УДК 616.314 – 089.843:616.379-008-64]036.1:612.017.1 На правах рукописи

ШУКПАРОВ АСЫЛБЕК БАЯДИЛОВИЧ
Особенности дентальной имплантации

больным сахарным диабетом 2-го типа

(клинико-иммунологические и организационные аспекты)

14.00.21. - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Республика Казахстан

Алматы, 2010

Работа выполнена в Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии, г. Шымкент

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Жартыбаев Р.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Тулеуов К.Т.

кандидат медицинских наук

Ботабаев Б.К.

Ведущая организация Алматинский государственный институт усовершенствования врачей МЗ РК
Защита состоится 28 октября 2010 г. на заседании Диссертационного Совета ДС 09.01.02 при Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул.Толе би, 88, зал заседаний ректората.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151.

Автореферат разослан «____» _________________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Мамеков

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Одним из важных и перспективных направлений в современной стоматологии является ортопедическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов. При всей своей привлекательности, дентальная имплантация обладает целым рядом абсолютных и относительных противопоказаний. К ним относятся различные формы сахарного диабета. Однако до настоящего времени нет четкого понимания вопроса в отношении показаний и противопоказаний дентальной имплантации больным СД. Одни специалисты считают, что сахарный диабет является абсолютным противопоказанием, другие считают, что абсолютным противопоказанием является только декомпенсированная форма сахарного диабета, третьи просто отказываются от имплантации, считая, что это лучший способ избежать проблемы (Linkov L., 1990; Branemark P.I., 1985; Суров О.Н. 1993; Франк Ренуар 2004; Параскевич В.Л., 2002; Робустова Т.Г. 2003; Levin R.P. 2003, Виноградов А.В. и др., 2007).

Такой подход связан с особенностями этого заболевания, прежде всего, многообразием клинических форм, волнообразным течением, быстрой сменой фаз компенсации и декомпенсации сахарного диабета.

Однако, по мере достижения современной эндокринологии, а также технологии дентальной имплантации появляются возможности пересмотра существующих положений и сокращения ограничений.

Сахарный диабет как системное заболевание обмена веществ характеризуется хронической гипергликемией и изменениями обмена углеводов, жиров и белков в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или их сочетания (Балаболкин М.И., 2008).

Установлено, что у больных сахарным диабетом на фоне нарушения обмена веществ, происходит снижение тканевого метаболизма, функции моделирования и ремоделирования кости, что может быть причиной снижения процессов остеоинтеграции и развития различных осложнений, приводящих к несостоятельности дентальных имплантатов (Tervonen T., Oliver R. 1993; Wilson T.G. Jr, Higginbottom F.L., 1998; Mealy B.L. 2000).

Согласно имеющимся данным, сахарный диабет так же может у ряда пациентов сопровождаться низким уровнем иммунной защиты, что увеличивает риск воспалительных осложнений при дентальной имплантации (Орехова Л.Ю., 1999; Ziegler R., 2001; Воложин А.И., Сашкина Т.И., 2001, 2002; Гударьян А.А., 2004; Iacopino A.M., 2005).

Цитокины относятся к центральным регуляторам иммунного гомеостаза и обладают широким спектром биологических эффектов, являются важнейшими регуляторами функций практически всех клеток системы иммунитета. Однако вопрос о том, каким образом они реализуют свои огромные возможности активировать механизмы защиты пародонта, и почему эти возможности могут нивелироваться в организме больных сахарным диабетом, во многом остается неясным. Доказано, что при сахарном диабете цитокины сами по себе обладают большим деструктивным потенциалом, особенно при обострении хронического воспаления тканей пародонта (Salvi G.E., 1998; Engebretson S.P, et all, 2004; Mealy B.L, Rose L.F.2008).

Важным является так же то, что больные сахарным диабетом представляют определенные сложности для врачей любых специальностей в плане развития неотложных состояний (Жартыбаев Р.Н., 2004, 2008). Поэтому при проведении стоматологической процедуры у больных сахарным диабетом могут развиться различные реактивные состояния, которые представляют угрозу для жизни пациента.

До настоящего времени в стоматологической имплантологии еще не создан алгоритм действия врача-стоматолога, и его оптимальное взаимодействие с врачами-интернистами, который учитывал бы состояние преморбидного фона пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и определил бы адекватные мероприятия для нормализации этого звена.

Таким образом, вопросы отбора, планирования и проведения дентальной имплантации больным сахарным диабетом 2-го типа, а также разработка и внедрение алгоритма профилактических мероприятий обусловливает актуальность настоящего исследования.

Целью настоящего исследования является оптимизация имплантологического лечения больных сахарным диабетом 2-го типа с учетом особенностей клинических, иммунологических и организационных аспектов.

Задачи исследования:

1. 
   Изучить клинику дентальной имплантации у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от состояния гликемического контроля.
   
2. 
   Изучить состояние гигиены полости рта у больных сахарным диабетом 2-го типа на этапах дентальной имплантации.
   
3. 
   Изучить состояние околоимплантатных мягких тканей у больных сахарным диабетом после дентальной имплантации.
   
4. 
   Определить характер изменений цитокинового профиля и иммунного статуса при дентальной имплантации у больных сахарным диабетом 2 типа
   
5. 
   Разработать алгоритм мероприятий при проведении дентальной имплантации и взаимодействия врача-стоматолога и врачей-интернистов на всех этапах дентальной имплантации.
   

Научная новизна исследования:

1. Впервые в качестве критериев при определении показаний к дентальной имплантации использованы показатели гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2-го типа (декомпенсация, субкомпенсация и компенсация).

2. Впервые изучены особенности клинических проявлений общей и местной реакции на имплантацию, а так же характер и интенсивность морфофункциональных изменений в зоне имплантации у больных сахарным диабетом 2-го типа. У больных с компенсацией диабета нормализация средних значений показателей цитоморфометрии наблюдается к 3 месяцу после имплантации (ИД = 607,1 + 12,4 и ВДИ = 20,9 + 2,3), а нормализация морфометрических показателей у больных с коррекцией декомпенсации СД 2-го типа в основном происходит к 6 месяцам (ИД = 428,4±12,1 и ВДИ = 19,9±2,7).

3. Впервые показано развитие у больных сахарным диабетом 2-го типа поликлональной супрессии Т-клеточного звена при одновременной поликлональной активации В-клеточного звена иммунитета, сопровождающееся снижением всех трех классов иммуноглобулинов до нормальных значений в первый месяц после дентальной имплантации. Уровень IgG и IgA снова повышается и держится длительное время, снижаясь только к концу первого года наблюдений. В-клеточную полицитемию и персистенцию иммуноглобулинов в крови можно рассматривать как предиктор развития тканевых аутоиммунных процессов, содействующий обострению воспалительного процесса и замедлению приживления имплантата.

4. Нарушение баланса про– и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2; ИЛ-6; ИЛ-10; ИЛ-18; ФНО-α; ИФН-а; ИФН-γ) при дентальной имплантации у больных сахарным диабетом с послеоперационными осложнениями является патогенетическим механизмом, способствующим дальнейшему развитию воспалительных осложнений и снижению остеоинтеграционных процессов вокруг внутрикостного имплантата. Полученные данные обосновывают целесообразность коррекции цитокиновой регуляции у больных СД в послеоперационный период.

5. Впервые предложен алгоритм взаимодействия врача-стоматолога и врачей-интернистов на этапах дентальной имплантации, позволяющий добиться повышения ее эффективности и снижения осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Практическая значимость:

- Разработан алгоритм профилактических мероприятий для врача-стоматолога, которые необходимо осуществить на всех этапах дентальной имплантации, как основной технологии лечения больных сахарным диабетом 2-го типа.

- Основным критерием отбора для дентальной имплантации является состояние гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2-го типа.

- Индексы ИД и ВДИ позволяют объективно оценивать состояние мягких тканей в периимплантатной области в постимплантационный период.

- Для расширения показаний к дентальной имплантации у больных СД2 необходимо осуществить коррекцию диабета путем перевода его из состояния декомпенсации в состояние субкомпенсации и компенсации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. 
   Основным критерием отбора и планирования дентальной имплантации у больных СД 2-го типа является состояние гликемического контроля (плохой, удовлетворительный, хороший).
   
2. 
   Предложен и апробирован алгоритм взаимодействий врача – стоматолога с врачами-интернистами, направленный на оптимизацию дентальной имплантации у больных сахарным диабетом 2-го типа на всех этапах дентальной имплантации.
   
3. 
   Особенности клинических проявлений общей и местной реакции на имплантацию и характер морфофункциональных изменений в мягких тканях околоимплантатной области после дентальной имплантации зависят от состояния гликемического контроля больных СД 2-го типа.
   
4. 
   В-клеточную полицитемию и персистенцию иммуноглобулинов IgG и IgA в крови больных СД 2-го типа можно рассматривать как предиктор развития тканевых аутоиммунных процессов, содействующий обострению воспалительного процесса и замедлению приживления имплантата.
   
5. 
   Нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов при дентальной имплантации у больных сахарным диабетом является патогенетическим механизмом, способствующим дальнейшему развитию воспалительных осложнений и снижению остеоинтеграционных процессов вокруг дентального имплантата.
   

Апробация материалов работы:

Основные положения и результаты работы прошли апробацию и получили положительную оценку научных специалистов на:

- II съезде терапевтов Республики Казахстан, Алматы, 2009 г.;

- международной конференции «Актуальные вопросы геронтологии», Алматы, 2010 г.;

- международной конференции «Современные технологии в стоматологии и дентальной имплантологии», Астана, 2010 г.;

-международной конференции «Организация стоматологической помощи в Республике Казахстан», Алматы, 2010 г.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы областного Центра по оказанию стоматологической помощи больным сахарным диабетом стоматологической клиники на базе ТОО «А-stom» (г. Шымкент), городского Центра по оказанию стоматологической помощи больным сахарным диабетом г. Алматы, в практическую и консультативную работу кафедры хирургической стоматологии АСИПО; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке курсантов на указанной кафедре.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, и 4 тезиса научных конференций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 2-х глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, содержащего 183 наименования, в т.ч. 131 источник дальнего зарубежья. Текст диссертации содержит 18 таблиц, иллюстрирован 43 рисунками.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материал и методы исследования. Контингент обследованных включает в себя 99 пациентов в возрасте от 40 до 65 лет. Все пациенты были распределены на 2 группы: основная и группа сравнения. В основную группу входило 68 пациентов с сахарным диабетом в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (таблица 1).
Таблица 1- Распределение больных по возрасту в основной группе

Пол	Возраст
	40-49		50-59		60 лет и старше		всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
мужчины	7	25,9	12	44,4	8	29,7	27	39,7
женщины	12	29,3	20	48,8	9	21,9	41	60,3
Итого	19	27,9	32	47,1	17	25,0	68	100

Среди наблюдаемых пациентов основной группы превалировали женщины 41 (60,3%), мужчин 27 (39,7%). Возрастной диапазон пациентов был достаточно широким, при этом основное количество их приходилась на возраст от 40 до 59 лет (75%) (таблица 1). Группу сравнения составили 31 пациент без наличия клинически установленного диагноза сахарного диабета 2-го типа. Из 31 пациента женщин было 19, мужчин – 12.

Распределение дефекта зубных рядов по классификации Кеннеди представлено в таблице 2.
Таблица 2 - Распределение дефекта зубных рядов у пациентов основной группы и группы сравнения (классификация Кеннеди)

Группы пациентов	I класс		II класс		III класс		IV класс		Одиночные дефекты		всего
	верх	нижн	верх	нижн	верх	нижн	верх	нижн	верх	нижн	абс	%
Основная группа	5	12	7	14	6	11	4	6	3	0	68	66
Группа сравнения	1	2	4	8	2	5	3	2	3	1	31	34
Всего	6	14	11	22	8	16	7	8	6	1	99	100

После тщательного отбора больных для проведения дентальной имплантации переходили к планированию имплантологического лечения. Этап планирования состоял из решения следующих вопросов: 1) выбор типа имплантата; 2) выбор способа проведения имплантации; 3) выбор расположения имплантатов; 4) выбор количества внедряемых имплантатов; 5) выбор вида зубопротезной конструкции.

Результаты клинико-инструментального и стоматологического осмотров вносились в индивидуальную карту, которая содержала следующие сведения: паспортные данные, социальный статус, сведения о длительности заболевания СД типа 2 и частоте декомпенсации диабета в последний год, наличие осложнений сахарного диабета, стандартный эндокринологический диагноз, исследование крови на концентрацию гликолизированного гемоглобина, стоматологический и иммунологический статус.

Всем больным проводилась одно и двухэтапная операция дентальной имплантации. Использовались различные системы имплантатов, которые имеют регистрацию в РК (Nobel Bio Care, Bio Horizons, Alfa Bio, DIO и др.), строго соблюдая хирургический протокол операции, утвержденный производителем.

Все пациенты основной группы были разделены на три подгруппы (таблица 3). В первую подгруппу вошли 45 пациентов с СД типа 2 в стадии компенсации. Во вторую – 23 больных СД типа 2 без осложнении в стадии субкомпенсации и декомпенсации, которым проводилась соответствующая коррекция диабета (стандартное эндокринологическое лечение и переход в стадию компенсации СД2). Совместно с врачами–эндокринологами, основываясь на результатах проведенных исследований, принималось решение о возможности проведения операции дентальной имплантации только у пациентов со стабилизацией гликемического контроля (уровень гликолизированного гемоглобина в крови <8,0%) и компенсации течения диабета).
Таблица 3 - Распределение больных основной группы по состоянию сахарного диабета 2-го типа

Показатели	ОСНОВНАЯ ГРУППА
	1-ая подгруппа	2-ая подгруппа
	компенсация	субкомпенсация	декомпенсация
СД2	45	14	9
ИТОГО	45	14	9

При наличии декомпенсированного течения сахарного диабета типа 2 (гликолизированный гемоглобин HbAlc > 10,1%) врач-эндокринолог корректировал стандартное лечение СД 2 для стабилизации нарушений углеводного обмена и снижения показателей гипергликемии до уровня в крови HbA1с 8,1-10,0%, т.е. до показателей удовлетворительного гликемического контроля.

За сутки назначались антибиотики широкого спектра действия и противовоспалительная терапия. Пациентам рекомендовали полоскание полости рта 0,05 %-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день перед операцией и последующие дни после операции.

Всем больным с СД2 было рекомендовано прохождение обучения в Школе диабета. Врачом-стоматологом проводилась беседа о соблюдении гигиены полости рта и осуществлялось необходимое индивидуальное обучение. Контроль гигиены полости рта проводился с помощью гигиенического индекса Грина-Вермиллиона OHI-S.

Сроки наблюдения после операции дентальной имплантации были таковыми: на следующий день после установки имплантата; через 7-10 дней после установки имплантатов; через 2 недели после установки имплантатов; через 1 месяц; через 3 месяца; через 6 и 12 месяцев от начала функционирования ортопедических конструкций.

В первое посещение мы предлагали пациентам разработанную нами памятку для ознакомления о сути зубной имплантации. На начальном этапе обследования для выяснения общего состояния пациенты заполняли вопросник.

Основным способом рентгенологического исследования являлась ортопантомография (ОПТГ) и внутриротовая прицельная рентгенография. Ортопантомограммы снимались на аппаратах «Ортофос-3». Для оценки плотности кости при ротовой серии снимков использовался цифровой радивизиограф системы DEXIS (производство США). Время экспозиции – 0,06-0,010 м/сек. для снимков передних и 0,12-0,14 м/сек для снимков задних зубов.

ОПТГ проводилось как при первом посещении клиники пациентом, так и в контрольные периоды после дентальной имплантации. Данные этого метода представляют большой объем информации о состоянии зубов, позволяют выявить степень вертикальной резорбции альвеолярного гребня, определить расположение основных анатомических образований: нижнечелюстного канал, верхнечелюстных пазух и дна полости носа. Для обзорного рентгенологического исследования использовали ортопантомографию с маркировочными шариками определенного размера, приклеенными на слизистую оболочку альвеолярного отростка. На рентгенограмме карандашом намечали стенки нижнечелюстного канала и дна верхнечелюстной пазухи, так чтобы не ошибиться при подборе имплантатов.

Гигиеническое состояние полости рта определялось по упрощенному индексу Грина-Вермиллиона OHI-S (L.I.Green, I.R.Vermillion (1964) у всех больных включенных в программу исследований. Анкетирование пациентов, соблюдающих контролируемую гигиену полости рта, проводили дважды в начале исследования, через 6 и 12 месяцев после проведения имплантации.

Для определения состояния гликемического контроля использовали тест на гликолизированный гемоглобин (HbA1с). Гликолизированный гемоглобин считается фактором повышенного риска микро- и макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Преимущественно его используют в качестве надежного способа контроля эффективности лечения и компенсации сахарного диабета (СД). Пациенты с диабетом 2 типа разделялись по уровню HbA1с в периферической крови на три группы: HbA1с 6.1-8.0 - хороший контроль; HbA1с 8.1-10.0% - удовлетворительный контроль; HbAlc > 10.1% - плохой контроль.

Оценка состояния иммунологического статуса проводилась по следующим показателям: Т-лимфоциты, общая популяция (CD3+), В-лимфоциты (CD19+), Т-хелперы (CD4+), Т-супрессоры (CD8+), активированные Т-лимфоциты (CD3+HLA–DR+), натуральные киллеры (CD16+56+). Рассчитывали иммунорегуляторный индекс по отношению популяции следующих фенотипов Т-лимфоцитов – СD₄⁺/СD₈⁺.

В периферической крови определяли также содержание следующих цитокинов: интерлейкин 1β (ИЛ-1), фактор некроза опухоли α (ФНО-α), концентрацию интерлейкинов ИЛ-2; ИЛ-6; ИЛ-8; ИЛ-10; ИЛ-18; и интерферонов-альфа (ИФН-а); и гамма (ИФН-γ). Концентрацию цитокинов и иммуноглобулинов классов G,M,A и E в крови изучали методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Цитологическое исследование по отпечаткам с десны периимплантатной области проводили по цитоморфометрической методике Григорьяна А.С. и соавторов (1999) на основании определения двух показателей: индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ). В ходе исследования на этапах динамического наблюдения было взято 157 отпечатков с десны периимплантатной области и получено 314 показателей ИД и ВДИ.

Статистический анализ полученного комплекса данных проводился при помощи пакета «Анализ данных» и набора математических и статистических функций (Excel 2002), а также с использованием стандартного пакета прикладного статистического анализа Statistica 6.0. С целью выявления артефактов и исключения их в массива обрабатываемых данных использовался Т-критерий выпада. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05, а при оценке вида распределения - 0,01.

следующая страница>