МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
«Затверджено»

на методичній нараді кафедри

акушерства, гінекології та перинатології

«___» ______ 2010 р. (протокол № __ )

Завідувач кафедри

професор ________О.В.Кравченко

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

“ Доброякісні новоутворювання статевих органів жінки. Діагностика, лiкування та профілактика. Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози. ”
МОДУЛЬ 4. Акушерство і гінекологія

Змістовий модуль 12. Гінекологічні захворювання.

Навчальна дисципліна: Акушерство та гінекологія

Курс: 6

Факультет: медичний

Спеціальність: лікувальна справа

Кількість годин – 5,5

Методичну розробку склала

доц. Юр’єва Л.М.

Чернівці, 2010

ТЕМА. Доброякісні пухлини жіночих статевих органів. Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози

1. Науково-методичне обґрунтування теми. Раннє і активне виявлення доброякісних пухлин та передракових захворювань жіночих статевих органів та молочної залози, своєчасне та правильне їх лікування є запорукою до вирішення проблеми злоякісних захворювань. Перелічені обставини роблять актуальною цю методичну вказівку.

2. Навчальна мета: Ознайомити студентів з частотою, структурою, факторами ризику розвитку доброякісних новоутворень жіночої статевої сфери та молочної залози. Розібрати клінічну картину, методи діагностики та лікування доброякісних пухлин зовнішніх статевих органів, яєчників, матки та молочної залози.

Студент повинен:

2.1. Знати:

1. 
   Які захворювання відносяться до доброякісних пухлин зовнішніх статевих органів та піхви?
   
2. 
   Патогенетичні варіанти розвитку міоми матки.
   
3. 
   Класифікацію міом матки.
   
4. 
   Основні клінічні симптоми, характерні для фіброміом матки.
   
5. 
   Методи діагностики міоми матки.
   
6. 
   Консервативні методи лікування.
   
7. 
   Показаннями до хірургічного лікування міом.
   
8. 
   Методи хірургічного лікування міом.
   
9. 
   Класифікація доброякісних пухлин яєчників.
   
10. 
    Ускладнення, що можуть виникнути при пухлинах яєчників.
    
11. 
    Особливості обстеження та лікування кістом яєчників.
    
12. 
    Гінекологічні передумови захворювань молочної залози.
    

2.2. Уміти:

1. Діагностувати доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів, матки і придатків.

2. 
   Скласти необхідний план обстеження для діагностики доброякісних пухлин матки.
   
3. 
   Скласти необхідний план обстеження для діагностики доброякісних пухлин яєчників.
   
4. 
   Зібрати набір необхідних інструментів для проведення діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки.
   
5. 
   Взяти прицільну біопсію шийки матки.
   
6. 
   Провести огляд в дзеркалах, піхвове дослідження, поставити попередній діагноз.
   
7. 
   Оцінити дані клінічно-лабораторного і гістологічного обстеження.
   
8. 
   Скласти індивідуальний план лікування.
   

2.3. Опанувати практичні навички:

1. 
   Огляд шийки матки в дзеркалах.
   
2. 
   Взяття мазків на цитологію.
   
3. 
   Бімануальне гінекологічне дослідження.
   
4. 
   Провести диференційну діагностику інтрамуральної та субмукозної міоми матки, кісти та кістоми.
   
5. 
   Визначити показання для оперативного втручання у жінок із пухлинами яєчників та їх ускладненнями (перекрут ніжки пухлини, розрив та малігнізація).
   

3. Виховна мета. Формування у студентів професійної відповідальності за матір і дитину, виховування та закріплення у студентів основних деонтологічних принципів, логічних принципів у відношенні лікар-пацієнт, лікар-лікар, лікар-акушерка.

4. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міжпредметна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Кафедра нормальної анатомії людини	Вміти продемонструвати на фантомі особливості будови ЖСО.
Кафедра біологічної хімії	Схематично зобразити фізіологію ієрархічної будови нейро-ендокринної регуляції ЖСО.
Кафедра імунології	Ідентифікувати нормальні та патологічно змінені ділянки маткової труби, яєчника, матки.
Кафедра гістології	Схематично зобразити рівні ураження нейро-ендокринної регуляції ЖСО.
Кафедри нормальної та патологічної фізіології	Вміти продемонструвати на фантомі особливості будови ЖСО.
Кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб	збір анамнезу, проведення фізикального обстежен­ня, розпізнавання клінічних синдромів та симптомів, визначення необхідного об’єму та послідов­ності методів обстеження, оцінка результатів параклінічних методів

5. 
   План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни
   

№	Основні етапи заняття та їх зміст	Розподіл часу та рівні засвоєння	Види контролю	Навчально-методичне забезпечення
1.	Підготовчий етап	15%	Структурована письмова робота, письмове та комп’ютерне тестування, усне опитування за стандартними переліками питань.	Підручники, посібники, довідники, атласи, методичні рекомендації.
1.1	Організаційні питання
1.2	Формування мотивації
1.3	Контроль початкового рівня підготовки (стандартизовані засоби контролю)
2.	Основний етап: демонстрація на фантомі та муляжах анатомії ЖСО; демонстрація на фантомі бімануального, вагінального та дослідження через пряму кишку, демонстрація на фантомі дослідження за допомогою вагінального дзеркала; демонстрація на фантомі техніки взяття мазка сvu, мазка на цитологію, біопсії з шийки матки, кольпоскопії.	65%	Вирішення ситуаційних задач, виконання практичних завдань.	Практичний тренінг на фантомі, муляжі, використання історій стаціонарних хворих, результатів дослідження (рентгенограм), результатів аналізів та обстеження.
3.	Заключний етап	20%	Індивідуальний контроль над виконанням практичних завдань, ситуаційних задач (нетипових, нестандартних).	Використання фантому, муляжів, історій стаціонарних хворих.
3.1	Контроль кінцевого рівня підготовки
3.2	Мотивована загальна оцінка навчальної діяльності студента
3.3	Інформування студентів про тему наступного заняття

5.1. Підготовчий етап Знання даної теми є необхідним для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря акушер-гінеколога, діагностики основної гінекологічної патології. Ознайомлення студентів з конкретними цілями та планом заняття. Проводиться стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап

Зміст теми. Доброякісні пухлини зовнішніх статевих органів (фіброма, міома, ліпома, фіброміома, гідроаденома, міксома, ангіофібробластома) у будь-якому віці спостерігається рідко, проходять безсимптомно. Вузли пухлини на широкій основі або ніжці досягають великих розмірів, інкол звисають між стегнами. Можливе злоякісне переродження пухлини, при порушенні кровообігу розвивається набряк, крововилив, некроз, приєднується вторинна інфекція.

Фіброми – пухлина зі сполучної тканини, що складається з клітин зрілої волокнистої сполучної тканини та колагенових волокон. Залежно від розміщення волокон фіброми бувають м’якими, щільними, і демоїдними. Розміщується пухлина в товщі великої статевої губи або під слизовою піхви. Росте повільно. Клінічних проявів не дає до того часу, поки не досягне таких розмірів, що чинитиме незручності при ходьбі та перешкоди для статевого життя. Малігнізуватися може лише дермоїдна фіброма.

Ліпома розвивається із сполучної або жирової тканини. Складається зі зрілої жирової тканини, розділеної на часточки сполучнотканинними перетинками. Локалізується в ділянці лобка чи великих статевих губ. Пухлина м’якої консистенції, округлої форми, відносно рухома, не спаяна зі шкірою. Росте повільно.

Міксома формується із залишків мезенхіми. Локалізується в ділянці лобка та великих статевих губ. Частіше буває в жінок літнього віку.

Гемангіома виникає на ґрунті уродженої вади судин шкіри та слизових оболонок зовнішніх статевих органів. Розрізняють капілярну та кавернозну гемангіоми. Локалізується в ділянці великих статевих губ у вигляді вузла або плями червоного чи синюшного кольору. Росте швидко, досягає великих розмірів, іноді переходить на піхву та шийку матки.

Папілома утворюється з епітелію великих статевих губ, має фіброепітеліальну будову. Макроскопічно являє собою поодиноку або множинну пухлину на тонкій ніжці або широкій основі з нерівною зернистою поверхнею. Слід відрізняти папілому від гострокінцевих кондилом. Прогноз переважно сприятливий, але за певних умов можлива малігнізація.

Лікування всіх форм доброякісних пухлин зовнішніх статевих органів хірургічне (видалення пухлини).

Кіста великої залози присінка піхви

Кіста великої залози присінка піхви (бартолінової залози) утворюється внаслідок перекриття її вивідної протоки. Розташовується в нижній третині великої статевої губи. Утвір має діаметр 2 – 4 см, круглу чи овальну форму, еластичну консистенцію. Часто ускладнюється нагноєнням, яке супроводжується симптомами гострого запалення (біль, набряк, гіперемія, інфільтрація тканин, порушення загального стану, підвищення температури тіла).

Лікування хірургічне – над місцем найбільшого випинання роблять розріз шкіри завдовжки 2 – 3см, тупим і гострим шляхом залозу вилущують і видаляють, проводять гемостаз і накладають шви.

Кіста гартнерового ходу

Кіста гартнерового ходу має ембріональне походження, розвивається із залишків поздовжньої протоки придатків яєчника. Розміщується на боковій стінці піхви, має діаметр до 3 – 4 см, щільну чи м’якоеластичну консистенцію. Діагностують при гінекологічному огляді. У деяких випадках потрібно диференціювати від саркоми піхви, а при розташуванні кісти під сечівником - від його дивертикула.

Лікування хірургічне – піхву оголюють у дзеркалах і надрізають її стінку в місці найбільшого випинання кісти, яку вилущують.

Міома матки – доброякісна, гормон-залежна пухлина, що належить до стромальних пухлин, які утворюються в результаті гіпертрофії та проліферації елементів сполучної та м’язової тканини.

Етіологія

Ведучим фактором у розвитку міом є порушення метаболізму естрогенів (переважання естрону та естрадіолу у фолікулінову фазу, а естріолу – у лютеїнову) та функції жовтого тіла.

У ґенезі розвитку міоми матки мають значення і такі фактори, як:

• 
  порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка;
  

• 
  порушення рецепторного апарату матки, які можуть сприяти зміні характеру росту пухлини (швидкий, повільний);
  
• 
  зміни гемодинаміки малого таза (сприяє розвитку пухлини);
  
• 
  зміни імунологічної реактивності організму, особливо за наявності хронічних вогнищ інфекції;
  
• 
  спадковість.
  

Патогенез дуже складний. У розвитку захворювання відіграють суттєву роль порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи, функції яєчників, надниркових, щитоподібної залози.

Із розвитком міоми на перший план починають виступати більш глибокі порушення функції багатьох ендокринних залоз, що відіграють важливу роль у розвитку цієї пухлини.

Роль у патогенезі міоми грають також порушення функції яєчників, в яких виявляються дрібнокістозні зміни в 50-60% жінок з міомами.

Міому можна розглядати і як проліферат, який відмежовує хронічні запальні вогнища в міометрії, який стає гормон-залежним у зв’язку зі зміною в ньому рецепції до статевих гормонів.

При зміні імунологічної реактивності точкою прикладання пошкоджувального фактору є судинна стінка. Розвиток міогенної гіперплазії проходить в основному в місцях найбільш складних переплетень маткових волокон. Факторами, які індукують локальну гіпертрофію біометрія, є гіпоксія та порушення мікроциркуляції. Одночасно з ростом вузлів проходить наростання маси прилеглого міометрія, причому темп росту вузла випереджає збільшення м’язових шарів. Вузли не мають капсули, є аномальним пластом міометрія.

На підставі патогенетичних особливостей “швидкоростучої” міоми виділяють три варіанти “росту”:

• 
  “істинний” – за рахунок проліферації з подальшою гіпертрофією міогенних елементів;
  
• 
  “несправжній (хибний)” – як наслідок порушення крово-лімфоутворення та набряку в результаті загострення хронічного запального процесу;
  
• 
  “симульований” – зумовлений розвитком іншого захворювання (аденоміоз, саркома).
  

Серед хворих репродуктивного віку з “швидким ростом” міоми найчастіше трапляється “несправжній ріст” (62,1%).
За методом Савицького Г.А. (1997) розрізняють три стадії існування міоми:

• 
  стадія розвитку (дозрівання) вузла;
  
• 
  стадія росту;
  
• 
  стадія регресу.
  

Вдалося з’ясувати особливості процесу розвитку вузла та виділити чотири фази:

1. 
   Утворення класичної зони росту навколо дрібної судини в ділянці її дегерметизації (як правило, у денервованій ділянці міометрія).
   
2. 
   Перетворення зони росту в нодозний проліферат, в якому починається диференціювання проліферуючих міогенних елементів.
   
3. 
   Утворення хаотично розташованих пучків з гладеньких м’язових клітин, що складають новоутворений пласт чужорідного міометрія.
   
4. 
   Поява на поверхні цього пласту сполучнотканинно-судинної капсули, в якій починається проліферація міогенних елементів судинного походження.
   

Віхляєва Е М. (1976) виділяє два клінічно-патогенетичних варіанти розвитку міом матки:

1. 
   “Первинне” виникнення міом – пухлина з’являється на тлі первинної ендокринної неплідності, генітального інфантилізму. Характерний розвиток пухлини в молодому віці, швидкий темп росту зі схильність до дегенеративних змін у ній.
   
2. 
   “Вторинна” міома з’являється у жінок, що не страждали порушеннями менструальної та генеративної функції, але які мали в анамнезі захворювання, що зумовлюють порушення рецепторного апарату міометрія: запалення, аборти, ускладнення пологів, операції на придатках. Для неї характерний швидкий ріст, багато вузлів та менша частота дегенеративних змін.
   

Таким чином, логічний ланцюжок патогенезу міоми матки можна представити таким чином: вікові зміни геодинаміки внутрішніх статевих органів у жінок із несприятливим фоном призводять до локальної гіпоксії міометрія. Проходить диференціювання камбіальних клітин гладеньком’язової тканини міометрія з набуванням ними здатності до проліферації, утворена тканина продовжує проліферувати під дією статевих гормонів. Ріст і регресія міоми естрогензалежні, оскільки збільшення розмірів пухлини спостерігається під час вагітності, а зменшення – в постменопаузі.


следующая страница>