОХС	5,41+0,09	307	2,1	18,05
	ЛПВП	1,07+0,03	267	0,25	3,12
	ЛПНП	3,47+0,07	263	1,2	7,76
	Тг	1,79+0,07	280	0,39	10,7
Геморрагический инсульт	ОХС	5,41+0,18	42	3,5	8,46
	ЛПВП	1,33+0,12	29	0,19	2,96
	ЛПНП	3,55+0,17	30	1,96	5,47
	Тг	1,54+0,17	36	0,5	5,9
ПНМК	ОХС	5,76+0,28	33	2,4	9,71
	ЛПВП	1,28+0,08	26	0,75	2,1
	ЛПНП	4,07+0,30	24	1,72	7,87
	Тг	1,60+0,16	27	0,79	4,5

Примечание: n – число наблюдений

Среднее значение ЛПНП среди больных, перенесших нетравматические внутричерепные кровоизлияния, ненамного превышало аналогичный показатель у пациентов с ишемическим инсультом. Наивысший уровень ЛПНП установлен у пациентов с ПНМК, наименьшее значение данного биохимического параметра отмечено при инфарктах мозга.

При сравнительном анализе уровней толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) среди больных с ОНМК, установлено достоверное увеличение значений данного показателя с увеличением возраста за исключением возрастных групп 60-69 лет и 70-79 лет, где уровень изучаемого параметра был одинаковым. Сопоставление ТИМ у пациентов, перенесших ОНМК, с пороговыми величинами, рекомендуемыми ВНОК (2009 г.), выявило превышение данного показателя, у больных изучаемой категории начиная с возраста 40-49 лет. Значение ТИМ у больных с ОНМК в возрасте до 39 лет отличалось от верхней границы нормы незначительно (табл. 13).

Таблица 13

Показатели ТИМ у пациентов с ОНМК в зависимости от возраста (мм)

Показатель	20-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70 и более лет	p
ТИМ среди больных с ОНМК	0,72+0,05	0,88+0,04	1,04+0,03	1,21+0,03	1,21+0,02	<0,0001
По РФ среди здоровых лиц	0,56+0,02	0,60+0,04	0,67+0,03	0,67+0,03	0,67+0,03	--
Предельные значения для мужчин	0,7	0,8	0,9	0,9	0,9	--
Предельные значения для женщин	0,7	0,8	0,8	0,9	0,9	--

Обращает на себя внимание превышение значений ТИМ среди пациентов с ОНМК всех возрастов, проживающих в ХМАО, над аналогичными показателями у здоровых россиян. При этом отмечается увеличение различия данных показателей по мере увеличения возраста до возрастного рубежа 60 лет за счёт повышения значения ТИМ у больных с ОНМК в ХМАО. В возрасте старше 60 лет показатели ТИМ в сравниваемых группах не менялись, при этом изучаемый показатель среди жителей автономного округа, перенесших мозговой инсульт или ПНМК в возрасте 60 лет и старше, почти вдвое превышал аналогичный показатель среди здоровых россиян (рис. 3).

Рис. 3. Показатели толщины комплекса интима-медиа у пациентов с ОНМК в различных возрастных группах (p<0,05)

Сопоставление степени стеноза каротидных артерий атеросклеротическими бляшками в различных возрастных группах выявило достоверный рост стеноза при повышении возраста пациентов (рис. 4).
Рис. 4. Уровни стеноза сонных артерий в различных возрастных группах (p<0,05)
Структура и факторы риска мозгового инсульта среди лиц, работающих вахтовым методом

Согласно данным регистра, за четыре года исследования зарегистрировано 278 случаев ОНМК у лиц, работающих в автономном округе вахтовым методом. Оценить распространённость мозговых инсультов и смертность при этом заболевании среди работников данной категории не представляется возможным, т.к. их количество неизвестно. Показатель числа «вахтовиков» не входит в систему регистрации отчётности промышленных компаний и не фиксируется в территориальном органе Федеральной службы государственной статистики.

При сопоставлении структуры ОНМК у пациентов, работавших в изучаемом регионе округе вахтовым методом, и у постоянных жителей ХМАО, выявлены определённые различия (табл. 14).

Таблица 14

Структура ОНМК среди работников-вахтовиков, и постоянных жителей ХМАО

Показатель	Работники-вахтовики	Жители ХМАО	p
Соотношение числа геморрагических и ишемических инсультов	1 : 3	1 : 4,5	p< 0,05
ПНМК (%)	20,5	10,9	p< 0,05
Малые инсульты (%)	32,6	9,9	p< 0,05
Повторные инсульты (%)	11,3	18,4	p< 0,05
Ранняя летальность (%)	21,7	22,3	p> 0,05

Сравнение встречаемости факторов риска у лиц, работающих вахтовым методом, и у постоянных жителей автономного округа показало преобладание стресса у работников-вахтовиков, липидемические нарушения чаще встречались у постоянных жителей автономного округа. Распространённость остальных факторов риска была выше у лиц, постоянно проживающих в изучаемом регионе (табл. 15).

Таблица 15

Распространённость факторов риска мозгового инсульта среди лиц, работающих в ХМАО вахтовым методом, и среди постоянных жителей автономного округа (%)

Фактор риска	Работники-вахтовики	Жители ХМАО	p
Артериальная гипертония	90,4	91,5	p>0,05
Курение	72,2	36,2	p<0,05
Липидные нарушения	46,3	53,3	p<0,05
Стресс	36,3	21,4	p<0,05
Заболевания сердца	22,9	30,8	p<0,05
Злоупотребление алкоголем	13,2	21,8	p<0,05
Сахарный диабет	8,3	14,0	p 0,05
Мерцательная аритмия	4,2	13,8	p<0,05
Инфаркт миокарда в анамнезе	4,2	8,0	p<0,05

следующая страница>