МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
«Затверджено»

на методичній нараді кафедри

акушерства, гінекології та перинатології

«___» ______ 200__ р. (протокол № __ )

Завідувач кафедри

професор ________О.В.Кравченко

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

студентам IV курсу медичних факультетів №1 та №2 (спеціальність «лікувальна справа») для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття

Аномалії розвитку плідного яйця. Багатоплідна вагітність. Аномалії положення плода.
Модуль 1. Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Змістовий модуль 2. Перинатологія. Фактори ризику перинатального періоду.

Чернівці, 2008

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


1.Актуальність теми:

Вроджені вади розвитку (ВВР) займають друге місце серед причин перинатальної смертності. Значна частина перинатальної та дитячої патології обумовлена спадковими факторами. Частота народження дітей з ВВР немає тенденції до зниження. У цій ситуації виникає необхідність розуміння виникнення ВВР та спадкових хвороб, їх своєчасної діагностики та прогнозування виникнення, а також профілактики даного виду патології. Ці питання вирішуються шляхом медико-генетичного консультування.

Багатоплідною називається вагітність двома чи більшою кількістю плодів. Зважаючи на велику кількість ускладнень під час вагітності і в пологах при багатоплідді, своєчасне розпізнання та проведення профілактичних чи лікувальних заходів призводять в кінцевому результаті до зниження материнської та перинатальної смертності.

Неправильні положення плода є патологією, яка становить загрозу загибелі матері і плода, оскількі пологи через природні пологові шляхи неможливі. Це обумовлює актуальність вивчення способів діагностики, профілактики і лікування даної патології.

2. Тривалість заняття – 4 год.

3. Навчальна мета

Знати

1. Групу ризику з високою ймовірністю виникнення генетичних порушень.

2. Терміни обстеження вагітних з генетичним ризиком хвороби, що викликається хромосомними аномаліями.

3. Екзогенні фактори аномалій розвитку плода.

4. Класифікацію генних мутацій.

5. Тератогенні та мутагенні фактори ризику ВВР.

6. Методи пренатальної діагностики ВВР.

7. Профілактику аномалій розвитку плода.

8. Багатоводдя: причини, клініка, тактика ведення вагітності, наслідки для плода і новонародженого.

9. Причини маловоддя.

10. Варіанти можливих положень плода в порожнині матки при багатоплідній вагітності.

11. Ускладнення при багатоплідній вагітності:

а) під час вагітності (в різні терміни);

б) в пологах (у I, II та III періодах);

в) у ранньому післяпологовому періоді.

12. Визначення неправильного положення плода.

13. Причини виникнення неправильних положень плода.

14. Методи корегування неправильних положень плода.

15. Покази і протипокази до проведення профілактичного зовнішнього повороту та класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку.

16. Тактику при запущеному поперечному положенні плода.

17. Визначення поняття «асинклітизм».

18. Розгинальні вставлення голівки.

19. Високе пряме і низьке поперечне стояння стрілоподібного шва. Перебіг і ведення пологів.

Вміти

1. Оцінити дані анамнезу, що свідчать про наявність спадкової хвороби.

2. Визначити ризик спадкової хвороби у майбутньої дитини.

3. Визначити необхідність перинатальної діагностики.

4. Встановити діагноз багатоплідної вагітності.

5. Провести диференційну діагностику багатоплідної вагітності та багатоводдя.

6. Визначити положення плодів в порожнині матки.

7. Провести аускультацію плодів.

8. Діагностувати запущене поперечне положення.

9. На фантомі виконати зовнішній (профілактичний) поворот плода.

Засвоїти практичні навички

1. Вміти провести медико-генетичне консультування сім”ї.

2. Зібрати загальний та акушерсько-гінекологічний анамнез.

3. Провести бімануальне гінекологічне обстеження.

4. Скласти план обстеження подружньої пари, у якої є ризик народження дитини зі спадковою патологією.

5. За допомогою методів зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження поставити діагноз неправильного положення плода.

6. Скласти план ведення пологів при неправильному положенні плода.

7. На фантомі продемоснтувати основний момент зовнішнього профілактичного повороту плода.

8. Провести диференційну діагностику багатоплідної вагітності.

9. Визначити положення плодів в порожнині матки.

10. Провести аускультацію плодів.

11. Виконати амніотомію.

4. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міжпредметна інтеграція).

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Біологія	Схематично зобразити будову ДНК та РНК. Малювати схему онтогенезу, розмноження та розвитку гамет. Описувати функції гену.
Нормальна фізіологія	Описувати ланки регуляції репродуктивної системи людини. Схематично зобразити гормональну регуляцію в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка. Визначити фазу менструального циклу. Охарактеризувати особливості фізіології вагітності. Пояснити принципи функціонування фето-плацентарного комплексу.
Гістологія	Описувати гістологічну картину ендометрію в різні фази менструального циклу. Схематично зобразити запліднення та розвиток плідного яйця.
Анатомія	Описувати будову внутрішніх статевих органів жінки (крово- та лімфопостачання, інервацію тощо). Ідентифікувати площини малого тазу. Демонструвати анатомічні структури, між якими вимірюють розміри тазу.
Біологічна хімія	Провести інтерпретацію даних біохімічного, імунологічного досліджень, показників АОСЗ. Описувати особливості обміну речовин у дорослої людини
Топографічна анатомія	Демонструвати особливості анатомічної будови внутрішніх статевих органів, кісткового тазу жінки та м’язів тазового дна. Описувати будову кісткового черепа новонародженого. Вміти визначити на фонтомі основні анатомічні орієнтири кісткового тазу та черепу новонародженого.
Медична генетика	Володіти методами дослідження в медичній генетиці. Описувати закони успадкування, види генетичних порушень. Скласти генеалогічне дерево подружньої пари, провести розрахунок ймовірності виникнення спадкових захворювань.
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Дати клінічну інтерпретацію аналізів крові, сечі, калу. Оцінити результати клініко-параклінічних методів дослідження. Володіти методикою збору загального та спеціального анамнезів. Застосовувати елементи пальпації, перкусії та аускультації в обстеженні вагітної жінки. Провести об’єктивне обстеження вагітної жінки за системами органів Схематично зобразити план обстеження хворої. Ідентифікувати клінічні синдроми та симптоми.
Пропедевтика дитячих хвороб	Описувати основні методи діагностики вроджених аномалій у дітей. Володіти фізикальними та допоміжними методами обстеження.
Фармакологія, клінічна фармакологія.	Класифікувати фармакопрепарати, які застосовуються в акушерстві. Описувати фармакодинаміку та фармакокінетику необхідних препаратів. Визначити вплив медикаментозних препаратів на стан матері, пологову діяльність, плід та новонародженого. Виписати рецепти необхідних медикаментозних препаратів.

5. Поради студенту.

5.1. Зміст теми:

Аномалії розвитку плідного яйця

Генетична інформація людини заключена у його нуклеїнових кислотах (головним чином у ДНК). Вона має 3 основних рівня організації:

а) молекулярний – власне гени (функціональна одиниця ДНК, яка містить інформацію про синтез одного поліпептидного ланцюга або РНК-рибосомальної). Кожен містить біля 1000 пар основ, послідовність яких у кожному гені унікальна;

б) хромосомальний (хроматиновий) – ДНК разом з гістоновими і негістоновими білками;

в) популяційний – генофонд різних популяцій.

Передача спадкової інформації від покоління до покоління проходить у процесі мітоза та мейоза. Формування фенотипу завжди проходить під генетичним контролем.

Різні зміни спадкового матеріалу мають або неспадковий (модифікаційна мінливість) або спадковий (кросинговер, мутаційна мінливість) характер. Це обумовлює поліморфізм ознак.

ВВР – будь-яке антенатальне відхилення від нормальної будови органа або системи незалежно від того коли воно виявлено.

В залежності від того на якому етапі розвитку виникло ушкодження розрізняють :

• 
  гаметопатії;
  
• 
  бластопатії;
  
• 
  ембріопатії;
  
• 
  фетопатії;
  
• 
  неонатопатії.
  

Етіологічні фактори виникнення ВВР ділять на ендогенні та екзогенні.

Ендогенні ВВР виникають у зв’язку із:

1.Зміною спадкових структур:

а) генні мутації;

б) хромосомні аберації.

2.Ендокринними розладами.

3.Перезріванням яйцеклітин.

4.Змінами, залежними від віку батьків.

Екзогенні фактори, що призводять до ВВР:

1.Фізичні.

2.Хімічні.

3.Механічні.

4.Біологічні.

Одна з найбільш частих причин ВВР (90%) є первинні мутації. Розрізняють 3 рівня мутацій: генні, хромосомні, геномні.

Генні мутації – зміна внтутрішньої структури окремих генів, обумовлених переходом одних алелів у другі за рахунок заміни окремих нуклеотидів у ланцюгу ДНК, випадіння або вставки нуклеотидів.

Моногенні захворювання найчастіше обумовлені дефектами ферментів (фенілкетонурія, муковісцидоз, лактоземія, гомоцистенурія, гіпотеріоз та багато інших). успадковуються по аутосомно-домінантному та аутосомно-рецесивному та зчепленому зі статтю типу.

Полігенні (мультифакторні) – зумовлені комбінацією генетичних та негенетичних чинників (дефекти нервової трубки, розщілини верхньої губи та піднебіння, уроджений вивих стегна, вади серця, пілоростеноз та ін.). На відміну від моногенних хвороб, ризик народження дитини з подібною вадою збільшується з числом хворих родичів і при деяких хворобах .Частота залежить від статі (вроджений вивих стегна частіше буває у дівчаток, пілоростеноз – у хлопчиків).

Хромосомні захворювання виникають з частотою 6 на 1000 плодів.

Хромосомні мутації – порушення структури хромосом внаслідок транслокації, делеції, дуплікації, інверсій. Можуть бути збалансовані (які не супроводжуються значними змінами фенотипу) і незбалансовані (супроводжуються значними змінами фенотипу) хромосомні аберації. Прикладом останніх є синдром “ котячого крику ” (делеція кінцевої частини короткого плеча хромосоми 5). У 100% хворих є відставання у розумовому розвитку і аномалії ЦНС, вроджені вади серця, характерний крик. Можуть бути: мікрогназія, враження органів зору, грижі та ін.

Геномні мутації - порушення числа хромосом, звичайно супроводжуються значною зміною фенотипу. Вони призводять або до спонтанних абортів, або важких множинних ВВР. У першому триместрі 50-60% абортів обумовлені ХА (аутосомні трисомії, моносомії, поліплоідії). Структурних аномалій у абортусів зустрічають лише у 5%.

ВВР обумовлені геномними мутаціями аутосом, як правило, супроводжуються тяжкими змінами ЦНС (розумова відсталість) та інших органів. Прикладом можуть слугувати: с-м Дауна (трисомія –21), Едвардса (трисомія – 18), Патау (трисомія-13). Синдроми викликні зміною кількості статевих хромосом (такі, як с-м Клайнфельтера (47ХХУ), Шерешевського – Тернера (45 ХО) несупроводжуються тяжкими змінами з боку ЦНС.

Мутації можуть бути спонтанні (в результаті порушення метаболізму клітин, помилки реплікації або природнього фону радіації) та індуковані (під впливом зовнішніх факторів, так званих мутагенів).

Ендокринні хвороби та дефекти метаболізму можуть викликати як мутагенний так і тератогенний ефект. Так при гіпотеріозі у матері виникає ензиматичний критинизм у плода.При фенілкетонурії – розумова відствалість, вроджені вади серця, мікроцефалія.

При інсулінозалежних формах цукрового діабету – діабетичні фетопатії (відставання розумового розвитку – 15%, вади серцево-судинної системи – 30%, скелетні аномалії – 40%). А каудальна дисплазія у плодів матерів з цукровим діабетом виникає у 227 разів частіше, ніж у популяції.

Перезрівання статевої клітини - комплекс змін у гаметах від моменту їх повного дозрівання до зіготи. Найчастіше це виникає у результаті десинхронізації овуляції і запліднення, як із-за перезрівання сперматозоїдів у статевих шляхах жінки, так і внаслідок інтрафолікулярного перезрівання яйцеклітини. Основний механізм при перезріванні гамет – нерозходження хромосом.

Старіння гамет залежно від віку - зводиться до збільшення частоти мутацій. Це пов’язано з зниженням активності різних ферментів та гормонів, як наслідок – гірші умови для репарації, гірша нідація. Після 35 років у жінок більш ніж у 2 рази збільшується можливість мати дитину з хромосомною патологією –1/185 (до 30 рокфів – 1/510), від 40 до 44 років така можливість 1 на 63 випадки, після 45 років – 1 на 24 випадки, тобто у 21 раз більше, ніж до 35 років.

Вроджені вади розвитку, які виникають під дією шкідливих факторів після зіготи викликані не враженням спадкових структур, а безпосередньою дією цих факторів на органи або системи плода.

Найбільша чутливість плода до негативної дії у критичні періоди.

Виділяють 4 основних критичних періоди :

1.Передімплантаційний період (від запліднення до 6 дня).

2.Імплантація (6- 9 день після запліднення).

3.Органогенез (особливо 3-6 тиждень).

4.Плацентація.

Як тератогенні так і мутагенні фактори діляться на фізичні, хімічні та біологічні. Найбільш важливі з них представлені в таблиці

Найбільш характерні аномалії, які виникають під впливом інфекцій та лікарських засобів

Збудник захворювання	Характерні аномалії
вірус краснухи цитомеголовірус вірус гепатита інші віруси (грипа,герпеса) токсоплазма бліда спірохета Назва препарата талодомід, фенітоін, гіпонтоін аміназін триметадіон алкоголь бендиктин варфорин та споріднені йому антикоагулянти протипухлинні препарати, алкілізуючі засоби та антиметаболіти саліцилати та вольтарен в високих дозах триметадіон індометацин літій антибіотики: гентаміцин, канаміцин, стрептоміцин тетрациклін фузидін, натрій сульфаніламіди пролонгованої дії та гіпогликемічні акріхін хінін мерказоліл барбітурати вітамін D тіреоідін статеві гормони: андрогени та синтетичні прогестини (прегнін, етистерон, норетистерон) синтетичні естрогени (диетилетильбестрол, синестрол) АКТГ, кортикостероїди Анестетичні гази, промислові та побутові хімікати (бензол, феноли, гранозан, ДДТ, хлоропрен, пари ртуті	катаракта, мікрофтальмія, глухота, вроджені вади серця, мікроцефалія мікроцефалія, гідроцефалія, хоріоретиніт гепатоспленомегалія атрезія жовчних шляхів, ураження печінки дефекти нервової трубки хоріоретиніт, мікроцефалія, гід-роцефалія,гепатоспленомегалія, анофтальмія, розщелина піднебіння, аномалії лицевого черепа та ін. кісток, керотит Можливі аномалії розвитку дисмелії, аномалії вуха, очей, розщелини губи та піднебіння, кили, вади серця,гіпопларіз кінцівок, затримка розумового та фізичного розвитку, мікро- та гідроцефалія, гіпербілірубінемія розумова відсталість, епікант, високе піднебіння, порушення окостеніння черепа черепно-лицеві вади розвитку, відставання розвитку мозку дефекти статевої системи, незарощення верхньої губи та піднебіння, вроджені вади серця, птоз, розщеплення губи вогнещева хондродисплазія, гіпоплазія зорових нервів, стеноз хоан, мікроцефалія, діафрагмальна кила розщелина мякого піднебіння, мікроцефалія, катаракта, множинні вади розвитку , недорозвиток щитовидної залози, яечників, МВВР Хромосомні аберації, передчасне закриття артеріального протоку Вроджені вади серця, множинні вади розвитку, раннє закриття Баталова протока Аномалія Ебштейна, вади розвитку мязевої системи Ототоксичний ефект розщелина верхньої губи та піднебіння, вкорочення кінцівок, синдактилії, гіпоплазії нижньої щелепи Хромосомні аберації Гідроцефалія, ядерна жовтяниця, аномалії розвитку внутрішніх органів Спинно-мозкова кила, вроджений гідронефроз, атрезія нирок Аномалії розвитку мозку Вроджена струма, гіпотіреоз Вроджені вади серця, хвороба Дауна, гідроцефалія, деформація кінцівок Ураження печінки, нирково-камяна хвороба, остеосклероз Гіпертіреоз, ідіопатія, хвороба Дауна, гідроцефалія Порушення розвитку геніталій у хлопчиків - кісти епідідіміса та інш., порушення статевого розвитку у дівчаток – новоутворення піхви та шийки матки. Розщелина твердого піднебіння, аномалії кінцівок та наднирників, вроджена катаракта. Різні аномалії розвиту.

Радіаційний вплив на плід в дозі 50 рад. і вище під час критичних періодів, особливо з 2 до 6 тижня може потягти за собою порушення розвитку переважно нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія), очей (катаракта, колобома) та черепа.

Багатоводдя

Друга половина заняття присвячується вивченню патогенезу, клініки, діагностики та лікуванню багатоводдя.

У нормі кількість навколоплідних вод становить 0,5-1,5 л (2 л та більше - багатоводдя). Частота патології – 1%. Кількість вод може досягати 10 л та більше. Відрізняють гостре та хронічне багатоводдя (перше зустрічається рідко).

Етіологія багатоводдя вивчена недостатньо. Часто воно є ускладненням гестозу вагітних, тяжких серцево-судинних захворювань, виродливістю плода, цукрового діабету, не виключається інфекційний характер захворювання, нерідко спостергігається при однояйцевих двійнях (при цьому у одного плода може бути багатоводдя, у другого – маловоддя).

За даними І.Л. Іванова, багатоводдя поліетіологічне (інфекція, виродливість плода, різні захворювання матері).

Клініка багатоводдя

При гострому багатоводді спостерігається швидке збільшення, біль у череві, задишка, загальне нездужання, прискорення пульсу, набряки, напруження матки. Часто настають передчасні пологи. Перебіг хронічного багатоводдя менш бурхливий, оскільки організм вагітної поступово пристосовується, але вагітність також може перерватися достроково. Багатоводдя виявляється не раніше як у 5-6 місяців вагітності.

Діагностика багатоводдя

Діагностика базується на характерних симптомах: надмірне збільшення та напруження матки, обвід живота більший за 100 см (110-120 см). Вагітна матка стає тугоеластичної консистенції, кулястої форми. Пальпація частин плода затруднена. Серцебиття плода погане або не прослуховується. Плід надмірно рухливий. Чітко визначається флюктуація. При вагінальному дослідженні визначається напружений міхур.

Лікування багатоводдя

Госпіталізація в антенатальне відділення, при гострому багатоводді – повільна евакуація вод, призначення антибіотиків, уважне ведення пологів, при неправильному положенні плода – акушерський поворот. У III періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді – профілактика кровотечі та лікування її при перших ознаках.

Маловоддя

Маловоддям називається такий стан, коли кількість навколоплідних вод становить менше 0,5 л. виникнення цієї патології пояснюється недостатнім розвитком амніотичного епітелію, підвищеною здатністю амніона до резорбції. Досить часто маловоддя спостерігається при багатоплідній вагітності.

Ускладнення під час вагітності і пологів при маловодді:

1. 
   Самовільні викидні та передчасні пологи.
   
2. 
   Повільне відкриття шийки матки, неефективні перейми.
   

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Пренатальна діагностика ВВР:

Методи:

• 
  ультрасонографія;
  
• 
  визначення рівня -фетопротеїну;
  
• 
  фетоскопія;
  
• 
  фето- та амніографія;
  
• 
  амніоцентез;
  
• 
  кордоцентез, кардіоцентез;
  
• 
  біопсія та аспірація хоріону;
  
• 
  біопсія плаценти.
  

Ультрасонографія (УСГ) дозволяє виявити уроджені вади розвитку плода з 12-14 тижнів вагітності. При теперішніх можливостях сучасної апаратури та високій кваліфікації лікарів-генетиків, які володіють синдромологічним аналізом, пренатально можна виявити не тільки групи порушення розвитку (аненцефалія, гідроцефалія, полікистоз нирок, кили, атрезії та багато ін.), але й діагностувати наявність у плода різних синдромів( Патау, Дауна, Шерешевського-Тернера, Едвардса та ін.). Окрім цього велику користь приносить вивчення структури та розмірів плаценти, стану пуповини, кількості навколоплідних вод, що дає можливість діагностувати фетоплацентарну недостатність, гіпоксію та гіпотрофію плода і своєчасно провести відповідне лікування.

Фетоскопія після впровадження в практику УСГ втратила своє початкове діагностичне значення, але використовується у разі необхідності проведення забору крові або тканини плода. Ендоскопічний прилад з фіброоптичним джерелом світла під контролем УСГ вводиться в амніотичну порожнину. Під контролем фетоскопа можна провести кордоцентез (пункція пупкової вени), кардіоцентез (пункція серця), плацентез (пункція судин плаценти). Показанням для цих операцій є необхідність забору крові для визначення захворювань крові плода, аутосомнорецесивні ураження імунной системи, більш ніж 100 спадкових ферментопатій.

Забір крові може бути проведений також для вивчення каріотипу плода при діагностиці хромосомних аномалій і синдромів. А при гемолітичній хворобі можна провести навіть замінне переливання крові. Найчастіше фетоскопія проводиться з 15 до 20 тижнів, оскільки в цей період зростая об’єм циркулюючої крові плода, а ліквор найбільш прозорий.

Біопсія та аспірація хоріона .Показанням для проведення даної операції є необхідність вивчення каріотипу плода та діагностики різних спадкових хвороб обміну речовин та аналізу ДНК плода. Особливо цінним у цих методах є можливість проводити дослідження у ранні терміни вагітності – 8-12 тижнів. Це дає можливість у разі виявлення патології вирішити питання про переривання вагітності до 12 тижнів. Операція може проводитись навіть амбулаторно в умовах асептики та антисептики під контролем УСГ. Як правило доступ трансцервікальний. Отриманий матеріал підлягає негайному аналізу. Ще однією перевагою даного методу є відсутність культивування клітин, яке є обов’язковим при отримані матеріалу при амніоцентезі. Маса біоптату хоріону повинна бути не менше 5 мг.

Біопсія плаценти проводиться по тим же показанням, що біопсія хоріона, після 16 тижнів, коли можливий доступ до плаценти трансабдомінально. Операція теж проводиться під контролем УСГ.

Амніоцентез проводиться у терміні гестації 16-22 тижні по показанням згаданими вище під контролем УСГ. Може бути як транвагінальний, так і рані трансабдомінальний доступ. Кількість амніотичної рідини – 20 мл. Окрім діагностики хромосомних хвороб, ферментопатій у навколоплодних водах може бути визначено кількість білірубіну при гемолітичній хворобі та співвідношення лецітин-сфінгомієлин для діагностики зрілості сурфанктатної системи плода.

У зв’язку з ризиком ускладень (самовільний викидень, інфікування) для проведення інвазивних методів слід заповнювати карту про інформованої згоди вагітної та її чоловіка на дану операцію.

Профілактику ВВР плода ділять на первинну і вторинну

Вторинна профілактика об’єднує усі методи пренатальної діагностики у цілях раннього виявлення, елімінації плода з летальними вадами, можлива інтранатальна корекція (ДНК – терапія) або постнатальна корекція (хірургічна; замісна при ферментопатіях).

Первинна направлена на попередження патологічного зачаття (ділиться на прегаметичну і презіматичну). Прегаметична - оздоровлення оточуючого середовища, охорона здоров’я майбутніх батьків. Презіготична профілактика- підготовка до вагітності (преконцепція), штучна інсемінація з медико-генетичними обстеженнями.

Методи преконцепційної профілактики:

І етап – медико-генетичне консультування, обстеження подружжя для виявлення захворювання.

ІІ етап –превентивна санація та ліквідація потенційних мутагенів та тератогенів.

ІІІ етап – синхронізація процесів запліднення.

ІV етап – спостереження за вагітністю (дієто- і вітамінотерпія, профілактика і лікування ФПН, пізніх гестозів, анемій і т.д.).

Організація, структура та завдання служби планування сім’ї.

В умовах погіршення демографічної ситуації в країні, зниження життєвого рівня більшої частини населення, погіршення репродуктивного здоров’я населення особливої уваги заслуговують питання планування сім’ї як резерву в зниженні материнської та дитячої смертності, профілактики захворювань, які передаються статевим шляхом і збереження здоров’я населення.

В сучасних умовах різкого зниження народжуваності в Україні проблема планування сім’ї набуває більшої медико-соціальної значимості. Аборт в Україні продовжує залишатися основним методом регулювання народжуваності. При цьому ускладнення після абортів спостерігаються у кожної третьої жінки, у першовагітних їхня частота досягає 40%. Основними ускладненнями аборту є неплідність, невиношування вагітності, запальні захворювання геніталій, ендокринні порушення, ускладнення при наступних вагітностях та пологах.

Планування сім’ї як суттєвий елемент первинної медичної допомоги в багатьох країнах світу та в Україні включає такі основні види діяльності:

• 
  інформація та консультування населення з питань планування сім’ї;
  
• 
  організація служб планування сім’ї;
  
• 
  забезпечення населення засобами контрацепції;
  
• 
  лікування неплідності та сексуальних розладів;
  
• 
  формування громадської думки в процесі роботи, спрямованої на зміну усталених уявлень про планування сім’ї про суто медичну чи внутрішньосімейну проблему;
  
• 
  підвищення рівня знань і кваліфікації з цієї проблеми не тільки акушерів-гінекологів та лікарів інших спеціальностей, а також середніх медичних працівників, у першу чергу, акушерок фельдшерсько-акушерських пунктів;
  
• 
  поглиблення та поширення роботи зі статевого виховання дітей і підлітків, підготовки педагогів та батьків з питань сексуального розвитку дітей;
  
• 
  залучення засобів масової інформації до висвітлення проблеми планування сім’ї, сексуальної культури, сімейно-шлюбних стосунків;
  
• 
  підвищення доступності та якості медичних послуг у службі планування сім’ї.
  

Багатопліддя

Згідно з формулою Гєлліна, пологи двійнею трапляються 1 раз на 80 пологів, трійнею 1 раз на 80² (6400), четвертнею – 1 раз на 80³ (51200) пологів. Причини багатопліддя вивчені недостатньо.

Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві – з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Співвідношення двояйцевих до однояйцевих двоєн 1:1.

Для більш повного розуміння процесів, що призводять до дозрівання кількох яйцеклітин, слід нагадати про овогенез.

Походження двояйцевих двійнят (багатояйцевих близнюків) може бути таким:

а) одночасне дозрівання та овуляція двох та більше фолікулів в одному яєчнику;

б) дозрівання двох та більше фолікулів та овуляція в обох яєчниках;

в) запліднення двох та більше яйцеклітин, які дозріли в одному яєчнику.

Ці дані підтверджуються під час оперативних втручань, коли виявляються два та більше квітучих жовтих тіл.

Причина дозрівання одночасно кількох яйцеклітин – підвищена кількість фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спадкоємно детерміновано, а також наслідком медикаментозної дії (лікування кломіфеном чи клостилбегідом, або відміна синтетичних естроген-гестагенних препаратів).

Однояйцеві двійні можуть бути двоамніотичні та моноамніотичні.

Походження однояйцевих близнюків пов’язане з поділом єдиного ембріонального зачатку на дві та більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення, розвивається двохоріальна вагітність, якщо на 3-8 добу, тобто до появи плідного міхура, розвивається вагітність з монохоріальним двоамніотичним послідом, на 9-12 добу – монохоріальна моноамніотична вагітність. Після 15 доби повний розподіл зачатків неможливий і розвиваються зрощені близнюки.

Слід зупинитися на теоріях “надзародження” та “надзапліднення”. Надзародження – це запліднення яйцеклітин різних овуляторних періодів, тобто поява нової вагітності при наявності вже існуючої. Надзаплідення – запліднення двох або кількох яйцеклітин, які виділились під час однієї овуляції, сім’ярідиною різних батьків.

Ускладнення перебігу багатоплідної вагітності:

1. 
   Передчасні пологи у 50% випадків.
   
2. 
   Гестози вагітних зустрічаються значно частіше, ніж при одноплідній вагітності.
   
3. 
   Багатоводдя (дуже часте ускладнення).
   

Діагностика багатопліддя в першій половині вагітності досить важлива, легша – в другій половині. Обвід живота – більший за 100 см, при пальпації багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки, при аускультації два або більше фокусів серцебиття плода та зона мовчання між ними, різна частота серцебиття, висота стояння дна матки більша, ніж при одноплідній вагітності. При вимірюванні довжини плода тазовимірювачем – більша довжина плода при невеликій голові. Для постановки діагнозу та визначення розмірів та положення плодів використовують УЗД.

Дані об’эктивного дослідження: характерна форма матки – сідлоподібна (заглиблення в області дна), наявність на матці подовжньої, поперерчної або косої борозни залежно від положення плода.

Варінати можливих положень плодів

Обидва плода у повздовжньому положенні.

Обидва плода у поперечному положенні.

При повздовжньому положенні плодів вони можуть бути в різних передлежаннях (обидва у головному, обидва у тазовому, один в головному, другий у тазовому та навпаки).

Перебіг пологів при багатоплідді небезпечне ускладненнями:

а) слабкість пологової діяльності, затягнутий перший період, затягнутий другий період;

б) відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок – внутрішньоутробна загибель другого плода;

в) кровотеча в третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді;

г) колізія близнюків;

д) поперечне положення другого плода;

ж) субінволюція матки в післяпологовому періоді.

Прогноз пологів при багатоплідній вагітності менш сприятливий ніж при наявності одного плода.

Ведення пологів при багатоплідді

У першому періоді пологів слід уважно спостерігати за станом роділлі та плодів.

Якщо існує багатоводдя, показаний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки на два пальці (4 см) та повільне випускання вод.

За показаннями проводять операції розродження: кесарів розтин, накладання акушерських щипців, витягання за тазовий кінець, акушерський поворот при поперечному положенні другого плода. Якщо після народження першого плода другий не народився протягом 10-15 хвилин. Показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалась кровотеча або виникла гіпоксія плода, необхідно негайне розродження. Особливо небезпечний III період пологів та ранній післяпологовий період. При наявності кровотечі показане негайне втручання.

Після народження проводять старанний огляд для з’ясування цілості плаценти та оболонок, виду двійнят (одно- або двояйцеві).

При однояйцевій двійні плоди завжди однієї статі, існує загальний хоріон, при двояйцевій плоди можуть бути різностатеві, у кожного з них існують свої хоріальна та амніотична оболонки.

У післяпологовому періоді необхідне дбайливе спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюцій матки.
Неправильні положення плода

Поперечне положення плода потребує до себе уваги лише з 35 тижня вагітності, оскільки з цього терміну плід займає фіксоване положення і може залишатися в такому стані до моменту пологів і в пологах. У терміні 35-36 тижнів існує можливість виправити положення плода, провівши зовнішній поророт при відсутності протипоказань. Слід підкреслити, що розрізняють два профілактичні повороти: на розміщену нижче частину і на голівку. При невдалому повороті на нижче розміщену частину вагітна з поперечним положенням плода повинна перебувати під пильним лікарським наглядом. У період пологів виникає загроза не тільки для життя плода, а й для життя матері. Якщо не змінити положення плода в повздовжнє, може настати розрив матки, внаслідок чого гине плід і виникає загроза для життя роділлі.

Крім розриву матки, пологи при косому і поперечному положенні можуть ускладнюватися передчасним відходженням навколоплідних вод і випадінням дрібних чатин плода в результаті відсутності поясу стикання. Пологи при поперечному положенні плода частіше, ніж в інших випадках, ускладнюються первинною слабістю, ендометритом тощо. Все це примушує надзвичайно відповідально ставитися до вибору методу розродження при неправильних положеннях плода.

Потрібно зважати, що після виливання вод і тугого захвачування плода стінками матки, незалежно від ступеня розкриття шийки матки, настає запущене поперечне положення плода. Методи ведення пологів при цьому: при наявності живого плода і відсутності інфекції допускається операція кесарева розтину. Якщо води вилились більше як 6-8 годин тому, показано: плодоруйнівна операція, навіть при наявності живого плода, або кесарів розтин з захисним варіантом. Лише в рідісних випадках, якщо пологи при поперечному положенні плода супроводжуються активною пологовою діяльністю, плід недоношений, води збереглися з моменту повного розкриття, можна провести виправлення положення плода шляхом класичного комбінованого акушерського повороту на ніжку.

Запущене поперечне положення плода є протипоказанням для виконання даної операції.

Класичний внутрішній поворот плода на ніжку.

Показання: поперечні положення плода.

Умови: повне відкриття маткового вічка; плідний міхур цілий або води щойно відійшли; рухомість плода в порожнині матки повністю збереглася; відповідність між величиною плода і розмірами таза.

Техніка операції

Операція складається з таких моментів: введення руки, відшукування ніжки, захоплення ніжки, власне поворот.

Перед операцією роблять повторне зовнішнє і вагінальне дослідження для уточнення положення, позиції плода, ступеня розкриття вічка та інших даних.

Введення руки. В порожнину матки звичайно вводять праву руку, якою легше працювати. При повороті з поперечного положення в повздовжнє слід вводити руку, яка відповідає тазовому кінцеві плода (при першій позиції - ліву, при другій - праву).

Зовнішньою рукою розсувають статеву щілину, руку вибрану для повороту (внутрішню), складають конусом, вводять у вагіну і просувають до вічка матки (тил кісти має бути обернений у бік крижів). Як тільки кінці пальців дійшли до зіву, зовнішню руку переносять на дно матки. Після цього розривають плідний міхур і вводять руку в матку.

Відшукування ніжки. При поперечних положеннях вибір ніжки залежить від виду - при передньому виді (спинка наперед) захоплюють ніжку, розміщену нижче, при задньому - розміщену вище. Для відшукування ніжки намацують бік плода і ковзають рукою від пахвової западини до тазового кінця і далі по стегну до гомілки і захоплюють ніжку. Під час відшукування ніжки зовнішньою рукою просувають тазовий кінець плода донизу, назустріч внутрішній руці.

Ніжку захоплюють двояким способом:

1. Гомілку захоплюють усією рукою; чотири пальці обхоплюють гомілку спереду, великий палець розміщують вздовж литкових м’язів, кінець його досягає підколінної ямки.

2. Вказівним і середнім пальцями ніжку захоплюють у ділянці кісточок, великий палець підтримує стопу. Перший спосіб захоплення ніжок надійніший.

Власне поворот плода. Після захоплення ніжки зовнішню руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, до дна матки, в цей час внутрішньою рукою ніжку зводять донизу, виводять через вагіну назовні. Поворот вважається закінченим після того, як ніжку виведено із статевої щілини до коліна. Це свідчить про те, що плід розміщений у повздовжньому напрямі.

При поперечному положенні в момент відходження вод часто випадає ручка. Ручку не вправляють, беруть за петлю з стерильного бинта і відводять у бік симфізу. Під час повороту ручка сама втягується в статеві шляхи.

Асинклітизм

Асинклітичне вставлення голівки – це таке вставлення, коли сагітальний шов відхиляється до мису і першою опускається нижче передня тім’яна кістка (передній асинклітизм); задній асинклітизм - коли першою опускається задня тім’яна кістка, сагітальний шов відхиляється до лобка. Під час сильної скоротливої діяльності голівка конфігурується, зісковзує з мису, асинклітизм зникає, голівка згинається і народжується як при нормальному біомеханізмі пологів.

Розгинальні вставлення

Частота розгинальних вставлень голівки 0,5-1%. Основні причини виникнення розгинальних вставлень пов’язані з особливостями організму вагітної та плода. До особливостей жіночого організму відносять перерозтягнення матки (багатоводдя, багатопліддя, розтягнута матка у багатородячих жінок), неправильні форми матки (сідловидна, однорога, двурога і т.п.). До патологічних станів плода, які обумовлюють виникнення цієї патології відносять малі розміри голівки (аненцефалія, пухлини щитовидної залози, порушення рухомості в атлантоокціпітальному відділі хребта). Однією з причин неправильного вставлення голівки є клінічна несумісність розмірів голівки та тазу матері (анатомічно вузький таз, великий плід, пухлини малого тазу, передлежання плаценти, коротка пуповина).

Слід звернути увагу на те, що розпізнають 3 ступеня розгинальних вставлень:

I – передньоголовне вставлення, голівка проходить через пологовий канал прямим розміром, провідною точкою є велике тім’ячко;

II – лобне вставлення, характеризується більш значним розгинанням голівки, яка проходить через пологовий канал великим косим розміром, провідною точкою є середина лобного шва;

III – лицеве вставлення. Голівка розігнута так сильно, що провідною точкою стає підборіддя. Через пологовий канал голівка проходить вертикальним розміром.

Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються в задньому виді.

Діагностику розгинальних вставлень голівки проводять за допомогою зовнішнього, внутрішнього акушерського обстеження, аускультації, УЗД.

Звертають увагу наперебіг пологів при розгинальних вставленнях. Так, при передньоголовному вставленні навіть при нормальних розмірах тазу та плода пологи можуть бути тривалими. У жінок з нормальними параметрами тазу та плода з необтяженим акушерським анамнезом, активною пологовою діяльністю їх ведуть вичікувально. У жінок з обтяженим акушерським анамнезом, ускладненням під час пологів (слабкість пологової діяльності, гіпоксія) показаний кесарів розтин.

Передньоголовне вставлення.

1. 
   При зовнішньому вимірюванні прямий розмір голівки дорівнює 12 см і більше.
   
2. 
   При вагінальному дослідженні велике і мале тім’ячка стоять на одному рівні.
   
3. 
   Після народження голівка має баштову форму.
   

Біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні: перший момент – розгинання голівки, внаслідок чого вона буде проходити всі площини таза прямим розміром (12 см, окружність 34 см); провідна точка – велике тім’ячко; другий момент – внутрішній поворот голівки потилицею до крижів, лобом до лона матері.

Третій момент – згинання голівки складається з двох підмоментів: а) згинання голівки; після прорізування тім’ячка і лоба ділянка перенісся підходить під лонну дугу, утворюючи першу точку фіксації, навколо якої відбувається згинання. Під час згинання народжується потилиця; б) розгинання голівки; при цьому точками фіксації є підпотилична ямка і верхівка куприка. Четвертий момент – внутрішній поворот плечків та зовнішній поворот голівки.

Лобне вставлення розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляються надбрівні дуги, корінь носа, очні ямки.

Біомеханізм пологів при лобних вставленнях (голівка вставляється великим косим розміром 13-13,5 см, окружність 38-42 см) також складається з чотирьох моментів, як і при першому ступені розгинання, тільки точка фіксації у першому підмоменті третього моменту біомеханізму пологів міститься на верхній щелепі плода. Пологи завершуються у задньому виді при недоношеному плоді. Лобне вставлення – це показання до кесарського розтину.

Лицеве вставлення – крайній ступінь розгинальних вставлень.

Біомеханізм пологів при лицевому вставленні проходить при максимальному розгинанні голівки: провідною точкою є підборіддя, точка фіксації – ділянка під’язикової кістки. Голівка просувається через всі площини малого тазу вертикальним розміром (9 см, окружність 33 см), потилиця спрямована до крижів. При передньому виді пологи неможливі. Якщо голівка не фіксована щільно, показаний кесарів розтин, якщо вона у порожнині таза – краніотомія (звичайно, на мертвому плоді).

Варто зазначити, що пологи при розгинальних вставленнях мають затяжний перебіг, значно підвищують ризик травматизму матері і плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому виді.

Високе пряме стояння голівки

При поєднанні зменшення поперечних розмірів тазу і справжньої кон’югати часто утворюється високе пряме стояння голівки. Якщо потилиця обернена до симфізу, голівка невелика, пологова діяльність активна – голівка сильно згинається, проходить в зігнутому стані сагітальним швом в прямих розмірах через всі площини тазу і народжується як при передньому виді потиличного передлежання. Якщо потилиця повернута до крижа, поворот зігнутої голівки на 180⁰ може відбутися в порожнині тазу і вона прорізується в передньому або задньому виді.

Низьке поперечне стояння сагітального шва

Низьке поперечне стояння сагітального шва спостерігається при простому плоскому тазі. Голівка вступає в малий таз, не відбувається внутрішній поворот голівки в наслідок зменшення всіх прямих розмірів площин малого тазу, голівка опускається до виходу з малого тазу в поперечному розмірі. Голівка на тазовому дні здійснює поворот і народжується.

Лікарська тактика ведення пологів індивідуальна в залежності від зовнішнього та внутрішнього піхвового досліджень, прогнозу для матері і плоду, додаткових засобів діагностики.

При клінічно-вузькому тазі можливі слідуючі ускладнення:

• 
  несвоєчасне вилиття вод;
  
• 
  слабкість пологової діяльності;
  
• 
  випадіння мілких частин;
  
• 
  ущільнення м’яких тканин;
  
• 
  інфікування;
  
• 
  неправильні вставлення голівки;
  
• 
  загроза розриву матки;
  
• 
  розрив лонного з’єднання;
  
• 
  асфіксія плода;
  
• 
  смерть плода;
  
• 
  розрив матки.
  

При вузькому тазі (I ступінь) пологи можуть відбутись без ускладнень (активна пологова діяльність, добра конфігурація голівки). При II ступені звуження і комбінацій: з переношеною вагітністю, крупним плодом, віком жінки, сідничним передлежанням, аномалії положення плоду, мертвонародженність,травма дитини в пологах, обтяжений гінекологічний анамнез – кесарський розтин.

При вузьких тазах в пологах зустрічаються такі ускладнення: в I періоді пологів (аномалії пологової діяльності, несвоєчасне відходження навколоплідних вод, випадіння мілких частин плоду, інфікування, ущемлення передньої губи); у II періоді пологів – вторинна слабкість пологової діяльності, клінічна невідповідність між розмірами плода та тазу, нетипічна пологова діяльність, розрив урази, некрози, нориці, розриви лобкового зчленування, гематоми, кефалогематоми, асфіксія плоду, кровотечі, відшарування плаценти та ін.

Своєчасне виявлення вузького тазу, своєчасна госпіталізація вагітної – умови благо приємного закінчення пологів.
5.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Методи обстеження гінекологічних хворих.

2. Онтогенез і регуляція функції репродуктивної системи.

3. Будова РНК, ДНК. Основні функції гену.

4. Вплив шкідливих чинників на організм жінки.

5. Ембріональний і фетальний періоди розвитку. Бласто-, ембріо- та фетопатії.

6. Діагностика вад розвитку плода в різні періоди вагітності.

7. Спадкові та вроджені захворювання плода. Роль медико-генетичної консультації в їх діагностиці.

8. Опишіть ознаки хвороби Дауна. Що характерно для трисомії?

9. Багато- та маловоддя. Особливості перебігу вагітності та пологів.

11. Визначення поняття багатоплідної вагітності.

12. Перелічіть причини багатопліддя.

13. Класифікація багатоплідної вагітності.

14. Назвіть ускладнення багатоплідної вагітності.

15. Опишіть варіанти положення плодів в матці.

16. Як провести пологи при багатоплідді?

17. Які причини неправильного положення плода в матці?

18. Методи виправлення неправильних положень плода під час вагітності.

19. Перебіг вагітності при неправильних положеннях плода.

20. Передній і задній асинклітизм.

21. Розгинальне перед лежання голівки.

22. Високе пряме і низьке поперечне стояння стрілоподібного шва. Перебіг і ведення пологів.

5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Зовнішнє акушерське обстеження вагітних, прийоми Леопольда, вимірювання розмірів таза, визначення справжньої кон'югати.

2. Встановлення терміну вагітності (за даними анамнезу та об’єктивного дослідження).

3. Визначення гестаційного віку плода і його маси. Визначення дати пологів.

4. Надання акушерської допомоги в пологах та післяпологовому періоді.

5. Виконання зовнішньо-внутрішного повороту плода.

6. Визначення стану новонародженого за шкалою Апгар.

7. Первинний огляд новонародженого.

8. Оформлення медичної документації, щодо надходження вагітної до стаціонару, в пологах та при виписуванні з пологового будинку.
5.4. Матеріали для самоконтролю:

А. Питання для самоконтролю:

1. 
   Регуляція функції репродуктивної системи.
   
2. 
   Методи функціональної діагностики, норми вмісту гормонів в крові і сечі.
   
3. 
   Шкідливі чинники для організму жінки.
   
4. 
   Бласто-, ембріо- та фетопатії.
   
5. 
   Діагностика вад розвитку плода в різні періоди вагітності.
   
6. 
   Біохімічний і імунологічний методи дослідження?
   
7. 
   Аномалії позазародкових елементів плідного яйця (плаценти, плідних оболонок і пупкового канатика).
   
8. 
   Спадкові та вроджені захворювання плода.
   
9. 
   Роль медико-генетичної консультації в їх діагностиці.
   
10. 
    Особливості синдрому Шерешевського-Тернера.
    
11. 
    Ознаки хвороби Дауна. Що характерно для трисомії?
    
12. 
    Основні принципи планування сім’ї.
    
13. 
    Визначення поняття багатоплідної вагітності.
    
14. 
    Причини багатопліддя.
    
15. 
    Класифікація багатоплідної вагітності.
    
16. 
    Назвіть ускладнення багатоплідної вагітності.
    
17. 
    Як діагностувати багатопліддя?
    
18. 
    Особливості перебігу пологів при багатоплідній вагітності.
    
19. 
    Які причини неправильного положення плода в матці?
    
20. 
    Перебіг вагітності при неправильних положеннях плода.
    
21. 
    Значення жіночої консультації в попередженні ускладнень при неправильних положеннях плода.
    
22. 
    Техніка операцій повороту плода.
    

Б. Задачі для самоконтролю:

№ 1. Вагітна Д., 24 років, теперішня вагітність ІІ, 26 тижнів. З анамнезу з’ясовано, що І вагітність закінчилась самовільним викиднем в 13 тижнів. Об’єктивно: прийомами Леопольда визначається плід на 25-26 тижнів вагітності. Над лоном пальпується велика голівка. Попередній діагноз. Які додаткові обстеження необхідно провести для встановлення діагнозу?

№2. В дитячу консультацію звернулась молода мама зі скаргами на те, що у її 1-річного хлопчика спостерігаються часті кровотечі неясної етіології. Про яку хворобу може йти мова? Які обстеження необхідно провести?

№ 3. В жіночу консультацію звернулася вагітна, в якої І група крові Rh-, з анамнезу з’ясовано, що у чоловіка ІІ група Rh+. Визначити фактори ризику. Які поради необхідно дати вагітній? Необхідні методи обстеження. Особливості диспансеризації вагітних такого типу. Акушерська тактика в залежності від титру антитіл.

№ 4. Жінка П., 34 років, якій 4 роки тому була введена ВМК (петля Ліппса), звернулася до лікаря з проханням визначити, чи може вона не вилучати її, оскільки вона почуває себе добре. Тактика лікаря.

№5. Сім’я звернулась до лікаря у зв’язку з народженням дитини з гемолітичною хворобою. У матері резус-негативний тип крові, у батька – резус позитивний. Який ризик у сім’ї мати резус-позитивне потомство, якщо відомо, що резус-домінантна ознака?

№6. Жінка з адрено-генітальним синдромом вагітна (аутосомно-рецесивне захворювання). Чоловік здоровий. Який ризик мати хвору дитину?

№7. У жінки 38 років вагітність перебігає без ускладнень. Які методи пренатальної діагностики слід застосовувати?

№8. Вагітна Т., 26 років, вагітність третя, термін 38-39 тижнів. Пологи другі. Таз нормальний. Госпіталізована через 4 години після початку регулярної пологової діяльності. При дослідженні матки над входом в малий таз визначається голівка, але біля дна матки чітко пальпуються дві великі частини, одна з яких – також голівка. Серцебиття чітко вислуховується зліва та справа. Обвід живота – 119 см, висота стояння дна матки – 42 см. Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря.

№10. При надходженні роділлі у лікарню діагностована багатоплідна вагітність. Таз нормальний, пологова діяльність активна. Строк вагітності – 40 тижнів. Через 30 хвилин після госпіталізації народився перший плід у головному передлежанні. При зовнішньому огляді встановлено, що другий плід перебуває у поперечному положенні. Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря.

№10. У вагітної 28 років при відвідуванні жіночої консультації з вагітністю 35-36 тижнів встановлене поперечне положення плода. Голівка зліва. Серцебиття плода ясне, 138 ударів за хвилину. Вагітність перша, проходила без ускладнень. Розміри таза: 25-29-31-20 см. Визначити тактику лікаря.

В. Тестові завдання для самоконтролю:

№1. Чи є вірним твердження, що формування фенотипу завжди проходить під генетичним контролем?

1. 
   Так.
   
2. 
   Ні.
   

№2. Передімплантаційний період триває від запліднення до 10 дня.

1. 
   Так.
   
2. 
   Ні.
   

№3. При багатоплідній вагітності ризик передчасних пологів:

1. 
   збільшується.
   
2. 
   зменшується.
   

№4. Походження однояйцевих близнюків пов’язане з поділом єдиного ембріонального зародку на дві та більше частин.

1. 
   Так.
   
2. 
   Ні.
   

№5. Пологи при поперечному положенні плода частіше, ніж в інших випадках, ускладнюються первинною слабістю, ендометритом тощо.

1. 
   Так.
   
2. 
   Ні.
   

№6. Чи проводиться пологостимуляція при запущеному поперечному положенні плода?

1. 
   Так.
   
2. 
   Ні.
   

№7. В пологовий будинок доставлена роділля, у якої встановлене запущене поперечне положення і випадіння ручки плода. Серцебиття плода не прослуховується. Який спосіб пологорозрішення в даній ситуації?

№ 8. Провести класичний поворот з послідуючим витягненням плода за ніжку;

1. Провести кесарів розтин;

2. Провести декапітацію плода;

3. Продовжити консервативне ведення пологів;

4. Провести краніотомію.

№9. Тазове передлежання виявлено у повторнонароджуючої в термін 32 тижні вагітності. Тактика лікаря жіночої консультації?

1. Провести ехографію;

2. Рекомендувати виконання корегуючої гімнастики;

3. Провести зовнішній акушерський поворот;

4. Госпіталізувати вагітну в стаціонар;

5. Оформити допологову відпустку, явка через 2 тижні.

№10. Зовнішньо-внутрішній поворот протипоказаний у всіх випадках, крім:

1. Загрожуючого розриву матки;

2. Поперечного положення другого плода при двійні;

3. Рубця на матці;

4. Клінічно вузького тазу.

Література.

Основна:

1. 
   Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с.
   
2. 
   Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с.
   
3. 
   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. – М., 1998. – С. 116-122, 3467-358.
   
4. 
   Бодяжина В.И. и соавт. Неоперативная гинекология. – М., 1995. – С. 106-122, 225-232.
   

Додаткова:

1. 
   Крупко-Большова Ю.А., Корнигова А.И. Патология полового развития девочек и девушек. – К., 1990.
   
2. 
   Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: руководство для врачей. – М., 1997. – С. 402-412.
   

5. 
   Степанковская Г.К. Справочник по акушерству и гинекологии. – К., 1997. – С. 499-508.
   

1. 
   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.Т. Акушерство. – Курск, 1995.
   
2. 
   Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. – Минск, 1997.
   
3. 
   Запорожан В.Н., Цегельский М.Р. Акушерство та гинекология. – К.: Здоров’я, 1996.
   
4. 
   Наказ № 503 від 28.12.2002. Про удосконалення амбулоторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні. – Київ. – С. 8-22.
   

7.2. Додаткова:

Ковский Б.М. Справочник акушера-гинеколога. – К.; Здоров’я, 1997.

Акушерство: Підручник для лікарів-інтернів / ред. Грищенко В., Артамонов В., Богдаликін М., Венцковський Б. – Харків: Основа, 2000.