В.М. Блейхер, И.В. Крук, С.Н. Боков

ПРАКТИЧЕСКАЯ ПАТОПСИХОЛОГИЯ:

Руководство для врачей и медицинских психологов

В руководстве излагаются основные принципы и мето-

дические приемы патопсихологии. Приводятся сведения о на-

иболее часто применяемых методиках исследования памяти,

внимания, сенсомоторики, уровня и особенностей протека-

ния мыслительных процессов, личностных свойств. В разде-

лах, посвященных вопросам патопсихологической семиоти-

ки, дается характеристика данных, получаемых при обследо-

вании больных шизофренией, маниакально-депрессивным

психозом, эпилепсией, олигофренией, старческим слабоуми-

ем, пресенильными психозами (деменциями), церебральным

атеросклерозом, алкоголизмом, с последствиями черепно-

мозговой травмы, пограничными нервно-психическими рас-

стройствами, психическими заболеваниями детского и под-

росткового возраста. Обсуждаются вопросы валидности па-

топсихологических методик в нозологической психиатричес-

кой диагностике.
Для врачей психиатров, невропатологов, наркологов, ме-

дицинских психологов, дефектологов, юристов, а также для

более широкого круга читателей, интересующихся вопроса-

ми психиатрии и психологии. Может служить учебным по-

собием для студентов медицинских вузов, психологических

отделений педагогических институтов.

Предисловие
Настоящее руководство является продолжением и раз-

витием ранее изданных авторами книг по проблемам па-

топсихологии (Блейхер В. М. Экспериментально-психоло-

гическое исследование психически больных. Ташкент, 1971;

Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976;

Блейхер В. М., Крук И. В. Патопсихологическая диагно-

стика. Киев, 1986). Все они за сравнительно непродолжи-

тельный отрезок времени попали в разряд библиографи-

ческих редкостей, некоторые даже отсутствуют в библио-

теках.
Патопсихология - относительно молодая наука, представ-

ленная немногочисленными руководствами и пособиями

Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн, а также вышеперечис-

ленными. Потребность же в них крайне велика. В них нужда-

ются психиатры, клинические психологи, дефектологи, пе-

дагоги, юристы. Они необходимы студентам-медикам, уча-

щимся психологических факультетов и отделений универси-

тетов и педагогических вузов. Особенно важное значение при-

обретают знания в области патопсихологии для специалис-

тов, проводящих экспертную работу - судебно-психиатричес-

кую, судебно-психологическую, военную, трудовую. В то же

Время в последние годы появились книги, претендующие на

1" роль руководств по экспериментальной психологии, в кото-

рых совершенно непродуманно и без всякой системы собра-

ны самые разнообразные тесты, иногда даже заимствован-

-вые из газет и популярных журналов, часто лишенные како-

го-либо теоретического обоснования, без проверки их валид-

ности и надежности.
Цель настоящего руководства - ознакомить читателя с

вопросами методологии патопсихологического исследования,

основными приемами его проведения и патопсихологической

семиотикой, т.е. отражением клинической картины психи-

ческого заболевания в результатах психологических исследо-

ваний. Этому соответствует структура нашего .руководства.

Авторы не претендуют на абсолютно полное, исчерпыва-

ющее подробное изложение отдельных методик. В психологи-

ческой литературе инструкции по применению многих из них

представлены самостоятельными многостраничными руковод-

ствами, например, по методикам Векслера, Розенцвейга и др.

Наша задача главным образом состояла в ознакомлении чи-

тателя с методиками, способом их использования, критиче-

ской оценке описанных в руководстве методик, обучении так-

тике и стратегии проведения психологического исследования.

Конечно, очень ценно, когда исследующий знает как можно

больше методик, но еще важнее, когда он понимает их значе-

ние и возможность получения с их помощью результатов,

необходимых для клинициста, психотерапевта, реабилитоло-

га. Патопсихолог должен не только снабдить психиатра име-

ющими диагностическое значение данными, но и представить

психологическую структуру обнаруженных им изменений пси-

хической деятельности, с которой связано возникновение па-

топсихологических симптомов.

Мы далеки от тенденции пользоваться лишь одной груп-

пой методик - либо типа функциональных проб в понима-

нии Б. В. Зейгарник, либо одних лишь опросников, тестов,

проективных методов. Одно должно разумно дополнять дру-

гое. Нельзя исследование больного строить лишь на резуль-

татах данных, полученных с помощью опросников и психо-

диагностических тестов. Наш опыт работы в клинической па-

топсихологии показывает, что основное значение следует при-

давать функциональным пробам, дающим четкую структур-

ную картину нарушений психической деятельности. Эти ме-

тодики разработаны московской школой патопсихологов

Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн, к ученикам и последо-

вателям которых относят себя и авторы настоящей книги. Но

такое исследование хорошо дополняется и уточняется данны-

ми, получаемыми с помощью некоторых опросников, тестов.
Разумеется, мы не можем претендовать на описание все-

го обширного диапазона психологических методик и ограни-

чиваемся описанием известных нам по собственному опыту

и представляющейся нам бесспорной литературе.

Авторы будут признательны читателям за отзывы и по-

желания, это поможет им в дальнейшей работе.

^:

1-

1, Общая часть

Патопсихология является разделом медицинс-

кой психологии - науки, возникшей на стыке медицины

и психологии.

Медицинская психология относится к междисципли-

ной, пограничной области исследований. Она исходит

психологических теорий и разработанных на их основе

ахологических методов, основная роль которых состо-

ит в решении научных и практических проблем, актуаль-

ных для медицины.

1 О значении психологии для медицины, в частности для

Изучения деятельности головного мозга при различных за-

болеваниях, писали И. М. Сеченов и И. Л. Павлов.
V Е. В. Шорохова (1978) подчеркивает, что медицина так

же нуждается в данных прикладной психологии, равно как

и теорию психологии обогащает медицинская практика.
Общая теория медицины неразрывно связана с общими

психологическими концепциями. Медицине и психологии

присущи общие методологические принципы. Присущи
"ИМ и общие проблемы, выходящие за пределы сугубо ме-

дицинской проблематики - это соотношение биологичес-

кого и социального в деятельности человека, связь между

психикой и деятельностью мозга, психосоматические и со-

матопсихические корреляции, проблемы нормы и патоло-

гии, соотношения между сознанием и неосознаваемыми

формами психической деятельности.
Б. Д. Карвассарский (1982) в естественном стремлении
медицинской психологии распространить психологические

знания на возможно большее число аспектов медицины и

здравоохранения видит признание возрастающей роли пси-

хологии для медицины, прогрессивный и перспективный

пути развития медицинской психологии.
Таким образом, медицинская психология -- приклад-

ная наука, развитие которой определяется следующими

целями (М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев, 1966;

M. М. Кабанов, Б. Д. Карвассарский, 1978; Б. Д. Карвас-

сарский, 1982): изучение психических факторов, влияю-

щих на развитие болезней, их профилактику и лечение;

изучение влияния тех или иных болезней на психику; изу-

чение различных проявлений психики в их динамике; изу-

чение нарушений развития психики; изучение характера

отношений больного человека с медицинским персоналом

и окружающей его микросредой; разработка принципов и

методов психологического исследования в клинике; созда-

ние и изучение психологических методов воздействия на

психику человека в лечебных и профилактических целях.

Медицинская психология одновременно выступает в

роли психологической и медицинской науки (В. М. Бан-

щиков, 1978; В. Милев, К. Мечев, 1981; Б. Д. Карвассар-

ский, 1982). В соответствии с разрешаемыми ею пробле-

мами и стоящими перед ней задачами медицинская пси-

хология является медицинской наукой, а в соответствии с

теоретическими предпосылками и методами исследования

она должна быть отнесена к психологии.

Сущность клинической психологий по-разному опре-

деляют в различных странах, нередко при этом не имеют

единого мнения и психологи, работающие в одной стране.
М. С. Роговин (1969) приводит характеристику клини-

ческой психологии, используя классификационную схему

американского библиографического журнала

cal Abstracts>, согласно которой объем клинической пси-

хологии соответствует содержанию понятия медицинской
психологии (разумеется, с учетом господствующих в аме-

риканской психологии теоретических концепций). Но даже

в американской литературе A. Lewicki (1974) отмечает три

различные точки зрения на предмет клинической психо-

логии. Первая характеризуется тем, что сводит клиничес-

кую психологию к изучению психических расстройств, воз-

никающих в связи с тем или иным заболеванием; соот-

ветственно второй клиническая психология понимается как

идеографическая психологическая дисциплина, занимаю-

щаяся изучением психических проявлений личности (сюда

: включаются профессиональные консультации, консульти-

рование студентов колледжей, исследование руководяще-

го персонала предприятий); с третьей точки зрения, кли-

ническая психология рассматривается как область приклад-

ной психологии, изучающая с помощью измерительных

приемов, анализа и наблюдения понимаемые в бихе-

виористском аспекте способности и свойства личности и

направленная на разработку способов устранения дезадап-

тированного поведения. Такое понимание клинической пси-

хологии было подвергнуто справедливой критике

поляковым (1977), отметившим при этом и корен-

ное отличие американской психологии от советской, ха-

рактеризующееся спецификой присущих первой психоло-

тических методик, направленных главным образом на кон-

статацию тех или иных психических <способностей> или

свойств личности (психометрические тесты, прожектив-

ные анкетные методики, личностные опросники).
Понятно, что слепое перенесение понятия клиничес-

кой психологии в том виде, как оно было характеризовано

выше, в патопсихологию невозможно. В то же время по-

нятие клинической психологии может оказаться целесо-

образным при правильном к нему методологическом под-

ходе, так как оно способствует известному сужению очень

широкого круга задач медицинской психологии. Это об-

стоятельство было отмечено В. Ивановым (1971, 1976),

В. М. Блейхером (1976), В. М. Банщиковым (1978).
Можно думать, что отношение клинической психоло-

гии к медицинской такое же, как отношение клиники к

медицине вообще.
При таком подходе под клинической психологией мож-

но понимать область медицинской психологии, приклад-

ное значение которой определяется потребностями кли-

ники - психиатрической, неврологической, соматической.

Эту точку зрения разделяет В. Иванов (1971), рассматри-

вая клиническую психологию как часть медицинской, ста-

вящую перед собой более непосредственные диагностичес-

кие задачи, и различая такие составные разделы клини-

ческой психологии, как патопсихология, нейропсихология,

соматопсихология.

Разделение клинической психологии на пато-, нейро-

и соматопсихологию в значительной мере условно. Их зна-

чительно сближает использование в каждой из перечис-

ленных областей методов исследования, разработанных в

другой, а также наличие пограничной патологии, являю-

щейся предметом изучения нескольких наук.

Понятие патопсихологии иногда без оснований иден-

тифицируется с понятием психопатологии, хотя они вовсе

не тождественны, несмотря на их внешнее сходство и един-

ство образующих эти слова корней. Патопсихология, по

определению Б. В. Зейгарник (1969), исследует структуру

нарушений психической деятельности, закономерности ее

распада в их сопоставлении с нормой, при этом она дает

классификацию психопатологических явлений в понятиях

современной психологии. Психопатология является наукой

сугубо медицинской, разделом психиатрии, она опериру-

ет главным образом клиническими понятиями.
Психопатология, т. е. общая психиатрия, занимается

описанием признаков психического заболевания в дина-

мике, в течении болезни. А. В. Снежневский (1970) ви-

дел основное отличие психопатологии от психологии в том,

что первая оперирует понятиями медицинскими (этиоло-

гия , патогенез, симптом, синдром) и использует общепа-

тологические критерии (возникновение болезни, исход бо-

лезни). Однако следует заметить, что патопсихология так-

же использует эти клинические критерии, так как без пос-

тоянного соотнесения с ними она. бы утратила свое прак-

тическое, прикладное значение. Данные патопсихологи-

ческого исследования в обязательном порядке должны со-

"" 'относиться с психическим статусом больного, со стадией

течения заболевания, с его динамикой. О. П. Росин (1974)

усчитает, что патопсихология так же, как и психопатоло-

гия, изучает закономерности и стереотип развития психи-

ческой болезни, но предметом ее исследования является

не закономерность смены симптомов и синдромов, а оп-

ределенное звено в структуре симптомообразования, т. е.

То, что предшествует психопатологическим образованиям

патогенезе болезни. Патопсихология - необходимое зве-

но в общей патологии психического.

" Психопатология так же, как патопсихология, является

наукой, изучающей расстройства психики, но пользуются

они при этом разными методами. Если патопсихология

изучает психические расстройства методами психологии,

то психопатология в основном прибегает к методу клини-

ко-описательному. Поводом для утверждений о том, что

психопатология и патопсихология являются одной и той

же наукой, иногда, очевидно, служит то обстоятельство,

что и патопсихология и психопатология имеют дело с од-

ним и тем же объектом, нарушениями психической дея-

тельности.
Однако, изучая одни и те же проявления психической

патологии, например разорванность мышления или резо-

нерство, патопсихологи исследуют их психологическую

структуру, а психопатологи дают клиническое описание

этих признаков, прослеживают особенности их возникно-

вения и связь с другими наблюдаемыми в клинике рас-

стройствами мышления.
Особенности и задачи

патопсихологического

исследования
Патопсихологический эксперимент существен-

но отличается от других видов эксперимента, применяе-

мых в медицине, например в физиологии, биохимии, мик-

робиологии. Патопсихологический эксперимент, как и

любой другой тип психологического эксперимента, - это

искусственное создание условий, выявляющих те или иные

особенности психической деятельности человека в ее па-

тологии (поскольку речь идет о патопсихологии). Для та-

кого эксперимента характерно вызывание психических про-

цессов в строго определенных условиях, учитываемых ис-

следователем, и возможность изменения течения этих про-

цессов по заранее намеченному плану.

Б. В. Зейгарник (1969) приравнивала патопсихологичес-

кий эксперимент к широко используемым в соматической

медицине функциональным пробам, с помощью которых

врачи обычно определяют состояние функции того или ино-

го внутреннего органа. Роль специфической <нагрузки> в

патопсихологическом эксперименте принадлежит экспе-

риментальным заданиям, выполнение которых требует ак-

туализации умственных операций, обычно используемых

человеком в своей жизнедеятельности. Таким образом,

психическая деятельность больного исследуется в связи с

ситуацией эксперимента.
Наряду с общими чертами, присущими патопсихоло-

гическому эксперименту и экспериментально-психологи-

ческому исследованию психически здоровых, между ними

имеются и существенные различия.

Основное различие обусловлено тем, что патопсихо-

лог обследует пациента, страдающего психическим забо-

леванием. Это значительно сказывается на технике прове-

дения эксперимента, его продолжительности, необходи-

мости учета отношения обследуемого к ситуации экспе-

римента. В ряде случаев экспериментатор в ходе опыта, в

связи с выявляющимися при этом особенностями поведе-

ния больного, вынужден существенно изменять свою так-

тику, вводить другие, не предполагавшиеся раньше, ме-

тодики и т. п.

P. Fraisse (1966) в качестве основного принципа лю-

бого психологического эксперимента выделяет необхо-

димость проверки существования связи между рядами

факторов. При этом фактор, изменяемый эксперимен-

татором, называется независимой переменной, фактор,

изменяющийся под влиянием независимой переменной,

называется зависимой переменной. Р. Fraisse соответ-

ственно различает два вида психологического экспери-

мента: спровоцированный эксперимент и эксперимент,

на который ссылаются. Наиболее часто психологи

пользуются спровоцированным экспериментом, кото-

рый, по мнению Р. Fraisse, является самым классичес-

ким - экспериментатор воздействует на независимую

переменную и наблюдает вызванные его вмешательст-

вом результаты.
Об эксперименте, на который ссылаются, говорят в тех

случаях, когда .изменение независимой переменной про-

исходит вне какой-либо связи с деятельностью экспери-

ментатора. Типичным примером эксперимента, на кото-

рый ссылаются, является наблюдение за проявляющими-

ся нарушениями психической деятельности при повреж-

дении мозга или психических заболеваниях. Своеобразие

этих случаев заключается в том, что в отличие от обычно-

го, спровоцированного, эксперимента, при них экспери-

ментатор получает возможность наблюдать серьезные и

нередко необратимые изменения независимой переменной.
Патопсихологический эксперимент в большинстве слу-

чаев - это одновременно спровоцированный эксперимент

и эксперимент, на который ссылаются.
Наличие в психологическом эксперименте элементов

спровоцированного эксперимента и эксперимента, на ко-

торый ссылаются, объясняет сложную взаимосвязь мно-

жества факторов, которые должен учитывать патопсихо-

лог при обобщении материалов исследования. С. Я. Ру-

бинштейн (1965) видела три способа видоизменения усло-

вий, влияющих на психическое состояние обследуемого и

уменьшающих либо увеличивающих присущие больному

психологические изменения. Первый способ заключается

в изменении ситуации, в которую на время опыта поме-

щается больной. Второй, наиболее часто применяемый

способ заключается в специальном варьировании деятель-

ности больного. Третий способ отличается от предыдущих

тем, что изменение состояния психических процессов у

больного достигается введением определенных фармако-

логических препаратов.

Это разделение способов воздействия на психическую

деятельность больного в патопсихологическом эксперимен-

те необходимо учитывать для соблюдения <чистоты> пре-

следующего определенные цели опыта. В то же время в

обычно проводимых патопсихологических исследованиях

могут наблюдаться элементы перечисленных трех спосо-

бов воздействия на независимую переменную. Так, мож-

но исследовать состояние внимания у больного в абсолют-

ной тишине либо в обстановке специально воспроизводи-

мых шумов. Сопоставление результатов снабдит исследу-

ющего более полной и разносторонней характеристикой

функции внимания у обследуемого. Исследование памяти

по методу заучивания десяти слов можно сочетать с вве-

дением стимулирующих и тормозящих деятельность коры

большого мозга препаратов (брома, кофеина).
Патопсихолог должен, насколько это возможно, пред-

ставлять отношение обследуемого к ситуации исследова-

ния, цели и мотивы его деятельности в процессе выпол-

нения экспериментальных заданий и постоянно сопостав-

лять с ними получаемые при исследовании результаты.

При этом патопсихолог не должен забывать, что в зависи-

мости от цели исследования мотивы, которыми руковод-

ствуются исследующий и исследуемый, далеко не всегда

совпадают, особенно при экспертной направленности ис-

следования.

В психиатрической клинике патопсихологическое ис-

следование преследует следующие задачи.

1. Получение данных для диагностики. Данные эти

носят вспомогательный характер и их ценность обнару-

живается при сопоставлении с результатами клиническо-

го наблюдения и в ряде случаев с результатами других

лабораторных исследований (например, электроэнцефало-

графии).
Понятно, что патопсихолог не может ставить перед со-

бой задачу нозологической диагностики в каждом отдель-

ном случае в связи с получаемыми им данными психоло-

гического исследования. Нозологический диагноз - это

задача клинициста-психиатра, который для решения ее как

раз и должен правильно оценивать результаты патопси-

хологического исследования. В то же время патопсихолог

должен помнить о том, что конечная цель комплексного

обследования, в котором он принимает участие, - это пос-

тановка диагноза, и обнаруженные им особенности пси-

хической деятельности больного именно в этом отноше-

нии представляют особый интерес (если, конечно, иссле-

дование с самого начала не преследует другие цели, о ко-

торых речь идет дальше).
Нередко патопсихологическое исследование способ-

ствует раннему выявлению симптомов психического за-

болевания и устанавливает их своеобразие. Так, при кли-

нической картине заболевания внешне иногда оформляю-

щейся по неврозоподобному типу, патопсихолог при спе-

циальном исследовании находит характерные для шизоф-

рении расстройства мышления и эмоциональности. Этим

облегчается ранняя диагностика атипично дебютирующе-

го шизофренического процесса и появляется возможность

своевременного начала активной терапии. Или же при на-

чальных признаках мозгового органического заболевания

патопсихолог иногда обнаруживает изменения психичес-

ких процессов, позволяющие рано дифференцировать со-

судистую, опухолевую или атрофическую природу забо-

левания. Нередко потребность в уточнении структуры пси-

хического дефекта представляется весьма существенной и

при большой давности болезни, когда врачу мало извест-

следующая страница>