Веретеноклеточный тип напоминает саркому, встречаются веретенооб­разные и, изредка, полиморфные клетки.

Мелкоклеточный тип при гистологическом исследовании напоминает злокачественную лимфому. При этом необходимо также исключить медулляр­ную или фолликулярную карциному, состоящие преимущественно из мелких клеток. Для дифференциальной диагностики необходимы иммуногисто-химические исследования.

Субтип: малодифференцированная инсулярная карцинома. Опухоль состоит из мелких мономорфных клеток с округлыми ядрами и скудной цито­плазмой. Клетки образуют круглые гнезда "островки", встречаются микрофол­ликулярные структуры, содержащие коллоид.

Многие недифференцированные раки являются терминальной стадией де-дифференцировки папиллярного или фолликулярного рака, так как среди анапластических структур определяются остатки хорошо дифференцированных папиллярных или фолликулярных структур.

Чувствительность цитологического метода в диагностике недифферен­цированного рака не более 84%. При цитологическом исследовании клетки на­поминают саркому. Определяются крупные, плеоморфные, полигональные, из­редка веретенообразные одноядерные и многоядерные клетки. Цитоплазма широкая и четко отграничена. Опухолевые клетки располагаются чаще по­рознь и могут образовывать трехмерные конгломераты. Ядра эксцентрически расположены, значительно увеличены, полиморфны, часто веретенообразные ядра содержат 1-2 крупных ядрышка. Митозы часты. Всегда определяются детрит и клетки воспаления.

В дифференциальной диагностике веретеноклеточный вариант следует отличать от липосаркомы, лейомиосаркомы и тиреоидита Риделя. Иногда в опухоли определяются инфаркты с очагами фиброза (редкоклеточный вари­ант) похожими на тиреоидит. Мелкоклеточный тип следует отличать от лим-фосаркомы и хронического тиреоидита при помощи иммуногистохимических окрасок.

В практической деятельности врача-патологоанатома для дифференци­альной диагностики узловых образований щитовидной железы рекомендуется использовать следующую схему (см. схему 1).
Схема 1

Критерий диагностики	Фолликуляр­ная аденома	Фолликуляр­ная карцинома	Папиллярная карцинома	Медуллярная карцинома
Внешний вид обра зования	Узел округлой или овальной формы	Узел округлой или овальной формы	Белесоватый участок неправил ной формы с нечёткими контурами	Узел с чётки­ми контурами на границе верхней и средней трети доли
Размер образования	Чаще от 1 до 3 см в диаметре	Как правило, более 1см в диаметре	Варьирует	Варьирует '
Консистенция образования	Эластическая или плотно-эластическая	Эластическая или плотно-эластическая	Чаще плотная	Чаще плотная
Поверхность разреза образования	Гомогенная или с участка­ми кровоизлия­ния, склероза, кистозной деге1 рации	Гомогенная или с участка­ми кровоизлия­ния, склероза, кистозной деге] рации	Зернистого вида, иногда с участками склероза	Гомогенная
Капсула образования	Всегда присутствует	Присутствует, часто утолщена	Часто отсутствует	Часто отсутствует
Гистологическое строение	Фолликулярное трабекулярное, солидное	Фолликулярное трабекулярное, солидное	Папиллярное, фолликулярное, солидное	Солидное
Наличие папиллярных структур	Редко могут встречаться	Как правило, отсутствуют	Как правило, присутствуют	Как правило, отсутствуют
Псаммомные тела	Отсутствуют	Отсутствуют	Как правило, присутствуют	Как правило, отсутствуют
Инвазия в сосуды капсулу	Отсутствует	Присутствует	Может присутствовать	Может при­сутствовать
Прорастание в ткань щитовидной железы	Отсутствует	Может присутствовать	Часто присутствует	Часто присутствует
Форма ядер опухолевых клеток	Правильная, круглая	Правильная, круглая	Неправильная, «вытянутые» ядра	Неправильная

Критерий диагностики	Фолликуляр­ная аденома	Фолликуляр­ная карцинома	Папиллярная карцинома	Медуллярная карцинома
Напластование ядер, ядерные борозды, внутриядерные включения	Отсутствуют	Отсутствуют	Присутствуют	Могут отмечаться
Реакция опухолевых клеток с антителами к тиреоглобулину	Положительна*	Положительная	Положительная	Отрицатель­ная
Реакция с антителами к кальцитонину	Отрицательная	Отрицательная	Отрицательная	Положитель­ная
Распределение ядерного хроматина	Равномерное	Равномерное	Распределен около ядерной мембраны, что придает ядрам вид прозрачных	Равномерное

5. Другие карциномы. Эта категория опухолей объединяет карциномы с наличием муцинпродуцирующих клеток, продуцирующих кератин, а также муцин и кератин одновременно. Эти опухоли обозначают соответственно как муцинозный рак, плоскоклеточный рак и мукоэпидермальный рак. Встреча­ются редко (менее 1% от всех форм рака щитовидной железы). Существует предположение, что они возникают в результате метатипических изменений. Термин "плоскоклеточный рак" следует применять к опухолям, состоящим исключительно из клеток, формирующих межклеточные мостики и/или обра­зующих кератин. Дифференциальную диагностику следует проводить между местным распространением на щитовидную железу рака пищевода, гортани и трахеи, отдаленными метастазами плоскоклеточного рака других локализаций, а также плоскоклеточной метаплазией, встречающейся в папиллярном раке щитовидной железы или при тиреоидите. Недифференцированная неоплазма щитовидной железы, содержащая плоскоклеточный компонент, относится к недифференцированному раку.

П. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Неэпителиальные опухоли - это опухоли, развивающиеся из стромальных компонентов житовидной железы (соединительная ткань, сосуды, нервные элементы и пр.). Они могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли, а также саркомы щито­видной, очень редки. Обычно, отличить саркому щитовидной железы от сар­комы другой локализации невозможно. Чаще всего, саркомоподобные опухо­ли щитовидной железы интерпретируют как недифференцированный рак. От­сутствие признаков эпителиальной дифференцировки необходимо подтвер­ждать иммуногистохимическим и/или электронно-микроскопическим метода­ми. Среди неэпителиальных опухолей чаще всего встречаются злокачествен­ная гемангиоэпителиома, лимфангиомы, липомы и лейомиомы.

Злокачественная гемангиоэндотелиома. Редко встречающаяся опу­холь. Обычно, развивается на фоне длительно существующего нодулярного зоба. Характерны обширные некрозы и очаги кровоизлияний. По периферии опухоли определяются широкие тяжи и сосудистоподобные пространства, вы­стланные опухолевыми эндотелиальными клетками. Заболевание чаще всего встречается в эндемичных горных районах центральной Европы. Если при электронно-микроскопическом или иммуногистохимическом исследовании будут выявлены признаки эпителиальной дифференцировки, то подобная опу­холь классифицируется как недифференцированный рак щитовидной железы.

Цитологическая картина - обильный кровянистый пунктат с наличием опухолевых клеток преимущественно округлой и неправильной формы, кото­рые располагаются разрозненно либо ветвящимися синтициальными скопле­ниями. Ядра крупные, занимают почти всю клетку. Хроматин представлен в виде пылевидных зерен и тонких коротких нитей, распределенных равномер­но. В отдельных ядрах хроматин имеет глыбчатое строение. Иногда в ядрах просматриваются единичные мелкие ядрышки. Встречаются митозы. Цито­плазма клеток в виде узкого ободка, в части клеток вытянутая, гомогенная, с базофильным оттенком. Встречаются сосуды в виде полых трубок, выстланных эндотелием и почкующиеся капилляры. Кроме клеток эндотелия, в сосудах определяются и опухолевые клетки.

Лимфангиомы, липомы и лейомиомы не имеют каких-либо отличитель­ных признаков от опухолей других локализаций.

III. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

Злокачественная лимфома может первично возникать в щитовидной железе, а может распространяться на железу вторично, в результате прогрес-сирования. Большинство первичных злокачественнх лимфом возникают на фоне хронического тиреоидита. При гистологическом исследовании опреде­ляется инфильтрация стенок фолликулов и накопление в их просвете атипич­ных мономорфных клеток, которые необходимо дифференцировать от мелко-клеточного рака. При иммуногистохимической окраске для злокачественных лимфом характерна позитивная реакция на общий лейкоцитарный антиген. Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы ассоцииру­ется с неблагоприятным прогнозом. При наличии диссеминации, в опухолевый процесс часто вовлекается желудочно-кишечный тракт. Большинство злокаче­ственных лимфом - неходжкинского типа. Чаще это диффузные крупнокле­точные лимфомы из нерасщепленных клеток центробластического типа из В-клеток фолликулярных центров. Менее часто встречаются иммунобластные злокачественные лимфомы с плазмоцитарной дифференцировкой. В научной литературе описаны случаи первичной плазмоцитомы щитовидной железы. Среди неходжкинских лимфом большинство случаев относится к В-клеточной и крупноклеточной лимфоме.

В-клеточная лимфома низкой степени злокачественности отличается хорошим прогнозом, однако, описаны случаи трансформации её в крупнокле­точную лимфому. При гистологическом исследовании определяется пролифе­рация клеток типа мелких центроцитов, цитоплазма которых скудная, изредка встречаются клетки с обширной бледной цитоплазмой. Ядра - темно окрашен­ные с неправильными контурами и признаками атипизма. Имеется тенденция к распространению на тиреоидные фолликулы с формированием лимфо-

эпителиального поражения.

Крупноклеточная лимфома определяется в 50% случаев первичной лимфомы щитовидной железы. При гистологическом исследовании ткань же­лезы диффузно инфильтрирована атипичными клетками лимфоидного ряда, которые напоминают центробласты или иммунобласты с округлыми пузырь­ковидными ядрами, отчётливо выраженными ядрышками и умеренно амфи-фильной цитоплазмой. Могут встречатся клетки, напоминающие клетки Рид-Березовского-Штернберга.

При цитологическом исследовании злокачественные лимфомы ф-кле-точная, крупноклеточная и плазмоцитома) по своей морфологии не отли­чаются от лимфом других локализаций. Чаще других встречаются (3-клеточные крупноклеточные лимфомы. Определяются атипичные клетки различной фор­мы. Клетки содержат крупные ядра округлой, бобовидной, лапчатой формы с тяжистой структурой хроматина и гипертрофированными ядрышками. Цито­плазма светлая, обильная,- без четких границ. В препаратах выявляется много фигур митозов, клетки располагаются разрозненно или в виде скоплений. Мо­гут встречаться клетки фолликулярного эпителия. Атипичные макролимфоб-ласты в 3-4 раза превышают размер малого лимфоцита. Ядра их могут быть округлыми или овальными, хроматин тонкодисперсный. Ядрышки - средней величины и в количестве 2-3 располагаются у ядерной мембраны. Цитоплазма пиронинофильная.

Плазмоцитома при гистологическом исследовании состоит из зрелых плазматических клеток, но чаще неоплазма состоит из менее дифференци­рованных крупных клеток с плеоморфными ядрами и отчётливо выраженным ядрышком.

При цитологическом исследовании плазмоцитома представлена диффуз­ным разрастанием плазматических клеток, которые имеют вид зрелых форм, встречаются многоядерные клетки, изредка фигуры деления (митозы). Для клеток составляющих опухоль характерен ядерный полиморфизм. Клетки плазмоцитомы встречаются группами. Как правило, они больше, чем нормальные плазматические клетки, ядро их также большей величины, его структура более рыхлая, и оно часто содержит ядрышки. В незрелых клетках цитоплазма окрашивается бледнее, в более зрелых клетках - темнее. В цито­плазме часто обнаруживаются вакуоли, парапротеиновые кристаллы и мелкие капельки. Часто лимфомы развиваются на фоне тиреоидита Хашимото, поэто­му очень важно проводить на цитологическом уровне дифференциальную ди­агностику между хроническим тиреоидитом, лимфомой и мелкоклеточным анапластическим раком щитовидной железы.

IV. СМЕШАННО-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

К группе смешанно-клеточных опухолей* щитовидной железы относят­ся доброкачественные и злокачественные новообразования, развившиеся в щи­товидной железе и гистогенетически не связанные с фолликулярным и пара-фолликулярным эпителием. К ним относят параганглиомы, паратиреоидные опухоли, тератомы и тератобластомы, опухоли с тимической дифференцировкой и производные бранхиогенных дериватов.

В щитовидной железе изредка встречается ткань паращитовидной же­лезы, которую легко отличить по характерному для нее строению, но встре­чаются интратиреоидные паратиреоидные образования типа аденом с фолли­кулярными структурами или онкоцитарной трансформацией.

Параганглиомы — опухоли по строению аналогичные каротидным тельцам. Встречаются как в ткани щитовидной железы, так и в ассоциации с параганглиомами других локализаций. Гистологическая картина идентична параганглиоме других локализаций. В ткани щитовидной железы определяют­ся гнёзда, расположенных в виде альвеол клеток с нежно гранулированной цитоплазмой Иммуногистохимическими методами выявляются хромогранин и другие нейроэндокринные маркёры. Строма хорошо васкуляризована. Пара­ганглиомы необходимо дифференцировать с медуллярным раком щитовидной железы и гиалинизированной трабекулярной аденомой. В этом существенную помощь оказывают иммуногистохимические исследования. Кроме того, в параганглиоме, в отличии от гиалинизированной трабекулярной аденомы от­сутствуют цитоплазматические вакуоли и коллоид.

При цитологическом исследовании в пунктате из параганглиомы выяв­ляют округлые и полигональные крупные клетки со светлой выкуолизи-рованной цитоплазмой. Иногда встречаются двухядерные и трехядерные клет­ки, гигантские клетки и симпласты. Ядра средние и крупного размера, светло-сиреневые, округлые или овальные, располагаются эксцентрично, ядерная мембрана ровная, хорошо выражена. Хроматин ядер рыхлый, мелкозернистый, окрашен неравномерно. Во многих ядрах определяются 1-2 гипертрофирован­ных ядрышка. Контуры многих клеток расплывчатые. Клетки располагаются в виде коротких переплетающихся тяжей, розеткоподобных и железистоподоб-ных структур. Среди клеточных скоплений располагается значительное коли­чество капилляров. Могут встречаться вытянутые эндотелиоподобные клетки, среди которых располагаются отдельные группы светлых клеток. Размер кле­ток варьирует в широких пределах. Ядра их светлые, овальные и округлые с четко выраженными ядрышками. Встречаются веретенообразные клетки и клетки округлой и кубической формы. Отдельные группы клеток располага­ются вокруг капилляров в виде «муфт».

Для злокачественной параганглиомы характерны атипия и полиморфизм клеток. Преобладают крупные, округлые клетки с большими ядрами и гипер­трофированными ядрышками. Цитоплазма у части клеток скудная, резко базофильная, у других обильная, вакуолизированная. Клетки располагаются со­лидными полями или атипичными железистоподобными структурами, разде­ленными тяжами межуточного вещества. Встречается большое количество фи­гур деления, вытянутые и веретенообразные клетки, которые могут образовы­вать розеткоподобные структуры. Характерно сочетание эпителиоподобных и соединительных элементов опухоли, а также тенденция к формированию же­лезисто-подобных структур.

Редкая и необычная опухоль щитовидной железы у молодых па­циентов представлена веретенообразными эпителиальными кератинпозитив-ными клетками и высокодифференцированными муцинпродуцирующими гаандулярными структурами, она описана как "веретеноклеточная опухоль с муцинозными клетками". Эту опухоль следует дифференцировать от недиф­ференцированного рака щитовидной железы и злокачественной тератомы.

Тератомы чаще встречаются у новорождённых и детей 1-го года жиз­ни. Чаще это незрелые тератомы с наличием примитивных тканей из различ­ных зародышевых листков, однако, преобладает незрелая нейроэктодермаль-ная ткань. Опухоли смешанного строения, как и саркомы, классифицируются как недифференцированные карциномы.

Опухоли с тимической дифференцировкой и брахиогенные опухоли не отличаются от таковых при типичных локализациях.

V. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

К группе вторичных опухолей щитовидной железы относятся такие новообразования, при которых щитовидная железа вовлекается в опухолевый процесс в результате прямой инвазии злокачественных новообразований глот­ки, гортани, трахеи, пищевода или в результате гематогенного метастазирова-ния опухолей почек, желудочно-кишечного тракта, молочной железы, лёгких, головы и шеи, меланом. По литературным данным, частота выявления мета­стазов в щитовидной железе составляет до 9,5 %.

Чаще всего определяются метастазы меланомы, рака легкого, молоч­ной железы, почек. Размеры щитовидной железы при этом остаются почти прежними и значительно не увеличиваются. Почечно-клеточный рак часто да­ет крупные солитарные метастазы в железу. При гистологическом исследова­нии они могут напоминать первичные светлоклеточные аденомы и карциномы щитовидной железы. Окраска на тиреоглобулин помогает отличить эти мета­стазы от первичных светлоклеточных опухолей. Большая часть солитарных светлоклеточных опухолей являются метастазами.

VI. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ

В эту группу входят первичные доброкачественные или злокачественные опухоли, которые не могут быть отнесены ни к одной из указанных выше ка­тегорий.

VH. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ.

К опухолеподобным поражениям относят гиперпластический зоб - диф­фузный и узловой (Базедова болезнь, эндемический зоб, дисгормоногенетиче-ские зобы.) Эти неопухолевые поражения могут проявляться увеличением размеров щитовидной железы и клинически вызывать подозрение на опухоли. Даже при гистологическом исследовании, в ряде случаев, они ошибочно при­нимаются за новообразование. В эту группу также включают кисты щитовид­ной железы, образующиеся при дегенеративных изменениях или кровоизлия­ниях в гиперпластических узлах или аденомах. При этом необходимо помнить о возможности кистозной формы роста папиллярного рака щитовидной желе­зы.

Для облегчения гистологического исследования и составления морфоло­гического заключения при-этой форме патологии предлагается следующий ал­горитм патогистологического исследования зоба щитовидной железы.

1. Характер неоднородности строения ткани щитовидной железы. Оди­ночные или множественные узлы. Величина узлов (определяется визуально или только при микроскопическом исследовании).

2. 
   Четкость отграничения узлов (отсутствие или наличие капсулы, ее вы­раженность).
   

2. 
   Признаки сдавления тканей окружающих узел.
   
3. 
   Тип строения основной (фоновой) ткани щитовидной железы.
   
4. 
   Тип строения ткани узлов.
   

Мономорфный (однородный), полиморфный (неоднородный) преиму­щественно паренхиматозный (гипопластический), коллоидный (гиперпласти­ческий), смешанный.

а) состояние эпителиальных структур узла.

б) дифференцировка фолликулов, их расположение, форма (округлая,овальная, фестончатая, образование кист), величина (диаметр).

в) форма фолликулярного эпителия (кубическая, цилиндрическая, уп­лощенная).

г) состояние цитоплазмы, интра- и интер- (экстра-) фолликулярного эпителия и ядер, форма, величина, полиморфизм, степень окрашиваемости.

д) наличие интрафолликулярной пролиферации (образование сандерсоновских подушечек, диффузная пролиферация, образование дочерних фолли­кулов, почкование и перешнуровка дочерних фолликулов, извращенная интрафолликулярная пролиферация).

е) дистрофические," некробиотические'и десквамативные проявления в интрафолликулярном эпителии.

<предыдущая страница | следующая страница>