ж) характеристика коллоида (плотность, прилегание, окраска, гомоген­ность, слоистость, зернистость, пенистость, появление кристаллов).

6. 
   Строма узла (толщина, рыхлость перегородок, гиалиноз коллагеновых волокон, степень развития фиброза, наличие кальциноза, лимфоидные скопле­ния - очаговые, диффузные, образование лимфоидных фолликулов, наличие различных клеточных скоплений).
   
7. 
   Сосуды (состояние артерий, наличие гиалина в их стенках, кровенапол­нение сосудов артериального, венозного типа и капилляров). Наличие кровоизлияний (их объем и давность). Наличие лимфоколлоидостаза (так называе­мый коллоидный отек).
   
8. 
   Вторичные изменения ткани узловатого образования, изменения воспа­лительного характера (специфические и неспецифические), нарушение извест­кового обмена (в сосудах, строме). Различные вторичные изменения другогохарактера.
   

Гиперпластический зоб диффузный или модулярный (болезнь Грейвса, болезнь Базедова, эндемический зоб, дисгормональный зоб). Эти неопухоле­вые поражения могут проявляться увеличением размеров железы и клинически вызывать подозрение на опухоли. При гистологическом исследовании определяются очаги пролиферации эпителия фолликулов, которые формиру­ют складки и псевдопапиллярные структуры, которые необходимо дифферен­цировать от сосочковых структур при папиллярном раке щитовидной железы. Гиперпластический нодулярный зоб часто содержит инкапсулированные гиперцеллюлярные аденомоподобные узлы с наличием клеточного атипизма, не­четкими границами, напоминающими инвазивный рост.

При цитологическом исследовании в пунктатах из паренхиматозных участков железы на фоне масс коллоида определяются фолликулярные клетки. В пунктатах из кистозно измененных очагов встречаются клетки с пенистой цитоплазмой и макрофаги с гемосидерином. Клетки фолликулярного эпителия варьируют в размерах, среди них почти всегда определяются гормонально ак­тивные тиреоциты. Общая картина мазка: среди клеточных элементов крови разнообразное количество коллоида и клеток щитовидной железы, среди кото­рых преобладают клетки фолликулярного эпителия и клетки с пенистой цито­плазмой. Клетки фолликулярного эпителия располагаются местами разрознен­но, местами формируют скопления из фолликулярных структур. Ядра округ­лые и, по сравнению с ядрами лимфоцитов среднего размера, несколько свет­лее и крупнее. Хроматин распределен равномерно, местами мелко структури­рован или мелко гранулирован. Ядрышки не определяются. Цитоплазма сред­них размеров, нежно гранулированная или мелко вакуолизированная. Колло­ид располагается в виде крупных капель.

Кисты щитовидной железы характеризуются дегенеративными измене­ниями и признаками старых кровоизлияний внутри узлов щитовидной железы и аденом. Изредка встречаются кисты, выстланные эпителием. Так как папил­лярный рак может формировать кистозные структуры, необходимо все кисты щитовидной железы тщательно изучать на серийных срезах для дифференци­альной диагностики.

При цитологическом исследовании определяются дегенеративно изменен­ные клетки фолликулярного эпителия, эритроциты, макрофаги с гемосидерином в цитоплазме и клетки с пенистой цитоплазмой. Клетки эпителия фолликулов располагаются разрозненно или образуют скопления. Форма кле­ток обычно кубическая или полиэдрическая. Ядра могут быть нормальных размеров или слегка увеличенные, встречаются пикнотически измененные яд­ра. Ядрышки неразличимы. Цитоплазма некоторых клеток с признаками гор­мональной активности. Ядерно-цитоплазматическое отношение в пределах нормы. Коллоид определяется в виде неправильной формы пятен. Могут опре­деляться элементы клеточного детрита, гигантские многоядерные клетки типа инородных тел, нейтрофильные лейкоциты, плазмоциты, лимфоциты, кри­сталлы холестерина. В некоторых случаях эпителий фолликулов в пунктате отсутствует (псевдокиста). Иногда определяются скопления макрофагов имеющих псевдоэпителиальную структуру с вакуолизированной цитоплазмой, увеличенными ядрами и грубым хроматином, в которых могут быть увеличен­ные нуклеолы. Данные структуры необходимо дифференцировать от клеток карциномы, так как в 0,5 - 13 % кист щитовидной железы выявляются злока­чественные клетки и в 30 - 45 % пунктатов кист, в которых обнаружены клет­ки с атипией, при гистологическом исследовании диагностируются злокачест­венные опухоли.

К предопухолевым процессам щитовидной железы относят также тиреоидиты. При патогистологическом исследовании тиреоидитов необходимо отметить степень распостранённости процесса, характер лимфоплазмоцитарной инфильтрации и степень её выраженности, наличие склероза, наличие или отсутствие узловатых образований.

Общепринятой классификации тиреоидитов не существует, чаще их подразделяют на диффузные и очаговые; аутоиммунные, спорно аутоиммун­ные и неиммунные, а по течению - на острые, подострые и хронические.

Острые тиреоидиты чаще всего обусловлены инфекционными аген­тами, однако, могут наблюдаться в щитовидной железе непосредственно после облучения. Часто встречаются у детей с нарушениями питания и явлениями гипотрофии, у ослабленных взрослых, у лиц с признаками иммунодефицита, а также у пациентов с травмами шеи. Щитовидная железа болезненная и увеличена в размерах. При гистологическом исследовании отмечаются скоп­ления нейтрофильных лейкоцитов, местами формирующих микроабсцессы. В качестве возбудителей могут выступать патогенные грибы и вирусы.

В мазке из пунктата при цитологическом исследовании определяются преимущественно нейтрофильные гранулоциты, макрофаги, клетки с пенистой цитоплазмой и клетки эпителия фолликулов в различном количестве. При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику с некротизирующи-мися опухолями, особенно с некротической злокачественной гемангиоэндоте-лиомой, воспалительно измененной боковой кистой шеи, абсцедирующим лимфаденитом.

Гранулезоклеточный подострый тиреоидит (де Кервена). Обычно встречается у женщин и ассоциируется с антигеном (HLA)Bw35. Наблюдае­мые изменения являются ответной реакцией на системную респираторную вирусную инфекцию. Визуально железа увеличена и уплотнена. На разрезе неправильной формы белесовато-коричневатые нечётко очерченные очаги поражения могут напоминать опухоль. На ранних стадиях заболевания эпителий фолликулов местами отсутствует, коллоид имеется в небольшом количестве. Всасывание элементов коллоида в кровяное русло способствует развитию гипертиреоза. В начале элементы воспаления представлены нейтрофильными лейкоцитами, местами формирующими микроабсцессы, в дальнейшем в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, плазмо­циты, гистиоциты. Фолликулярный эпителий местами замещен гистиоцитами и многоядерными гигантскими клетками в виде ободка, располагающегося по периферии фолликулов, в центре встречаются очаги фиброза. Восстановление структуры связано с регенерацией оставшихся островков фоллиикулярного эпителия. В исходе может формироваться склероз щитовидной железы, но гистоархитектоника железы, как правило, восстанавливается.

Описаны случаи подострого тиреоидита, вызванного возбудителями мононуклеоза, аденовирусной инфекции и вирусами Коксаки.

Мазок при цитологическом исследовании обычно содержит боль­шое количество клеток с наличием лимфоцитов, плазмоцитов, в меньшем ко­личестве встречаются нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты. Типич­ным является наличие эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных кле­ток, дистрофически изменённых клеток эпителия фолликулов. Характерен по­лиморфизм ядер, среди которых встречаются как неизмененные, так и в разной степени увеличенные. Клеточные границы полигональные. Коллоид содержит­ся в небольшом количестве. Лимфоциты часто образуют гранулемоподобные скопления. В гранулематозной фазе процесса характерно формирование гра-нулемоподобных агрегатов из эпителиоидных и гигантских клеток. Фон мазка: аморфные белковые массы, небольшое количество детрита.

Аутоиммунный тиреоидит Хашимото относится к группе органоспеци-фических аутоиммунных заболеваний. При тиреоидите Хашимото отмечается билатеральное диффузное увеличение щитовидной железы. Выделяют гипер­трофическую и атрофическую форму заболеванния. При гипертрофической форме щитовидная железа увеличена в размерах уже на ранних стадиях заболевания. Как правило, увеличиваются обе доли, редко только пирамидальная доля. Железа плотная, симметрично увеличена, весом от 25 до 250г. Поверхность ее бугристая, на разрезе выражено дольчатое строение, ткань железы имеет бело-мраморный, реже бледно-розовый цвет. В ряде случаев в щитовидной железе имеются узлы. При гистологическом исследовании обнаруживается выраженная лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов и значительной примесью плазмо­цитов, деструкция тиреоидных фолликулов, исчезновение коллоида, присут­ствие в полости тиреоидных фолликулов крупных многоядерных клеток, трансформация фолликулярного эпителия в крупные многоядерные клетки с оксифильно окрашеной цитоплазмой, местами - гиперплазия тироцитов. В интерстициальной ткани, наряду с лимфоидной инфильтрацией, отмечаются выраженные в разной степени явления склероза. Mizukani et. al. предложил свою классификацию хронических тиреоидитов.

1. 
   Хронический оксифильный тиреоидит - классическая гистологи­ческая картина болезни Хашимото.
   
2. 
   Хронический тиреоидит, смешанная форма. По сравнению с пациентами 1-й группы, в гистологических препаратах определяются минимальные фиброзные изменения и менее выраженная лимфоидная инфильтрация. Кли­нически заболевание может протекать как с признаками нормо-, так и с при­знаками гипо- и гипертиреоидизма.
   
3. 
   Хронический тиреодит, гиперпластический тип. Характеризуется гландулярной гиперплазией в сочетании с небольшой лимфоидной инфильтрацией.
   Большинство пациентов с признаками гипертиреоидизма.
   
4. 
   Хронический тиреоидит, фокальный вариант. При гистологическом исследовании определяется только очаговая лимфоидная инфильтрация и большинство пациентов с признаками нормотиреоидизма.
   
5. 
   Хронический тиреоидит,фиброзный вариант встречается примерно в 10% случаев болезни Хашимото. Чаще встречается у пожилых людей с гипотиреоидизмом. При гистологическом исследовании определяется деструкция ткани железы с выраженными: атрофией фоликулов, фиброзом, напоминаю­щим келоид, плоскоклеточной или эпидермоидной матаплазией фолликуляного эпителия.
   
6. 
   Хронический тиреоидит, ювенильный вариант. Средний возраст больных около 30 лет, лимфоидная инфильтрация ткани щитовидной железы умеренно выражена. Большинство пациентов с признаками эутиреоидизма, коллоид часто фагоцитирован. Онкоцитарной трансформации эпителияфолликулов не подвергается.
   

При цитологическом исследовании в гипертрофической лимфоцитарной стадии пунктат богат клетками. Это большое количество лимфоцитов разной величины (мелкие зрелые лимфоциты и многочисленные крупные лимфоциты из зародышевых центров лимфоидных фолликулов). Встречаются клетки эпи­телия фолликулов с оксифильной цитоплазмой (онкоциты). Клетки фоллику­лярного эпителия встречаются реже, чем лимфоциты, частично имеют обычное строение, частично с оксифильной трансформацией. При этом ядра таких клеток увеличены, неправильной формы и значительно варьируют в размерах. Цитоплазма широкая, интенсивно эозинофильная. Фон мазка: не­большое количество детрита, аморфные белковые массы, небольшое количест­во коллоида или отсутствие такового. В атрофической стадии пунктат часто неинформативный (Punctio sicca). Необходимо проводить дифференциальную диагностику с реактивным гиперпластическим лимфаденитом, злокачествен­ной лимфомой, и опухолями щитовидной железы из оксифильных клеток (онкоцитов).

Тиреоидит Риделя (фиброзный зоб) является самостоятельной нозоло­гической формой и характеризуется обширным разрастанием фиброзной тка­ни, которая распространяется за пределы капсулы щитовидной железы, пора­жает соседние мышцы, нервы, сосудь£ нередко сочетается с идиопатическим фиброзом других областей (ретроперитонеальным, медиастинальным и др.). Паренхиматозные элементы имеют вид отдельных островков в фиброзной тка­ни. Коллоида в просвете фолликулов нет или его очень мало. Выявляются оча­говые лимфоидные скопления, иногда с примесью многоядерных гигантских клеток. Плеоморфные фолликулярные клетки характеризуются наличием крупных гиперхромных, причудливых ядер. Они могут встретиться при ги­перпластическом зобе, хроническом тиреоидите и в щитовидной железе, под­вергшейся дистанционной лучевой терапии или радиойодтератипии.

Клеточный материал в пунктате при цитологическом исследовании всегда скудный и состоит из лимфоцитов и активированных фибробластов. Клетки фолликулярного эпителия обычно отсутствуют. Фибробласты с увеличенными полиморфными ядрами. Необходимо проводить дифференциальную диагно­стику с фибросаркомой.

"Палъпационный " тиреоидит или мультифокальный гранулематозный фолликулит определяется в 85-95% опухолей щитовидной железы после хирургических вмешательств и связан с микротравмой во время операции. Фолликулы выстланы уплощённым эпителием, местами эпителий отсутствует, а фолликулы выполнены макрофагами и лимфоцитами. Заболевание чаще всего подвергается обратному развитию, его необходимо дифференци­ровать от С-клеточой гиперплазии и остатками ультрабронхиальных телец.

Безболевой тиреоидит с гипертиреоидизмом. Заболевание аутоиммунной этиологии. Клинически гипертиреоз примерно через 1 год может перейти в эутиреоз, а позднее в гипотиреоз. При гистологическом и цитологическом исследовании в ткани железы определяется лимфоплазмоцитарный инфиль­трат.

Фокальный неспецифический тиреоидит. Вероятно, является одной из форм аутоиммунного тиреодита. Возникновение его связано с наличием йода в питьевой воде. Соединения йода с протеином выступают в качестве антигена и вызывают в ткани щитовидной железы аутоиммунную реакцию. При постмортальном исследовании выявляется почти у 15% женщин и реже, у мужчин. При гистологическом исследовании определяются фокальные агрегаты лимфоцитов, изредка с формированием герминативных центров, но онкоцитарная трансформация и фолликулярная атрофия встречаются редко.

При цитологическом исследовании в пунктате определяются клетки эпи­телия фолликулов и лимфоциты. При узловом зобе встречаются рубцовые из­менения стромы с фокальной лимфоидной инфильтрацией.

Лекарственный тиреоидит. Развитие зобных изменений и тиреоидита возникает при длительном лечении препаратами лития, при этом у части пациентов (до12 %) развивается фиброз паренхимы и гипотиреоз. Отмечается развитие тиреоидита, морфологически напоминающего аутоиммунный. При приёме дифенилгидантоина в гистологических микропрепаратах отмечается наличие лимфоидной инфильтрации, атрофия фолликулов, небольшой фиброз. После прекращения приёма препарата признаки тиреоидита исчезают. Лимфоцитарный тиреоидит ассоциирован также с высоким содержанием йода в диете. При длительном лечении амиодароном у части пациентов развиваются признаки гипер- и гипотиреоза, а морфологически - дистрофические деструктивные изменения в эпителии фолликулов, вакуолизация

эпителиальных клеток, лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация.

В цитологических микропрепаратах выявляются изменения напоми­нающие аутоиммунный тиреоидит.

Первичный или вторичный амилоидоз (амилоидный зоб). Морфологи­ческим субстратом его является диффузное увеличение и уплотнение щито­видной железы, связанное с отложением амилоида.

3. 7. Zidan J., Kassem S., Kuten A. //Am. J. Clin. Oncol.- 2000.-Vol. 23.-Nl.-p.l-5.

<предыдущая страница