МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
«Затверджено»

на методичній нараді кафедри

акушерства, гінекології та перинатології

«___» ______ 200__ р. (протокол № __ )

Завідувач кафедри

професор ________О.В.Кравченко

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

студентам IV курсу медичних факультетів №1 та №2 (спеціальність «лікувальна справа») для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття

«Ізоантигенна несумісність крові матері та плода. Патологія періоду новонародженості. Асфіксія новонародженого. Токсико-септичні захворювання новонароджених. Методи інтенсивної терапії та реанімації новонародженого»
Модуль 1. Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Змістовий модуль 2. Перинатологія. Фактори ризику перинатального періоду.

Чернівці, 2008

І. Актуальність теми. Серед клінічних форм імунопатології вагітних найбільш вивчена і займає ведуче місце гемолітична хвороба плоду та новонародженого, яка розвивається внаслідок несумісності організмів матері та плоду за різноманітними еритроцитарними антигенами. Гемолітична хвороба новонародженого обумовлює ускладнений перебіг вагітності та пологів, високий відсоток перинатальних ускладнень та смертності. Знання етіології, патогенезу, діагностики, профілактики дає реальну можливість знизити материнські та плодові ускладнення. Геморагічна хвороба новонароджених зустрічається у 0,25-0,5% дітей. У новонароджених система гемостазу має ряд особливостей. Профілактичні заходи та лікування допоможуть запобігти ускладнень, які несуть загрозу для життя новонародженого. Бактеріальні інфекції (БІ) – одна з провідних причин неонатальної та дитячої захворюваності, смертності та інвалідності. Вони зумовлюють не виношування вагітності, передчасні пологи, мертво народження, уроджені вади розвитку ЦНС, серцево-судинної системи, системи травлення дитини. Немовля може народжуватися з неспецифічними клінічними проявами інфекції, що в разі відсутності етіологічної діагностики значно ускладнює лікування та визначає несприятливий прогноз для подальшого здоров’я та розвитку дитини. Основним напрямком лікування новонароджених дітей з розладами дихання є адекватна респіраторна терапія із застосуванням сучасних методик СРАР-терапії, ШВЛ, у тому числі високочастотної ШВЛ та неінвазивної вентиляції легень новонароджених.
ІІ. Тривалість заняття: 4 години.

ІІІ. Навчальна мета:

Знати:

• 
  причини виникнення антигенної несумісноті крові матері і плода;
  
• 
  види ізосерологічних систем еритроцитарних антигенів;
  
• 
  патогенез антигенної несумісності крові матері і плода;
  
• 
  клінічні форми захворювання;
  
• 
  методи антенатальної діагностики несумісності крові матері і плода;
  
• 
  принципи ведення вагітних з антигенною несумісністю крові матері і плода;
  
• 
  методи діагностики і лікування гемолітичної хвороби новонародженого;
  
• 
  принципи профілактики захворювання.
  

• 
  особливості гемостазу новонароджених;
  
• 
  етіологію та патогенез геморагічної хвороби новонароджених (ГрХН);
  
• 
  клінічні прояви геморагічної хвороби;
  
• 
  принципи діагностики геморагічної хвороби новонароджених;
  
• 
  питання диференціальної діагностики геморагічної хвороби новонароджених;
  
• 
  принципи раціонального лікування геморагічної хвороби новонароджених;
  
• 
  етіологію, патогенез, фази розвитку та клінічні прояви ДВЗ-синдрому у новонароджених;
  

• 
  основні напрямки профілактики та лікування ДВЗ-синдрому у новонароджених;
  
• 
  фактори ризику, провідні збудники бактеріальних інфекцій (БІ);
  
• 
  причини розвитку, патогенез, специфічні та неспецифічні клінічні прояви БІ;
  
• 
  методи специфічної діагностики, диференційної діагностики, сучасні принципи етіотропної терапії БІ;
  
• 
  особливості інтенсивної терапії новонароджених дітей з розладами дихання;
  
• 
  основні методики респіраторної терапії новонароджених;
  
• 
  покази до проведення та методику СРАС-терапії новонародженого;
  
• 
  покази до проведення та режими стандартної ШВЛ;
  
• 
  покази до проведення та методику високочастотної ШВЛ;
  
• 
  покази до проведення та методику неінвазивної вентиляції легень новонароджених.
  

Вміти:

• 
  зібрати акушерсько-гінекологічний анамнез;
  
• 
  виділити вагітних, які відносяться до групи ризику по виникненню антигенної несумісності крові матері і плода;
  
• 
  скласти план ведення жінки з цією патологією під час вагітності (своєчасне проведення профілактичних курсів лікування);
  
• 
  скласти план ведення пологів, визначити спосіб пологорозрішення;
  
• 
  провести диференційний діагноз;
  

• 
  провести клінічне обстеження новонародженого з геморагічним синдромом;
  
• 
  скласти план обстеження новонародженого з геморагічним синдромом;
  
• 
  оцінити результати паралітичних методів обстеження (загального та біохімічного аналізів крові, коагулограми);
  
• 
  провести диференційну діагностику гемографічного синдрому у новонародженого;
  
• 
  призначити медикаментозне лікування новонародженому з проявами геморагічного синдрому;
  
• 
  провести профілактику геморагічної хвороби у новонароджених;
  
• 
  провести діагностику фаз ДВЗ-синдрому у новонародженого;
  
• 
  призначити лікування новонародженому з проявами ДВЗ-синдрому;
  
• 
  надати невідкладну допомогу при геморагічному шоці;
  
• 
  провести корекцію постгеморагічних станів у новонароджених;
  
• 
  визначити фактори перинатального ризику БІ;
  
• 
  визначити ступінь тяжкості дихальних розладів;
  
• 
  скласти план обстеження та лікування новонародженого у ранньому неонатальному періоді;
  
• 
  визначити адекватний режим вентиляції дитини;
  
• 
  призначити необхідний моніторинг за станом дитини при проведенні респіраторної терапії.
  

Засвоїти практичні навички:

• 
  загальне та зовнішнє акушерське обстеження;
  
• 
  огляд шийки матки в дзеркалах;
  
• 
  внутрішнє акушерське обстеження;
  
• 
  аускультація плода;
  
• 
  запис кардіотокограми;
  
• 
  амніоскопія;
  
• 
  оцінка стану плоду та плаценти за даними УЗД;
  
• 
  замінне переливання крові у новонародженого;
  

• 
  скласти схему діагностичного пошуку;
  
• 
  провести тест Апта;
  
• 
  оцінити коагулограму новонароджених;
  

• 
  визначити групу крові та резус-фактор дитини, провести проби на сумісність крові донора та реципієнта;
  
• 
  визначити клінічні прояви БІ у новонародженого;
  
• 
  методика СРАР-терапії новонароджених;
  
• 
  методика стандартної ШВЛ.
  

4. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Біологія	Класифікувати антигени еритроцитів крові людини. Скласти схему імунної відповіді при імуноконфліктній вагітності.
Біохімія	Описати обмін білірубіну. На основі лабораторних даних втановити причину гіпербілірубінемії у новонароджених. Провести інтерпретацію біохімічного, імунологічного дослідження, показників АОЗС.
Пропедевтика дитячих хвороб	Володіти основними методами діагностики гіпербілірубінемій та анемій у новонароджених. Провести диференційний діагноз гіпербілірубінемій новонароджених. Провести об’єктивне обстеження новонародженого за системами органів, оцінити результати клініко-параклінічних методів дослідження новонародженого.
Фармакологія, клінічна фармакологія.	Застосовувати препарати профілактичної дії при зростанні титру антитіл. Виписати рецепти необхідних медикаментозних препаратів. Виписати рецептурні форми на препарати, що застосовуються в неонатолгічній практиці.
Госпітальна педіатрія	Оцінити стан систем органів новонародженого під час адаптації до зовнішніх умов навколишнього середовища, визначити можливі фактори ризику щодо дезадаптаційних синдромів.

5. Поради студенту.

5.1. Зміст теми.

Ізоімунізація – одна з клінічних форм імунопатології вагітності, що виникає за умови несумісності організмів матері і плода за різними антигенами та призводить до тяжких порушень стану плода і немовляти.

Найчастіше зустрічаються:

• 
  ізоімунізація за резус (Rh) – фактором;
  
• 
  ізоімунізація за АВО – системою.
  

Rh – ізоімунізація – гуморальна імунна відповідь на еритроцитарні антигени (Аr) плода Rh-групи. Антитіла (Ат), які утворилися , проникаючи через плаценту, викликають екстраваскулярний гемоліз (опсонізація еритроцитів плода Ат жінки і фагоцитоз еритроцитів) та анемію, що призводить до розвитку еритробластозу плода.

Фактори ризику:

• 
  штучний аборт в анамнезі;
  
• 
  мимовільний аборт в анамнезі;
  
• 
  переливання Rh-позитивної крові в анамнезі;
  
• 
  позаматкова вагітність;
  
• 
  відсутність специфічної профілактики Rh-конфлікту після завершеної попередньої вагітності;
  
• 
  наявність Rh-конфлікту при попередніх вагітностях.
  

Ризик ізоімунізації збільшують:

• 
  відшарування плаценти;
  
• 
  оперативні втручання (ручне відділення плаценти, кесарів розтин, амніоцентез) в анамнезі або під час даної вагітності;
  
• 
  вірусна інфекція (герпетична, цитомегаловірусна).
  

АВО-конфлікт розвивається за умови існування несумісного поєднання груп крові матері і плода та при наявності Ат до еритроцитів групи крові плода. Групові Ат можуть утворюватися в організмі матері до вагітності у відповідь на проведену гемотерапію, введення вакцин та лікувальних сироваток, при контакті матері з бактеріями, що містять антигенні фактори А і В.

Аr плода А і В викликають підвищене вироблення α- чи β-АТ. Найчастіше імунна несумісність виявляється при наявності у матері 0(І) групи крові, а плода А(ІІ), рідше В(ІІІ) або АВ(IV). У випадку конфлікту за АВО-системою у крові матері з’являються α- чи β-АТ: аглютиніни та гемолізини. Ізоімунізація за системою АВО може бути причиною гемолітичної хвороби (ГХ) немовляти від субклінічної до легкої форми, але вона рідко викликає тяжкий еритробластом чи внутрішньоутробну загибель плода і має значно менший ризик у порівнянні з Rh-несумісністю. При несумісності за системою АВО еритроцити плода, потрапляючи в організм вагітної, швидко руйнуються, тому Ат не встигають синтезуватися.

Обстеження вагітних на групові Ат доцільне у жінок зі звичним невиношуванням, антенатальною загибеллю плода в анамнезі.

АВО-несумісність пом’якшує перебіг вагітності при Rh-конфлікті. Rh-конфлікт частіше виникає, якщо вагітна і плід мають однакові чи сумісні за системою АВО групи крові.

Діагностика ізоімунного конфлікту

Анамнез: переливання крові без урахування Rh-належності, аборти, мертвонародження чи народження дітей з ГХ, відомості про специфічну профілактику ізоімунізації при попередніх вагітностях.

Визначення титру Rh-Ат в динаміці з ранніх термінів вагітності. Зростання та нестабільність титру Rh –Ат свідчать про Rh-конфлікт. При титрі 1:32 і вище ГХ зустрічається частіше, ризик внутрішньоутробної загибелі плода високий.

Визначення групових Ат проводять у вагітних з О(І) групою крові, які мають в анамнезі мимовільні аборти, мертвонародження, смерть немовлят від ГХ.

Діагностика ГХ плода

Ультразвукове сканування дає можливість встановити ознаки ранньої водянки плода і водянки плода, що розвинулася.

Ознаки ранньої водянки плода:

• 
  полігідрамніон;
  
• 
  гепатоспленомегалія.
  

Ознаки водянки плода, що розвинулася:

• 
  збільшення ехогенності кишківника плода;
  
• 
  кардіомегалія і перикардіальний випіт;
  
• 
  асцит і гідроторакс;
  
• 
  набряк шкіри голови та кінцівок;
  
• 
  незвичайна поза плода “поза Будди”;
  
• 
  зниження рухової активності;
  
• 
  потовщення плаценти.
  

У вагітних групи ризику по виникненню Rh-конфлікту УЗД проводять:

• 
  до 30 тижнів вагітності 1 раз на місяць;
  
• 
  після 30 тижнів – 2 рази на місяць;
  
• 
  при появі ознак ураження плода – кожний день до розродження.
  

Кардіотокографія виявляє ознаки хронічної гіпоксії плода та зниження компенсаторної здатності фетоплацентарного комплексу.

Трансабдомінальний амніоцентез виконують у термін після 26 тижнів вагітності.

Питання про необхідність амніоцентезу вирішують у залежності від титру Ат та даних анамнезу. При наявності показань до амніоцентезу жінка направляється до закладу охорони здоров’я ІІІ рівня надання медичної допомоги.

Показання до амніоцентезу:

• 
  титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64;
  
• 
  наростання титру у 4 рази при повторному дослідженні через 2 тижні;
  
• 
  наростання титру Ат і УЗД ознаки ГХ плода;
  
• 
  мертвонародження, народження дітей з ГХ в анамнезі і УЗД ознаки ГХ плода.
  

Протипоказання:

• 
  загроза передчасних пологів;
  
• 
  лихоманка.
  

Дослідження амніотичної рідини дозволяє оцінити тяжкість анемії у плода.

У разі розвитку ГХ плода підвищення концентрації білірубіну в навколоплідних водах та зростання показника оптичної щільності навколоплідних вод (ОЩНВ) відображає ступінь тяжкості ГХ.

Якщо ОЩНВ 0,1 і нижче, то вагітність можна пролонгувати до пологів у строк. При ОЩНВ 0,15 і вище розпочинають підготовку до розродження.
Стан плода та загальний показник ОЩНВ при довжині хвилі 450 нм та вміст білірубіну в амніотичній рідині

Загальний показник ОЩНВ 450	Вміст білірубіну в амніотичній рідині, мг/л	Стан плода
0,15 – 0,20	0 – 2,8	Ризик розвитку ГХ плода низький
0,21 – 0,34	2,9 – 4,6	Ризик розвитку ГХ плода помірний
0,35 – 0,70	4,7 – 9,5	Ризик розвитку ГХ плода високий
Більше 0,70	Більше 9,5	Ризик розвитку ГХ вкрай високий

Кордоцентез – взяття крові з пуповини плода через передню черевнуистінку жінки (проводять у закладі охорони здоров’я ІІІ рівня надання медичної допомоги при наявності підготовлених спеціалістів). У пуповинній крові плода визначають:

• 
  гемоглобін та гематокрит;
  
• 
  групу крові та Rh-фактор;
  
• 
  рівень білірубіну;
  
• 
  кількість ретикулоцитів;
  
• 
  сироватковий білок;
  
• 
  Ат, фіксовані на еритроцитах плода.
  

При Rh-негативній крові у плода необхідності в подальших дослідженнях немає.

Постнатальна діагностика ГХ новонародженого – у крові із судин пуповини плода проводять визначення групи крові, Rh-фактора, рівня білірубіну. Швидкість погодинного наростання рівня білірубіну, рівень Hb і Ht. Постановка прямої реакції Кумбса здійснюється із периферичної крові плода.

Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).

На етапі жіночої консультації:

Визначають титр Rh-Ат у крові при першому відвідуванні, у 20 тижнів, в подальшому – кожні 4 тижні.

У разі наявності у вагітної 0(І) групи крові визначають групу крові чоловіка для виявлення групи ризику немовляти по АВО-конфлікту.

На етапі акушерського стаціонару:

Розродження вагітної з Rh-негативним типом крові за умови наявності ізоімунізації проводиться достроково в залежності від рівня титру Ат у крові вагітної.

Показання до дострокового розродження при Rh-конфлікті:

• 
  Титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64 (критичний рівень);
  
• 
  Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази;
  
• 
  ОЩНВ 0,35-0,70 і вище, концентрація білірубіну в амніотичній рідини 4,7 – 9,5 мг/л;
  
• 
  УЗ ознаки ГХ у плода;
  
• 
  Мертвонародження та народження дітей із ГХ в анамнезі.
  

Одразу після народження дитини пуповину перетискають та відтинають з метою уникненні попадання Rh-Ат у кровоток немовляти, плацентарний кінець пуповини не перетискають (для зниження ризику та об’єму фетоматеринської трансфузії). При кесаревому розтині плаценту рукою не відокремлюють.

Профілактика Rh-імунізації:

Профілактика під час вагітності при відсутності імунізації вагітної проводиться шляхом в/м введення 1 дози (300 мкг) анти- Rh (Д) імуноглобуліну, який дозволено використовувати під час вагітності:

• 
  у термін вагітності 28-32 тижні;
  
• 
  у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;
  
• 
  після амніоцентезу чи біопсії хоріону;
  
• 
  після видалення міхурового заносу;
  
• 
  після позаматкової вагітності;
  
• 
  після переривання вагітності (не пізніше 48 годин після аборту);
  
• 
  після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці;
  
• 
  після переливання тромбоцитарної маси;
  
• 
  у клінічних ситуаціях, що супроводжуються попаданням клітин плода в кровоток матері;
  
• 
  відшарування плаценти, чи маткова кровотеча (неясної етіології);
  
• 
  травма матері (наприклад, автомобільна катастрофа).
  

У терміні вагітності до 13 тижнів доза анти- Rh (Д) імуноглобуліну складає 75 мкг, при терміні вагітності більше 13 тижнів – 300 мкг.

Профілактика після пологів при народженні Rh-позитивної дитини: впродовж 72 годин в/м 1 доза (300 мкг) анти- Rh (Д) імуноглобуліну.

Протипоказання до введення анти- Rh (Д) імуноглобуліну – відомі анафілактичні чи тяжкі системні реакції до глобуліну людини.

Профілактика ГХ за системою АВО під час вагітності не проводиться.

Неспецифічна медикаментозна профілактика та лікування Rh-конфліктної вагітної не проводиться.

Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) – поява видимого жовтого забарвлення шкіри, склер та / або слизових оболонок дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові новонародженого.

Клінічно доцільно класифікувати жовтяницю новонародженого за часом її появи:

• 
  Рання жовтяниця, яка з’являється до 36 годин життя дитини. Жовтяниця, яка з’явилася в перші 24 години – це завжди ознака патології.
  
• 
  “Фізіологічна” жовтяниця, що проявляться після 36 годин життя дитини та характеризується підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові не вище 205 мкмоль/л.
  
• 
  Ускладнена “фізіологічна” жовтяниця – це фізіологічна жовтяниця, перебіг якої може супроводжуватись зміною стану дитини.
  
• 
  Пролонгована (затяжна) жовтяниця, що визначається після 14 дня життя у доношеного новонародженого та після 21 дня життя у недоношеної дитини.
  
• 
  Пізня жовтяниця, яка з’являється після 7 дня життя новонародженого. Ця жовтяниця завжди вимагає ретельного обстеження.
  

В рідких випадках перебіг неонатальної жовтяниці може ускладнитися розвитком білірубінової енцефалопатії, яка проявляється гострим ураженням центральної нервової системи. Це може призвести до незворотного хронічного ураження центральної нервової системи, яке називається ядерна жовтяниця.

Методика клінічного обстеження та оцінки жовтяниці

Колір шкіри: Огляд на наявність жовтяничного забарвлення шкіри слід проводити, коли дитина повністю роздягнена, за умови достатнього (оптимально денного) освітлення. Для цього здійснюється легке натискання на шкіру дитини до рівня підшкірної основи.

Поширеність жовтяничного забарвлення шкіри: Для оцінки етапності появи жовтяниці та кореляції з рівнем білірубіну в сироватці крові доцільно використовувати модифіковану шкалу Крамера. Альтернативою використанню візуальної оцінки за шкалою Крамера може бути визначення рівня білірубіну шкіри методом транскутанної білірубінометрії (ТКБ).

Час появи жовтяниці та її важкість: Жовтяниця, яка з’явилася в перші 24 години життя дитини, завжди є ознакою патології, тому цим новонародженим слід негайно розпочати фототерапію та одночасно визначити рівень білірубіну сироватки крові. Також серйозними ознаками небезпеки є поширення жовтяничного забарвлення на зону 4 на другу добу життя дитини та на зону 5 після 48 години.

Вік дитини (годин)	Локалізація жовтяниці	Висновок
24	Будь-яка
24 - 48	Кінцівки	“небезпечна жовтяниця”
>48	Ступні, п’ясти рук

При появі симптомів “небезпечної” жовтяниці необхідно негайно розпочати проведення фототерапії, не дочікуючись отримання результату загального білірубіну сироватки крові.

Клінічний стан новонародженого

• 
  При появі жовтяниці слід оцінювати клінічний стан дитини:
  

• 
  Ступінь адекватності дитини, активність рефлексів.
  
• 
  Адекватність грудного вигодовування, яке повинне відбуватися не рідше 8 разів на добу.
  
• 
  Стан тургору шкіри та вологість слизових оболонок.
  
• 
  Розміри печінки та селезінки.
  
• 
  Частоту сечовипускання та характер сечі.
  

• 
  У новонароджених із жовтяницею вкрай важливо слідкувати за появою симптомів, що свідчать про гостре ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):
  

• 
  Поява загальмованості, сонливість, в’ялість та пригнічення смоктального рефлексу на ранніх стадіях ураження центральної нервової системи.
  
• 
  Підвищена дратівливість, м’язова гіпертонія, крик високої тональності, можливе підвищення температури в більш пізньому періоді.
  
• 
  На незворотніх стадіях у дитини відмічається опістотонус, судоми, апное, монотонний пронизливий крик, глибокий ступор або кома.
  

Фактори ризику, що впливають на рівень білірубіну та важкість жовтяниці

• 
  При оцінці новонародженого з жовтяницею необхідно брати до уваги різні фактори, які можуть вплинути на підвищення рівня білірубіна в сироватці крові:
  

• 
  Недоношеність.
  
• 
  Крововиливи (кефалогематома, геморагії шкіри).
  
• 
  Недостатнє харчування, часте блювання.
  
• 
  Різке зниження маси тіла дитини.
  
• 
  Наявність генералізованої інфекції.
  
• 
  Несумісність крові матері та дитини за групою та резус фактором.
  
• 
  Спадкова гемолітична анемія або гемолітична хвороба.
  

• 
  Важливо також оцінювати фактори ризику розвитку гострого ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):
  

• 
  Неонатальна асфіксія.
  
• 
  Ацидоз.
  
• 
  Недоношеність.
  
• 
  Гострий гемоліз.
  
• 
  Неадекватна терапія неонатальної жовтяниці або її відсутність.
  
• 
  Гіпоальбумінемія.
  

следующая страница>