Больная Л., 58 лет. Длительное время страдала желчнокаменной болезнью. В анамнезе желтуха, возникшая после приступа. На операции при холангиографии выявлена следующая картина (см. рентгенограмму). Диаметр холедоха 18 мм. Ваш диагноз? Дальнейшая тактика?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2
Больной И., 24 лет, предъявляет жалобы на сильные постоянные боли в животе, которые возникли внезапно 3 часа назад. Выполнена обзорная рентгенограмма. Пульс 88 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Лейкоцитоз 14 тыс/мкл.
Ваш диагноз? Какое лечение показано?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3
Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре больного, состояние средней тяжести, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. t - нормальная, Ps=112 в мин. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы ослаблены. Определяется высокий тимпанит. При ректальном исследовании патологических изменений нет. Выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Ваш диагноз и тактика лечения?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
Больная, 56 лет, поступила через 4 часа от начала заболевания со схваткообразными болями в животе, возникающими через 10-15 минут и с тошнотой, резко усиливающейся на высоте боли. 5 лет назад была оперирована по поводу доброкачественной опухоли яичника.
При объективном исследовании состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы тёплые, сухие, слизистые розовые. Одышки нет. Пульс ритмичный 78 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст.
На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец. Живот умеренно вздут. Перкуторно выявляется пёстрая звуковая картина от тимпанита до тупого перкуторного звука в различных отделах живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в мезогастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Определяется «шум плеска». Возникновение боли сопровождается усилением кишечных шумов определяемых при аускультации. При постановке зонда в желудок получено около 200 мл застойного желудочного содержимого с жёлчным окрашиванием. В вертикальном положении больной выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости:
А
Б 
В 
Рис. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. А – при поступлении, Б – через 3 часа, В – через 6 часов.
Назначена консервативная инфузионная терапия. Через 2 часа после поступления интенсивность болей в животе уменьшилась. Содержимое желудка, отделившееся по зонду стало светлым и объём его за 2 часа наблюдения составил 100 мл. Через 3 часа наблюдения боли исчезли,. Произведена обзорная рентгенограмма в динамике. На основании клинической картины и данных обзорной рентгенограммы решено продолжить консервативное лечение. Через 5 часов на фоне отсутствия болей в животе, у больной был жидкий стул. Через 6 часов произведена обзорная рентгенограмма брюшной полости. Ваш диагноз? О чём свидетельствуют обзорные рентгенограммы в динамике? Правилен ли выбор тактики лечения пациентки?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Во время операции больной Н., 82 лет, по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено, что ее причиной является желчный камень размерами 6х4 см, желудеобразной формы. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.
1. Какая форма кишечной непроходимости у больного?
2. Каков механизма попадания желчного камня в просвет кишечника?
3. Дополнительные методы диагностики в данном случае?
4. Тактика лечения?
5. Способ удаления камня из просвета кишечника?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной 51 год. Поступил с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку "тухлыми яйцами", резкое похудание. Недели три до поступления появилась периодическая рвота с остатками пищи, съеденной на кануне.
На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями.
Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, "шум плеска", натощак ниже уровня пупка. АД - 90/75 мм рт. ст.
1. О каком осложнении можно думать?
2. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?
3. Оцените состояние водно-электролитного баланса.
4. Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи?
5. Тактика лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
У больного 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено.
При осмотре до операции: клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений.
1. Какие заболевания органов брюшной полости могут симулировать клинику острого аппендицита?
2. Что следует предпринять в данном конкретном случае?
3. Следует ли производить аппендектомию при диагностировании другого заболевания?
4. Следует ли проводить аппендектомию при наличии в черевеобразном отростке вторичных изменений?
5. Что следует делать с примененным доступом - разрезом в правой подвздошной области?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8
Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участвует в дыхание, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга и Мейо - Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения.
Температура - 37.20С. АД - 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты - 17 х 109/л.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Обоснование лечебной тактики?
4. Показания к операции?
5. Вид и объем операции?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9
У больного, 72 лет, в течение 3 последних лет появились затруднения при мочеиспускании. Трудно стало начать мочиться, моча выделялась тонкой вялой струёй. Пациент стал отмечать частые позывы на мочеиспускание. Год назад заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивания размером 5ґ5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Семенные канатики располагаются кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы, в диаметре 1,5 см.
Ваш диагноз и тактика лечения?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10
У больной 25 лет, во время акта дефекации внезапно возникли боли в правой подвздошной области. Боли носили выраженный характер. Начало болей сопровождалось кратковременным обмороком.
Больная была доставлена в дежурную больницу «Скорой помощью» с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При поступлении: жалобы на сильные постоянные боли в правой подвздошной области. Тошноту. Слабость. Головокружение. Объективно: ЧСС- 102 в мин., пульс слабого наполнения. АД - 80/40 Кожные покровы бледные. Живот резко болезненный в правой подвздошной области, там же отмечаются признаки раздражения брюшины.
1.Согласны ли вы с диагнозом поставленным врачом скорой помощи ?
2. С какими диагнозами надо дифференцировать острый
аппендицит у данной больной ?
3. Какие методы инструментальной и лабораторной диагностики могут вам помочь в диагностике ?
4. Тактика и лечение ?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11
Больной 30 лет, доставлен по экстренным показаниям с жалобами на многократную рвоту кровью, выраженную слабость. Болен около суток, стула за это время не было. Из анамнеза: злоупотребляет алкоголем. Ранее жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не предъявлял. В последнее время принимал алкоголь в течении нескольких суток подряд. Появилась рвота желудочным содержимым, а затем кровью. Объективно: Кожные покровы бледные. ЧСС- 100 в 1 мин. АД - 100/70. Живот мягкий, практически безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Асцита нет. При ректальном исследовании: кал черного цвета, оформленный. В приемном отделении рвота сгустками красной крови.
1.Сформулируйте диагноз. Укажите предполагаемый источник кровотечения.
2. Какие методы диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза и степени кровопотери?
3. Какая лечебная тактика должна быть использована в данном случае с учетом описанной выше клинической
картины и диагноза?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12
Больной 60 лет, оперируется по поводу ущемленной паховой грыжи. При ревизии содержимого грыжевого мешка, обнаружена петля тонкой кишки багрово-черного цвета, перистальтика отсутствует. Из грыжевого мешка выделилась грыжевая жидкость геморрагического характера.
-
Какое осложнение ущемленной грыжи имеется в данном
случае ?
-
Как вы продолжите операцию?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №13
Больной 65 лет, в течении ряда лет при кашле или небольшой физической нагрузке отмечает появление у себя в паховой области мягкого безболезненного образования. Образование самостоятельно исчезает в горизонтальном положении больного или при надавливании на него руками. Сегодня при поднятии тяжести появление образования сопровождалось сильными болями. Вправить образование руками не удалось. При пальпации образование болезненное, плотноэластической консистенции. Через 3 часа с момента появления болей больной доставлен в дежурную больницу. Во время осмотра врача неожиданно образование исчезло.
1.О каком заболевании идет речь в данном случае ?
2. В чем опасность описанной выше ситуации ?
3. Дальнейшие действия дежурного врача ?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №14
Больная 27 лет. Через два дня после мед. аборта почувствовала боли распирающего характера в правой нижней конечности. При осмотре в дежурной больнице обнаружен резкий отек правой нижней конечности от стопы до паховой складки. Окружность правой конечности в области бедра на 7 см. больше, чем левой. Кожа правой конечности синюшная. При пальпации вдавлений от пальцев не остается. В области паховой складки справа имеется несколько варикозно расширенных вен, начинающихся в области верхней трети бедра и заканчивающихся на коже живота.
1.Сформулируйте диагноз.
2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики могут быть использованы в данном случае для уточнения диагноза ?
3. Лечение ?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №15
У больного 35 л., появились боли в области эпигастрия, которые постепенно опустились в правую подвздошную область. За медицинской помощью не обращался. Боли усилились и приобрели интенсивный постоянный характер. Постепенно они распространились на нижнюю часть живота, а затем на верхние отделы. Доставлен в больницу через 2 суток от начала заболевания. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Пс - 112 в 1 мин. АД-130/90, язык сухой, покрыт белым налетом, Живот болезненный во всех отделах, резко болезненный в правой подвздошной области. Отмечается напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины по всей передней брюшной стенки, больше в правой подвздошной области. По экстренным показаниям больной взят на операцию. Лапаротомия по Волковичу. Удален гангренозно-перфоративный аппендицит. В правой подвздошной ямке изменения характерные для перитонита, большое количество гнойного выпота с колибациллярным запахом. Кроме того при ревизии обнаружен гнойный выпот и в левой подвздошной ямке, ревизия из операционной раны верхних отделов брюшной полости так же обнаружила наличие гнойного выпота.
1. Сформулируйте развернутый диагноз ?
2. Под каким видом обезболивания должна быть выполнена
операция ? Должен ли быть расширен объем операции ?
-
Каким образом должна быть завершена операция ? -
На что должны быть направлены лечебные мероприятия в послеоперационном периоде ?