В отдыхе нуждается прежде всего человек, страдающий острой формой заболевания, с подлинной депрессией, со свежим шизофреническим сдвигом (даже самым легким), а также истощенный переутомлением или тяжелыми аффективными переживаниями. Но наличие такого чрезмерного напряжения должно быть сначала доказано. Первым, что этиологически утверждается пациентами, является наличие переутомления, в большинстве случаев это же как первое и основное отмечается и врачом. Но у большинства пациентов, посылаемых на отдых, недомогания имеют другую причину. Нелепо за неимением лучшего термина называть переутомленным прежде работоспособного человека, который исполнял свои обязанности с должным напряжением сил, если нет доказательств его чрезмерной перегруженности. Правда, регулярное ежегодное получение более длительного отдыха является обязательным условием для поддержания здоровья при некоторых занятиях и предрасположениях. Такой отдых необходим тем, у кого интенсивная умственная работа, и людям, длительно работающим под гнетом большой ответственности и при сильном аффективном напряжении, кто вынужден жить в неблагоприятных гигиенических условиях, а также людям духовно неустойчивым при монотонных механических или односторонних занятиях. Вообще, преимущество ежедневных, еженедельных и ежегодных перерывов в работе (в разумных пределах) сказывается на количестве и качестве почти всякого вида человеческого труда. Таким образом, врач должен защищать своих пациентов от тех, кто считает идеалом исполнения долга для себя и особенно для своих подчиненных из года в год продолжающуюся механическую спешку или какие-нибудь конторские занятия, схематически непрерывные и продолжающиеся даже по воскресеньям, полагая, что это может дать максимум достижений в работе.

В регулярном отдыхе с полным прекращением работы и сменой среды нуждаются также люди очень сензитивные и гиперэстетики, которые поэтому переживают чрезвычайно много аффектов в повседневной жизни и при этом не освобождаются от своих комплексов. Само собой разумеется, он необходим тем, кому угрожает артериосклероз.

Наоборот, случайные перерывы в работе строго противопоказаны, особенно для следующих двух больших групп: для истериков, целью которых является «бегство в болезнь», и для большинства конституционально нервных и психопатов, поскольку речь идет о лечении их обычного состояния, а не специальных расстройств здоровья, значительных, но преходящих. Пребывание на курорте, когда немного купаются и лечатся электризацией, проводя время за хорошей едой, флиртом, болтовней и тягостным бездельем, представляет собой такую форму лечения, благодаря которой и здоровый человек по истечении некоторого времени может стать неисцелимым ипохондриком и тунеядцем, не говоря уже о людях, у которых воля к работе и здоровью не безупречна, а жизненная энергия слишком ничтожна. Такое пребывание в обыкновенных домах отдыха, на водах или в санатории, если оно не сопровождается приемами современной психотерапии, пригодно только для двух категорий нервно-психических пациентов: для действительно истощенных и аффективно утомленных, которые за короткое время прекрасно могут здесь отдохнуть, и для неисцелимо неспособных к жизни, тяжелых дегенератов, больных с остатками шизофрении; для них хроническое пребывание в санатории является справедливой заменой монастыря или какого-нибудь другого убежища для души в этом роде. Учреждения и санатории, в которых энергично и со знанием дела работают над оздоровлением истериков и психопатов, пока еще малочисленны, хотя, к нашей радости, должны заметить, что понимание этих вопросов значительно возрастает.

Терапией с помощью труда мы называем точно дозированное, начатое с малого и методически подвигающееся вперед с помощью упражнений приучение к физическому и умственному труду, причем конечной целью терапии является вернуть пациента к подходящему для него самостоятельному занятию или, по крайней мере, полезному, частичному его выполнению. Всего успешнее занимаются ею, как и суггестивной терапией, в более крупных учреждениях и союзах, где этому существенно способствует spiritus loci и принудительность общего домашнего распорядка. Мы рекомендуем работу в саду, в деревне или в мастерской людям, занимающимся ручным трудом, а также в качестве благотворной перемены в жизни тем, кто трудится в интеллектуальной сфере; для людей душевно недостаточных мы избираем этот труд в виде длительной цели. Можно только удивляться тому, чего достигают в санаториях при хорошем руководстве путем энергичного современного медицинского вмешательства — встряхивания и побуждения — даже по отношению к тяжело отупевшим шизофреникам. Таким образом удается не только добиться успехов в работе, но и помешать развитию аутизма и душевного отупения. Больше трех четвертей всех содержащихся в больницах шизофреников можно таким способом в благоприятных случаях снова вернуть к какому-нибудь занятию трудом или даже, правда в скромных размерах, к свободному выполнению своего дела, особенно на сельскохозяйственных работах. Поэтому современное лечение шизофрении ставит себе целью по возможности раньше выписывать пациента из больницы.

Также блестяще оправдало себя при лечении истерии во время войны немедленное помещение пациентов непосредственно после освобождения от грубых симптомов на фабричную работу под контролем врача, где они под строгим присмотром иногда в течение нескольких недель восстанавливали свою былую работоспособность.

Этот опыт надо в полном объеме использовать в гражданской практике, что приведет к основательной перестройке нашего терапевтического мышления и действий, к отказу от псевдоотдыха и мнимого суггестивного успеха в пользу серьезного методичного трудового воспитания. Терапия с помощью труда должна быть основополагающим принципом всей терапии, применяемой к истерикам, психопатам, шизофреникам и шизоидам.

Тем же самым методом может быть проведено и возвращение больного к интеллектуальному труду. От образованного пациента следует прежде всего требовать общей духовной дисциплины и строгого домашнего распорядка. Мы должны терпеливо отдавать свое время, оказывая помощь испытывающим внутренние страдания пациентам, нежным, подавленным и истощенным людям, но при этом строго придерживаться того правила, что советоваться с врачом нужно во время его визита, что пациенты и их близкие не должны обращаться к нам в любое время дня, повинуясь желаниям, которые отнюдь нельзя назвать неотложными, что во время визита следует сосредоточиться на существенном, а не пользоваться этим временем для бесконечной болтовни, выслушивания жалоб и ненужных разговоров. Пациент должен знать, что время — деньги, что врач — работник, а не болтун и не игрушка в его руках. Идеальным терапевтом является не тот, кто в любой момент доступен для беседы с пациентом, а тот, кто доступен лишь в надлежащий момент. Это, впрочем, относится и к общей практике воспитания людей.

Специальная терапия с помощью труда применительно к образованным пациентам заключается прежде всего в пунктуальном распределении дня с точным расписанием часов. Расписание не должно быть ригористичным — его следует обсудить с пациентом и составить соответственно его склонностям и способностям. Обязательным является педантичное выполнение составленного плана. Больные встают, едят, работают, гуляют и спят по часам с минутной точностью. Такое расписание, регулирующее и заполняющее каждую минуту дня, является истинным благодеянием для пациентов со слабой волей, вялых, ипохондрически унылых, подверженных болезням, изменчивым дурным настроениям; оно заменяет им проявление собственной воли. Тому, кто точно знает, что в определенное время он сделает то-то и то-то, не нужно прилагать усилий воли для выполнения каждого нрво-го действия, он достаточно скоро попадает под власть привычки.

В более тяжелых случаях мы начинаем лечить очень бережно, не заставляем читать пустые романы, а предлагаем легкие научно-популярные книги, близкие к интересам или специальности пациента, давая читать их сначала в течение 10 мин по утрам, затем понемногу прибавляя время или количество страниц: 15 мин, 20 мин, 5, 6, 7 страниц. Далее вводим непродолжительную работу после обеда, затем настаиваем на выполнении письменной работы — выписок, писем и т. д. Лучше всего с самого начала остановиться на такой работе, которая привычна для пациента.

1) исследование в форме беседы;

2) эксперимент с помощью ассоциаций (ассоциативный метод Блейлера—Юнга);

3) анализ свободных ассоциаций с учетом сновидений и ошибочных действий (психоанализ Фрейда);

4) анализ при применении легкого гипноза (психокатарсис по Брейеру и Фрейду, продолженный Франком).

Обычно мы начинаем с исследования в форме беседы, являющегося самым простым, а часто и самым кратким, и определяем, чего можно добиться таким путем. Было бы ошибкой думать, что более тонкие взаимоотношения переживаний можно раскрыть лишь с помощью специальных методов или толкования. Простое исследование, для которого нам, правда, в большинстве случаев нужно несколько сеансов, продолжающихся часами и без помех, особенно пригодно для сензитивных форм реакции у интеллигентных пациентов и пациентов доброй воли, большинства сензитивно-параноических, а также многих вариантов неврозов навязчивого характера. Для истерии, включая и более сложные случаи, существенные соотношения часто могут быть представлены именно этим простым путем, так как не у всех истериков оказываются сильные и непреодолимые вытеснения. Нельзя ограничиваться какой-либо одной патогенетической точкой зрения даже тогда, когда найден очевидный патогенетический фактор, следует терпеливо и всесторонне продолжать исследование до тех пор, пока не удастся обнаружить наиболее важные компоненты «причинного узла». Довольно часто сначала обнаруживаются более тривиальные моменты переживания, и только при длительном интимном общении с пациентом вскрываются истинные причины его болезни; тогда преграда внезапно рушится и недоступный ранее пациент буквально закидывает нас материалом и все больше и больше стремится высказаться.

Когда мы получим достаточно материала и установим полное душевное общение с пациентом, по мере надобности мы будем включать в наш способ лечения элементы воздействия убеждением, будем помогать пациенту в уяснении, упорядочении и преодолении его внутренних затруднений энергичным, подталкивающим к действию или осторожно задерживающим диалогом, всегда отличающимся тактичным сочувствием пациенту. Мы делаем это преднамеренно и осознанно, так как для нас очевидно, что и при чисто аналитическом лечении более детального типа действует наше постоянное влияние на пациента интенсивно психагогически (и суггестивно), даже если этого и не хотим. Психоаналитическое лечение в такой же мере, как и психагогическое, является вопросом личности врача. Только духовно сильная и способная руководить личность может психоаналитическим путем достичь действительно больших успехов в исцелении.

Ассоциативный эксперимент мы проводим для различных целей: 1) предварительной ориентировки, перебирая быстро одну за другой, чтобы испытать, различные струны в психике пациента; 2) продолжения исследования, в котором мы, задавая простые вопросы, попали в тупик и нам нужны новые данные; прежде всего для анализа шизофрении, когда с помощью простого исследования мы не можем сдвинуться с места из-за слишком сильной заторможенности и внезапных «срывов мыслей» пациентов, обусловленных их комплексами.

Приведем небольшой пример, предложенный Шульцем (Schultz)3 в лекции врачам для массового эксперимента над ними.

Таблица слов-раздражителей

1. Голова

2. Зеленый

3. Вода

4. Петь

6. Длинный

7. Финик

8. Платить

9. Окно 10. Трус

11. Стол

12. Спрашивать

13. Богатый

14. Холодный

15. Бедный

16. Звонок

17. Море

18. Больной

19. Гордый

20. Варить

21. Пациент

22. Злой

23. Новый

24. Пиво

25. Деньги

26. Тетрадь

27. Касса

28. Стакан

29. Ждать

30. Большой и т. д.

Таблицу слов-раздражителей мы составляем следующим образом: для начала отбираем около дюжины любых слов, которые, по нашему мнению, для пациента не имеют никакого аффективного значения. Это делается для того, чтобы он сначала поупражнялся и привык к быстрым гладким ответам. Затем через неравные промежутки между несколькими безразличными словами мы вставляем такое слово, которое, как мы предполагаем, задевает комплекс или группу сверхценных представлений, т. е. может быть связано каким-то обазом с представлениями и воспоминаниями пациента, ярко окрашенными аффективно и сильными по переживанию. В приведенном примере курсивом выделены слова, вкрапленные с тем, чтобы воздействовать, задевая его комплексы, на врача, ставшего объектом испытания (№ 27), и вызвать, например, такой круг представлений, как «больничная касса», вокруг которого у врача возникло значительное число аффектов.

Когда будет готова наша таблица, мы дадим пациенту инструкцию сразу же отвечать на каждое произнесенное нами слово первым пришедшим ему в голову и затем начнем называть ему одно за другим слова из таблицы, причем после каждого слова-раздражителя будем отмечать ответ пациента, истекшее до ответа время и замеченные при этом изменения в его тоне и жестах, сами же будем произносить все слова (замысловатые и простые) ровно, без подчеркивания. Время, необходимое для осуществления реакции, с точностью до 1/5 с мы можем измерить часами, более грубые колебания легко обнаруживаются и без них. Часто мы отмечаем, что «слова комплексов» значительно удлиняют время реакции, заметно выделяющееся среди обычно довольно коротких промежутков, соответствующих реакции на другие слова. Наблюдаемое в этом опыте явление подобно тому, которое замечается во время беседы в обществе, когда кто-нибудь произносит тягостное или странное слово: возникает краткая, но явная пауза, когда разговор смолкает, и никому ничего не приходит в голову. Аналогичным образом в опыте после слов комплексов будет несколько более длинная пауза, во время которой пациент найдет ответ.

При этом мы можем наблюдать различные проявления мимики: он краснеет или бледнеет, сплетает пальцы, роняет какой-нибудь предмет или производит другие незначительные симптоматические действия, меняется в лице, говорит запинаясь и смеется так называемым комплексным смехом; но все это не всегда имеет место.

Наконец, и само содержание ответных слов, слов-реакций может многое нам сказать о больном. Особое значение для нас имеют странные, «выпавшие» ответные слова или слова, включающие оценочные суждения или отношение к собственной личности, в том виде, в каком мы их часто получаем, вместо «предметных» реакций, к примеру, от истериков (холодно — не люблю; жажда — отвратительно; танцевать — хорошо; душистый — мои волосы), наконец, ответы, непосредственно взятые из сферы комплексов: брак, ребенок, грех и т. п.

По приведенному выше примеру мы могли бы, пожалуй, получить следующий протокол, начиная с № 22, причем цифры, заключенные в скобки, отмечают время реакции в пятых долях секунды.

Злой—добрый (5) Новый—старый (5) Пиво—светлое (4) Деньги—трудно (26) Тетрадь—пестрая (6) Касса—осел (30) и т. д.

Основано ли каждое значительное удлинение времени, потребовавшееся для реакции, на воздействии чувственно окрашенных представлений и не обусловлено ли оно второстепенными с медицинской точки зрения констелляциями, это не доказано. Поэтому интерпретация результатов должна всегда производиться с осторожностью. Лучше всего использовать бросающиеся в глаза ответные слова как исходную точку для обыкновенного исследования или для установления свободных ассоциаций, чтобы таким образом получить достоверные данные о правильности или неправильности наших предположений.

Один молодой пациент с ипохондрическим неврозом страха на почве комплекса онанизма при испытании по приведенной выше общей схеме продемонстрировал следующие замедления реакции:

7. Судно — мне ничего не приходит в голову (20)

58. Грустный — в хорошем настроении (25)

60. Жениться — быть холостым (17) (резко выталкивая слова)

64. Спорить — противно (18)

75. Семья — мне ничего не приходит в голову (33) (усиленное дыхание)

81. Приличие — добрые нравы (19)

84. Бояться — ничего не приходит в голову (78)

90. Чистый — нечистый (21)

98. Красивый — разнузданный (22)

100. Ругать — нетерпеливый (21).

Полученные реакции легко группируются в два круга представлений: 81, 90, 98 (приличие, нечистый, разнузданный) образуют одну группу, которая может иметь отношение к онанизму, с ней может быть связано и 60 (жениться — быть холостым), а также 7 (судно в его вульгарном словоупотреблении в связи с мочеиспусканием). Остальные реакции группируются приблизительно вокруг центра страха, боязливости и депрессии, а именно 84, 100, 64 и 58, причем реакция «спорить — противно» очень показательна для робкого характерологического типа пациента (эта ассоциация возникала и в других неприведенных местах протокола), а заторможенность при слове «бояться» выдает чрезмерно одолевающий его страх перед последствиями онанизма, а именно перед предполагаемым ударом сердца.

Конечно, подобного рода анализы сами по себе не дают оснований для надежных заключений, это всего лишь диагностические предположения, которые должны быть проверены следующими за ними исследованиями. Толкованию таких протоколов ассоциаций способствует то обстоятельство, что реальные патогенные возможности переживания, как мы это видели раньше, ограничиваются твердым, заключенным в известные рамки числом типичных констелляций, которые часто, если принять во внимание возраст и обстоятельства жизни больного, сводятся к нескольким основным. Поэтому опытный аналитик в состоянии даже в простом исследовании, без опыта над ассоциациями, быстро установить из небольшого числа душевных возможностей, подлежащих в данном специальном случае обсуждению, необходимую.

Удачный вариант эксперимента с ассоциациями представляет собой психогальванический рефлекторный феномен (Veraguth). В то время как мы называем слова-раздражители., пациент включен в круг электрического тока, обе руки его лежат на металлических пластинках. Очень чувствительный гальванометр показывает малейшие колебания тока, которые могут возникнуть при каждом небольшом изменении аффекта у пациента (даже при произнесении, например, безразличных слов), поскольку психические раздражения, проходя через вегетативную нервную систему, очевидно, вызывают изменения в сопротивлении проводимости человеческого тела. При произнесении «слов-комплексов» отклонение стрелки гальванометра значительно увеличивается. Делались попытки перенести такие опыты из терапевтической практики в юридическую диагностику, причем обвиняемых испытывали с помощью наблюдений за аффективной окраской таких слов-раздражителей, которые имели отношение к обсуждаемому делу. Но при этом наталкивались на то препятствие, что опыт с ассоциациями, позволявший делать ценные предположения, вряд ли мог дать какие-нибудь доказательства, а юрист нуждается именно в них. Все же иногда этот опыт с достаточной достоверностью устанавливает осведомленность испытуемого о некоторых вещах.

Несколько иной, чем в описанных до сих пор способах, является техника более узкой психоаналитической школы. Приверженцы Фрейда при психологическом анализе предпочитают исследовать внезапные мысли, сны и ошибочные действия. Таким образом, мы можем, как это описано в главе 7, предложить пациенту, приведенному в пассивное состояние покоя, дать полную волю своим внезапным мыслям — умным и глупым — и непрерывно нам их сообщать, ничего не пропуская. В результате мы получим протоколы свободных ассоциаций, подобных ряду картин. Таким образом при длительных и повторяющихся сеансах могут всплыть даже патогенные переживания или внезапные мысли, находящиеся в ассоциативной связи с комплексом, которые следует толковать подобно тому, как мы это делали в опытах с реакциями. Затем мы приучаем пациента предоставлять нам регулярно протоколы снов, увиденных им в промежутке между сеансами, а также сообщать нам, что совершено им за это время, хотя бы в области бросающихся в глаза ошибочных действий, забывчивости и т. п. Собрав все это, мы получим богатый и разносторонний материал о душевной жизни нашего пациента, который при критическом и осторожном применении косвенным образом сможем использовать для постепенного вскрытия малодоступных патогенных воздействий переживания.

Что многократно омрачало большие заслуги психоаналитической школы, даже полностью дискредитировало вместе с ее весьма ценными позитивными результатами исследования, — это произвольный, проникнутый догматизмом, часто непонятно беспечный в ведении доказательств. способ толкования полученных результатов. Не только догматически обобщалось значение травм сексуального происхождения и инфантильных переживаний и преувеличивалось их действительно большое значение, но и во время терапевтических сеансов почти тираническим способом пациенту внушались предвзятые переживания, сексуальные и инфантильные, и это делалось тем настойчивее, чем менее он сам был в состоянии отыскать что-либо подобное в своих воспоминаниях. Особенно часто происходили «открытия» в области механизмов вытеснения и образования символов — и это порой таким безмерно-субъективным, гипотетическим способом, который не соответствовал самым скромным требованиям ведения научных доказательств. И все это лишь для того, чтобы в конце концов в короткий срок любой материал истолковать так, как этого хотелось исследователю. Наконец, было создано нечто вроде готового символического словаря, исчерпавшего весь круг человеческой фантазии в области, например, символов, относящихся к половой жизни и совокуплению. Слабое место этого метода заключалось опять-таки не в отдельных наблюдениях, а в их догматическом обобщении. Каждый психолог, работающий тщательно и критически, может в сновидениях, неврозе и шизофрении в изобилии найти символические образования типа, открытого психоанализом, обнаружить часто их вероятность, а в благоприятных случаях и доказать их наличие. Мы еще далеки от того, чтобы иметь право сделанными легкомысленно, шаткими заключениями по аналогии избавить себя от приведения доказательств для каждого отдельного случая.

То обстоятельство, что крупные и легко поддающиеся обнаружению недостатки в методе работы фрейдовской школы не нанесли более сильного ущерба интуитивной достоверности и правильности многих открытий самого Фрейда, свидетельствует о его личной гениальности. Это объясняется прежде всего тем, что даже самые смелые его построения добыты им не в научном кабинете, а на практике, что их фундаментом почти всегда является богатый и остро схваченный эмпирический материал, так что даже после критического удаления неудобоваримых наростов остается ценное эмпирическое ядро.

О катартическом методе душевного анализа под легким гипнозом мы уже вкратце говорили. Так как мышление в состоянии гипноза, даже и при гипермнезии, во многом аналогично мышлению во время сна, а свободно-ассоциативное мышление в виде внезапных идей может рассматриваться как промежуточная ступень между мышлением при полном бодрствовании и в гипнотическом сне, то вряд ли между обоими методами могут быть принципиальные различия.

О сущности и способе воздействия аналитического метода много спорили. Сначала на первый план вышла точка зрения, рассматривающая их как катарсис, отреагирование патогенных воздействий переживания, вызванное возвращением их в сознание и вторичным актуальным переживанием в полную силу. Таким образом «ущемленный аффект» освобождался, и обусловленное им расстройство устранялось. Допущение такого отреагирования сильных внутренних напряжений аффектов достаточно обосновано, как мы это видим из повседневного опыта на людях, «проглотивших» свой гнев и чувствующих облегчение после исполненного драматизма взрыва гнева. Мы действительно можем наблюдать у некоторых пациентов сильную вспышку аффекта, вызванную раскапыванием патогенных переживаний, и наступающее после этого облегчение и улучшение самочувствия.

Наряду с этим более примитивным аффективно-динамическим механизмом отреагирования психоанализ имеет, однако, еще несколько других терапевтических сторон. Уже сама основательная инвентаризация общей душевной ситуации может воздействовать благоприятно и успокаивающе. Совместно с пациентом мы анализируем обстоятельства его душевной жизни, объясняем ему осмысленность, закономерность их сцепления и приучаем спокойно и деловито смотреть на них. Мы поступаем с ним как с пугливой лошадью, приведенной в сильное беспокойство темным, расплывчатым предметом, раздражающим с периферии ее поле зрения, которая, однако, спокойно пройдет мимо того же предмета, если прямо и ясно охватит его взглядом. При многих душевных ситуациях объяснение и правильная установка соотношений уже равнозначны успокоению, даже исцелению, особенно если мы чистому анализу обеспечим некоторую психологическую поддержку. Побочные суггестивные воздействия будут иметь место, если применять психоанализ не как простое собеседование, а как особую внешнюю форму анализа свободных ассоциаций.

Воздействие аналитико-психологического лечения не зависит от факта вытеснения. Даже при условии, что имеется задержка или осознанные комплексы, основательное собеседование с врачом и приведение им в логическую связь уже осознанных комплексов могут оказать благоприятное воздействие; да и вообще слишком преувеличили значение очень важного, конечно, понятия вытеснения и несправедливо приписали ему теоретическое единовластие. Вытеснение переживаний, сильных аффектами, не всегда является вредом, и осознание их не всегда полезно. Вытеснение и забвение могут заключать в себе благотворные и необходимые душевные процессы рубцевания, которые далеко не всегда следует нарушать.

Психоанализ требует такта и деликатности, иначе он может превратиться в грубое копание в самых интимных и тягостных воспоминаниях пациента и нанести ему вред. В руках опытного и тактичного врача психоанализ становится наиболее значительным научным методом, позволяющим излечить более сложные и очень запутанные неврозы и психозы, при которых мы не можем использовать элементарные суггестивные методы и методы упражнения.