ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Доступность, качество и объем лекарственного обеспечения зависят от стабильности финансирования, сбалансированной ценовой политики, надежности системы здравоохранения, рационального отбора и использования ЛС (Ушкалова Е.А., 1998; Петров В.И. и др., 2006; Воробьев П.А. и др., 2004; Воробьев П.А., 2008; Earnshow J., 1997). Улучшение качества оказания медицинской помощи относится к основным задачам здравоохранения на современном этапе его развития (Ушкалова Е.А., 2001; Петров В.И. и др., 2006; Вялков А.И. и др., 2007; Воробьев П.А., 2008). Эту задачу в значительной мере позволяет решать стандартизация, важную роль в которой отводят формулярной системе, получившей государственную поддержку в РФ в 1999 г. Основным компонентом формулярной системы является формулярный список - перечень ЛС, отобранных экспертным советом на основании результатов клинического и фармакоэкономического анализов и носящий ограничительный характер для закупки, распределения и использования лекарственных препаратов (Афанасьев Н.Ю., Ушкалова Е.А., 2000). Формулярные перечни учреждений здравоохранения играют ключевую роль в обеспечении доступности ЛС и оптимизации лекарственного обеспечения на региональном и местном уровне (Савелли Э. и др., 1997; Ушкалова Е.А., 2001; Белоусов Ю.Б., Быков А.В., 2003). Формулярная система как метод управления лекарственным обеспечением, позволяет перейти к применению лекарственных средств с доказанной эффективностью, безопасностью и рентабельностью. Использование методов и результатов фармакоэкономического анализа при отборе ЛС способствует повышению качества лечения, экономит бюджетные средства и оптимизирует расходы медицинских учреждений на фармакотерапию (Воробьев П.А. и др., 2004; Воробьев П.А., 2008).

Практическая значимость

Обоснованы с позиций доказанной эффективности, безопасности и фармакоэкономического анализа предложения по исключению/включению ЛС в формулярный перечень ЛПУ.

Составлен примерный формулярный перечень ЛС для многопрофильного стационара.

Разработаны ограничения по использованию ряда ЛС с целью повышения эффективности и безопасности фармакотерапии в ЛПУ.

Даны рекомендации по пересмотру федеральных стандартов медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью; обоснован выбор и рассчитаны ОДД и ЭКД прямых антикоагулянтов стандарта медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ.
Положения, выносимые на защиту

1. 
   В основе рационального отбора лекарственных средств в формулярные перечни разного уровня должен лежать комплексный клинико-фармакологический и фармакоэкономический анализ в сочетании с процедурой гармонизации с нормативными документами федерального уровня: Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Перечнем лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр) и Негативным Перечнем медицинских технологий.
   
2. 
   Фармакоэкономический анализ стоимости фармакотерапии с расчетом стоимости DDD, ОДД, стоимости курса лечения по DDD и ОДД позволяет выполнять экономически обоснованный выбор лекарственных средств в формулярные перечни.
   
3. 
   Формализованной процедурой гармонизации формуляра лечебно-профилактического учреждения и региона с документами федерального уровня может считаться анализ соответствия препаратов Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и Перечню лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр), рассчитываемый в процентах.
   
4. 
   Федеральные стандарты медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью целесообразно пересмотреть с целью оптимизации фармакотерапии.
   

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и компьютерная программа для расчета стоимости фармакотерапии внедрены в практику работы Рязанской областной клинической больницы, Рязанского областного клинического противотуберкулезного диспансера, городской клинической больницы № 11, в учебный процесс на кафедре фармакологии с курсом фармакотерапии ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по элективному курсу «Фармакоэкономика», а также по курсу лекций и практических занятий по фармакотерапии для студентов, интернов и клинических ординаторов.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 50 научных и научно-методических работ в том числе 22 статьи, из них в центральной печати – 17; в рецензируемых журналах ВАК – 11 статей.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на IV, V, VI, VII, IX, X, XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002, 2003, 2004), II Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 1997), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека» (Самара, 1997), Международном конгрессе Интерастма-98 (Москва, 1998), V Международной конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии» (Москва, 1998), Четвертой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 1998), научном форуме по клинической фармакологии «Фарминдустрия-99» (Москва, 1999), межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия» (Екатеринбург, 1999), десятом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С-Петербург, 2000), Пятой и Шестой Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2000, 2001), III съезде ревматологов России (Рязань, 2001), III Межрегиональной научно-практической кардиологической конференции центра России «ИБС: стандарты и перспективы диагностики и лечения» (Москва-Рязань, 2003), научной конференции «Инновационные технологии в образовании» (Рязань, 2007); совместной конференции кафедр фармакологии с курсом фармакотерапии ФПДО, госпитальной терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, внутренних болезней, фармакогнозии с курсом ботаники, профильных гигиенических дисциплин, акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (17 октября 2008 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 422 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания программы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 524 источника (235 - отечественной и 289 - зарубежной литературы). Материал диссертации проиллюстрирован 55 таблицами и 18 рисунками.

ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программа исследования включала:

• 
  выбор клинико-фармакологических и фармакоэкономических критериев для анализа формулярного перечня ЛПУ;
  
• 
  оценку гармонизации формулярного перечня ЛПУ по критерию соответствия ПЖНВЛС и Стационарному формуляру;
  
• 
  клинико-фармакологическую оценку групп с разным уровнем соответствия федеральным перечням;
  
• 
  фармакоэкономическую оценку ряда фармакологических групп формулярного перечня ЛПУ и территориального формуляра;
  
• 
  анализ лекарственных средств Негативного перечня медицинских технологий формулярного перечня ЛПУ;
  
• 
  оценку полученных данных.
  

Материалами исследования являлись формуляр Рязанской области (1998-2000), формулярный перечень Рязанской областной клинической больницы (2006-2007), стандарты специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи (СМП), медицинская документация Рязанской областной клинической больницы; база данных ВОЗ «ATC index with DDDs» 2001, 2006; прайс-листы лекарственных препаратов, предлагаемых дистрибьюторскими компаниями в области.

В качестве источников информации использовали: документы Министерства здравоохранения и социального развития по формулярной системе, улучшению лекарственного обеспечения и качества медицинской помощи; перечни лекарственных средств: «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (утвержден распоряжением правительства РФ 29.03.2007 г. №376-р), «Перечень лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр)», (2006), «Негативный перечень медицинских технологий Формулярного комитета» (2006).

Методы оценки отбора лекарственных средств в

формулярный перечень ЛПУ

Оценка гармонизации и качества отбора лекарственных средств в формулярный перечень ЛПУ проводилась в несколько этапов:

1. 
   структурирование формулярного перечня ЛПУ по классификации ПЖНВЛС и количественный анализ фармакотерапевтических разделов;
   
2. 
   анализ каждого раздела по критерию соответствия ПЖНВЛС и стационарному формуляру;
   
3. 
   ранжирование разделов по максимальному (100%), высокому (99-80%), среднему (79-60%), низкому (59-40%) и очень низкому (> 40%) соответствию анализируемым перечням;
   
4. 
   исследование структуры выбора внутри фармакотерапевтического раздела по классификации ПЖНВЛС;
   
5. 
   клинико-фармакологическая и фармакоэкономическая оценка групп с разным уровнем соответствия федеральным перечням.
   

Клинико-фармакологическая оценка ЛС осуществлялась по следующим критериям: доказанная клиническая эффективность, безопасность, обоснованная клиническая потребность, особенности фармакокинетики, доступность от поставщиков, стоимость DDD, ОДД и курса лечения. Для антимикробных препаратов также учитывались спектр действия и уровень резистентности клинически значимых возбудителей (Савелли Э.и др., 1994; Ушкалова Е.А., 2001).

Для анализа использовали данные о клинической эффективности и безопасности лекарственных препаратов, представленных в систематических обзорах, мета-анализах и регистре клинических исследований библиотеки Кокрановского содружества, опубликованных в отечественных и международных научных журналах; на официальных сайтах международных и отечественных организаций, медицинских сообществ и ассоциаций (ВОЗ, FDA, МОООФИ и др.), а также в отечественных и международных справочных изданиях, содержащих объективную и профессиональную информацию о ЛС.

Методы клинико-фармакологической оценки

Для оценки доказательства клинической эффективности использовали шкалы оценки уровня (категории) и убедительности доказательств (таб. 1-3).

Таблица 1

Первая шкала оценки уровня доказательств эффективности, приводимых в клинических исследованиях (Воробьев П.А. и др., 2004)

1-й уровень А	Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях
2-й уровень B	Доказательства, полученные в больших проспектив- ных, но не рандомизированных исследованиях
3-й уровень C	Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях
4-й уровень D	Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных
5-й уровень E	Доказательства, полученные на отдельных больных

Таблица 2

Модифицированная шкала оценки уровня доказательств

эффективности, приводимых в клинических исследованиях

(Воробьев П.А. и др., 2004)

1-й уровень А	Доказательства обобщенные в систематическом обзоре, в мета-анализе
2-й уровень B	Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях
3-й уровень C	Доказательства, полученные в больших проспектив- ных, но не рандомизированных исследованиях
4-й уровень D	Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе
5-й уровень E	Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных
6-ой уровень F	Доказательства, полученные на отдельных больных

Таблица 3

Вторая шкала оценки экспертами убедительности доказательств эффективности, приводимых в клинических исследованиях при принятии решений

(Воробьев П.А. и др., 2004)

А	Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению
B	Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

Продолжение таблицы 3

C	Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств не достаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
D	Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации
E	Веские отрицательные доказательства: имеется достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций

Первая шкала использовалась для оценки уровня (категории) доказательств и для объективной характеристики качества выполненного исследования. Вторая шкала позволяет оценить убедительность доказательств и принять решение не на основании объема и качества выполненного клинического исследования, а на основании убедительности представленных доказательств эффективности и безопасности ЛС.