Литература - Акушерство (гипоксия внутриутробного плода и асфиксия)

ЛЕКЦИЯ №12.ТЕМА: ГИПОКСИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное скислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патологияотносится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии иявляется одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45%в структуре всей перинатальной патологии). Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (периодноворожденности). Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4группы: первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксииноворожденных, 4 группы присуща только для асфиксии новорожденных. Этапы на которых может страдать перенос кислорода.Состояние матери.Маточно-плацентарное кровообращение.Состояние плода.1 ГРУППА - ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ.1. Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).1. шоковые состояния любого происхождения.1. Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики.1. Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.1. Интоксикации любого вида - бытовые, промышленые, вредные привычки.ВТОРАЯ ГРУППА - ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО И ПУПОВИННОГО КРОВОТОКА.1. Патология пуповины (коллизии): узлы пуповиныобвитие пуповины вокруг конечностейвыпадение пуповиныприжатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому родыпри тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в однихслучаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержкепродвижения плода головка , выходя последней пережимает пуповину надолго.1. Кровотечения:при отслойке плацентыпри предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляется илипрекращается.1. Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины ( см. Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины ( к оболочкам , краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.1. Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов:при гестозепри переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты -трофические нарушения.Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды,дискоординация родовой деятельности.3 ГРУППА - ПРИЧИНЫ , СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ.Генетические болезни новорожденных.Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическимконфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.Пороки сердца.Другие аномалии развития.Внутриутробная инфекция.Внутричерепная травма плода.4 ГРУППА - единственная причина, характерна только для асфиксииноворожденных - частичная или поная закупорка дыхательных путей.ПАТОГЕНЕЗ ГИПОКСИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА. Состоит в многообразиипатофизиологических и биохимических процессов. В плоде в ответ на гипоксическое состояние , усиливается выброскортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, ОЦК. Наэтом этапе: тахикардия, усиление двигательной активности плода, увеличениедыхательных движений плода, закрытие голосовой щели. Дыхание внутриутробное- это просто экскурсии грудной клетки - как бы тренировочныедыхательныельные движения. При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии мы видимпроцессы активации анаэробного гликолиза. Централизация кровообращенияприводит к ухудшению периферического кровообращения. То есть плод стремитсяобеспечить кровью жизненноважные органы (сердце, головной мозг), при этомнаступает гипоксия кишечника, почек, ног следовательно выделение мекония. Затем происходит срыв адаптации - истощается кора надпочечников,клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностью сердечныхтонов. Движения плода замедляются и в конечном итоге затихают. Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованиемтромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром. Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон ( и приналожении щипцов, или длительном стоянии головки в одной плоскости). Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плодначинает дышать через открытую голосовую щель, то есть аспирирует все чтопопадется на пути: околоплодные воды, слиз, кровь, и новорожденныерождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенка можетпривести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешних воздействий.КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОВЛЕНИЯМ. Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности:острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признакиГВП, или нет ГВП классифицируют на:угрожающая ГВПначавшаяся ГВП Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, ноесть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП(переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.). начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП.КЛИНИКА.1. При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.1. Появление мекония в околоплодных водах.1. В начале ГВП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений. Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения.РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА.1. Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.1. Клинические данные - особенно сердцебиение. Функциональные пробы:проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового составакрови и воздухе.Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.Введение атропина или окситоцина. Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока неразвилась гипоксия.Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. Внорме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плодреакции не дает следовательно это гипоксия. Сердцебиение также должнореагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа:используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки),суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительнаяактивность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения вовремя схватки. Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правилопоявляется во втором периоде родов , когда головка проходит узкую часть.Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак позднейгипоксии.Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, тоесть нужен компьтер для обработки.В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, вовтором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное сприжатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, притазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов вминут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.Двигательная активность. 5 движений за 30 минут - норма, во 1 периоде - 1-3шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится.Исследование околоплодных вод на предмет мекония - амниоскопия ( можносказать есь или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нетплодного пузыря).Амниоцентез как правило используется по показаниям со стороны матери илиплода: генетическая патология, гемолитическая болезнь новорожденного.Делается прокол пузыря. Наиболее часто проводится трансабдоминальныйамниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентезадолжно быть исключено расположение плаценты по передней стенке.Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в раннихсроках.Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследованииоколоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода(поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).ИССЛЕДОВАНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.1. Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.1. Изотопные методы ( более научный метод).1. УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами.ЛЕЧЕНИЕ. Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а такжелечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапияи скорейшее родоразрешение).ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:1 гр.1. Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно- воздушной смеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.1. Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО.2 гр. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.1. Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические свойтсва крови являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин.1. Эстрогены - усиливают маточно-плацентарное кровообращение: естественные эстрогены - фолликулин, искуственные - синестрол. Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия.1. Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.3 гр. Средства, повышающие устойчивость плода к кислороднойнедостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия,буфенин, пирацетам, дроперидол.4 гр. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода:глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол,кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.5 гр. Средства для борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонат натрияпо контролем кислотно-щелочного равновесия так как он может легко привестик дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. Взависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 млвнутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы. Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма матери. Во время беременности и в пермо триместре родов используют кесаревосечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании, притазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец.АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО - синдром, характеризующийся отсутствием дыханияили отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечнойдеятельности. Асфиксия - термин не очень уместный так как в переводе с латинского это“без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных -депрессия новорожденного (термин ВОЗ). Этиология и патогенез такие же как при ГВП так как асфиксия начинается сГВП ( в 70-80% случаев).ДИАГНОСТИКА.1. Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар ( 1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов , мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.1. Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).ЛЕЧЕНИЕ.Реанимационные мероприятия.Принципы:восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксииликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамикикоррекция метаболический нарушенийкоррекция энергетического балансаПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ:Дыхательная реанимация:освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме вбронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкиваетсядыхательная реанимация в специальном помещении - одновременно делается:согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыахние при этойстепени тяжести поверхностное, но есть. 30-40 дыханий в минуту.В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин С 5% 1-2 мл в зависимости отмассы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяемдо объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННЫХТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ.1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.1. Согревание ребенка.1. Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов - ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.1. Внутривенно препараты см. Выше , добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.1. Если мерприятия неэффективны и при наличиии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавления указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адренилан внутрисердечно. РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕКРАЩАЕТСЯ:1. если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут.1. Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается значит имеется тяжелое поражение головного мозга). Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируютот развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость,инвалидизация детства.