На правах рукописи

Тягунов Денис Владимирович

«СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ДЕФЕКТОВ, ВОЗНИКШИХ ПРИ ОКАЗАНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(по материалам судебно-медицинских комиссионных экспертиз)»
14.03.05 – судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена на кафедре морфологии Медицинского института ГОУ ВПО «Сургутского Государственного Университета ХМАО – Югры».

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, профессор Самойличенко Анатолий Николаевич
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Ерофеев Сергей Владимирович кандидат медицинских наук, доцент Буромский Иван Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия

последипломного образования Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 24 » июня 2010 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 12 » мая 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.А. Панфиленко

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы

В настоящее время, когда происходит реформирование российского здравоохранения и реализация национальных проектов актуальной проблемой является оценка качества медицинской помощи и выявление дефектов в оказании медицинских услуг. Поэтому, проведение исследования по анализу дефектов оказания медицинской помощи в целом является чрезвычайно важной задачей. С этой задачей тесно связаны 3 основные сферы: медицинская, социальная и правовая.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества т.н. экспертиз по «врачебным делам», что связано с ростом обращений больных и их родственников в правоохранительные и судебные органы с исками о ненадлежащем оказании медицинских услуг (Сергеев Ю.Д., 2003, 2005; Диллис А.Д. и соавт., 2004).

Стимулирующими факторами увеличения количества претензий являются: возрастание правовой грамотности населения, деятельность страховых компаний, стремящихся переложить выплату компенсаций на лечебно-профилактическое учреждение или отдельного врача, активизация деятельности адвокатов, появление института независимых экспертиз (Пашинян Г.А. и соавт., 2000, 2001, 2002; Григорьев Н.Н., 2001, Ардашкин А.П., 2002).

Одной из составляющих этой проблемы является необходимость более детального контроля уровня оказания медицинской помощи путем оценки клинических, экспертных и правовых критериев надлежащего или ненадлежащего оказания МП.

Экспертная интерпретация инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения ими профессиональных обязанностей представляет довольно сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология в отношении наименований дефектов, существует различная трактовка экспертами идентичных действий медицинского персонала (Громов А.П., 1976; Попов, 2001; Томилин В.В., Пашинян Г.А., 2001; Колкутин В.В., Пименов А.Б., 2001; Островская Е.В., 2002; Акопов В.И., 2003, 2004; Радченко М.В., 2003; Альшевский В.В.,2004; Захаров С.О., 2004; Пашинян Г.А., Ромодановский П.О, 2004; Ившин И.В. 2005; Щадрин С.Ф. и соавт., 2005; Гурочкин Ю.Д., Витер В.И., 2006;)

Требуется дальнейшее совершенствование эффективности анализа дефектов оказания МП не в общем плане, а в конкретных группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям (Сергеев Ю.Д., 1988; Ерофеев С.В., 2000; Терентьева Л.В., 2003; Пашинян Г.А., 2005; Талалаев В.Н., 2005; Лузанова И.М., 2007, Бисюк Ю.В., 2008).

В современных условиях изменений нормативно-организационной базы здравоохранения с преобладанием медико-правовых тенденций в системе врач–пациент, внедрения новых прогрессивных методов диагностики и лечения, требуется совершенствование методики производства судебно-медицинских комиссионных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел связанным с неблагоприятными исходами оказания МП.

Необходимость решения вопросов, вытекающих из задач судебно-медицинской экспертизы, в случаях оценки вреда здоровью вызванного дефектами оказания МП, определяют актуальность исследования данной проблемы, имеющей практическое и теоретическое значение.

Цель работы – провести анализ дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз и разработать алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз, для оптимизации работы экспертных комиссий.

Задачи исследования

1. Изучить характер, структуру и особенности неблагоприятных исходов оказания МП по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

2. Дать экспертную оценку причиненного вреда здоровью в связи с установленными дефектами оказания медицинской помощи.

3. Определить недостатки производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел.

4. На основании полученных результатов разработать алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания МП при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз для оптимизации и совершенствования экспертной работы.

5.Обосновать целесообразность сбора и накопления информации по случаям неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Научная новизна

1. Впервые проведен анализ характера, особенностей и распространенности дефектов при оказании медицинской помощи на этапах профилактики, диагностики, лечения у врачей различных специальностей за 2000–2007 годы на основе изучения материалов судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в ГУЗ ХМАО – Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в указанный период.

2.  Дана экспертная оценка влияния последствий дефектного оказания медицинской помощи с позиций причиненного вреда здоровью.

3. Предложен алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Практическая значимость

Данные, полученные в результате изучения заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз позволяют проанализировать дефекты оказания МП в лечебных учреждениях, выявить объективные и субъективные причины ее ненадлежащего оказания.

Указанные данные помогут органам управления здравоохранением разработать конкретные меры по предупреждению дефектов в лечебной практике, усовершенствовать методику взаимодействия с судебно-медицинской службой.

Разработаны предложения по совершенствованию производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Выявлены факты превышения пределов профессиональной компетенции членами экспертных комиссий и дана им соответствующая оценка.

Предложен алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания МП при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз для повышения доказательной ценности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Основными причинами неблагоприятных исходов являются дефекты организационного и лечебного характера, а также недооценка объективных и субъективных препятствий на различных этапах оказания медицинской помощи.

2. Последствия дефектов оказания медицинской помощи находятся в причинно-следственной связи с причинением того или иного вреда здоровью; при наличии прямой связи с неблагоприятным исходом могут быть причиной наступления смерти, либо основанием для установления тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью пациента.

3. Отсутствие единых подходов к методике производства судебно-медицинских экспертиз, связанных с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи приводит к различным экспертным ошибкам. Наибольшее количество экспертных ошибок связано с определением причинно-следственных связей, превышением пределов компетенции, различной трактовкой терминов и понятий при квалификации действий медицинских работников.

4. Предложенный алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи позволяет усовершенствовать методику производства и повысить качество комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и выводы диссертационной работы, полученные в ходе исследования, рекомендованы к использованию в отделе сложных экспертиз ГУЗ ХМАО – Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы», а также направлены в Департамент здравоохранения ХМАО – Югры.

Учебно-методическое пособие «Тактика и методика проведения судебно-медицинской экспертизы по делам о дефектах оказания медицинской помощи» используется при проведении занятий со студентами медицинского и юридического факультетов ГОУ ВПО «Сургутского Государственного Университета».

Апробация диссертации

Результаты исследования докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры морфологии Сургутского Государственного университета, на заседаниях Приволжско-Уральской ассоциации судебных медиков (г. Ханты-Мансийск, июнь 2007, г. Тюмень, ноябрь 2007), были представлены в докладе и материалах Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (г. Суздаль 28–29 мая 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 статей, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 211 листах. Состоит из введения, обзора литературы, глав о материале и методах исследований, обсуждения полученных результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 217 источников, в том числе 57 зарубежных, приложения. Текст иллюстрирован рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектами исследования явились 188 заключений комиссионных экспертиз, проводившихся в рамках расследования уголовных и гражданских дел в отделе сложных экспертиз ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в период с 2000 по 2007 год.

Поводами к назначению данных экспертиз были случаи обращений пациентов и их родственников в правоохранительные органы и суд с предъявлением претензий на действия медицинских работников в ходе оказания МП в государственных и частных ЛПУ ХМАО – Югры. Количественная характеристика объектов исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1

Перечень объектов исследования

Объекты исследования	Кол.
Архивный материал отдела сложных экспертиз (заключения экспертов)	188
заключения эксперта (экспертиза трупа) ф.170/у	22
акты судебно-медицинского исследования трупа ф.171/у	54
заключения эксперта (экспертиза свидетельствуемого) ф.172/у	12
акты судебно-медицинского освидетельствования ф.173/у	18
акты судебно-гистологического исследования	47
акты судебно-химического исследования	36
медицинские карты стационарного больного (ф.003/у)	134
медицинские карты амбулаторного больного (ф.025/у)	137
историй родов (ф.096/у),	36
индивидуальных карт беременной и родильницы (ф.111/у),	33
история развития ребенка (ф.112/у),	31
протоколы патологоанатомического исследования (ф.013/у)	13
медицинские карты стоматологического больного (ф.043/у)	11
протоколы клинико-анатомических конференций, комиссий по изучению летальных исходов	14
акты ведомственного расследования	37

Анализ материала производился с одновременным изучением нормативных документов МЗ РФ: информационных писем, инструкций, методических указаний по внедрению медицинских и медико-экономических стандартов в ЛПУ.

При выполнении нашей работы была разработана формализованная карта для анализа материалов комиссионных судебно-медицинских экспертиз, включающая 280 пунктов анализируемых параметров, характеризующих случаи неблагоприятного исхода с учетом объективных и субъективных факторов, оказавших влияние на исход, в том числе дефектов организации, диагностики, лечения, ведения документации и информационно-деонтологических дефектов.

Карта заполнялась по каждому случаю проведенной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. При сборе материала был использован метод выкопировки сведений из первичных документальных источников с выявлением и группировкой значимых признаков и последующим занесением в разработанную карту.

Для обработки полученных данных использовался адаптированный для целей настоящего исследования пакет прикладных программ «MEDI» (С.В. Ерофеев, Ю.Ю. Шишкин 1998–2000 гг.). Унифицированная схема обработки и статистический анализ полученного материала позволили произвести подробный анализ всех материалов судебно-медицинских экспертиз.

В процессе формирования базы данных и оформления полученных результатов использовались программа обработки электронных таблиц Microsoft Excel. При обработке и обобщении полученной информации в качестве вспомогательного был использован графический метод: построение диаграмм и таблиц.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общей сложности в отделе сложных экспертиз ГУЗ ХМАО – Югры Бюро СМЭ за 2000–2007 годы было произведено 188 экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников, при этом количество экспертиз, выполненных за 1 год, изменялось в пределах от 9 (2002 год) до 38 (2006 год), в среднем 23,5. Таким образом, имелось волнообразное колебание количества экспертиз по так называемым «врачебным делам».

Удельный показатель количества экспертиз на 1 млн. населения в ХМАО – Югре составил 15,9, что сопоставимо с показателями активности населения территорий Центрального федерального округа (20,1).

Анализ частоты назначения комиссионных экспертиз показал, что наибольшее число претензий предъявлялось к медицинским работникам г. Сургута – 52 случая, что составило 27,7% от всего числа экспертиз. На втором месте – г. Нижневартовск – 17 случаев (9%), далее г. Урай – 16 (8,5%), и г. Когалым – 14 (7,5%). По другим районам округа наблюдалась частота претензий менее 6%. Эти данные характеризовали активную заинтересованность правоохранительных органов в соблюдении прав пациентов.

Чаще всего прокуратурой проводилась предварительная проверка медицинской деятельности в тех случаях, когда пострадавшими были пациенты молодого возраста (средний возраст 26–27 лет), либо возбуждались уголовные дела по фактам ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (средний возраст пациентов 29 лет). В целом удельный вес экспертиз, проводившихся по гражданским делам, составил 35,6%, что свидетельствует о преобладании экспертиз по уголовным делам, полученные данные на рис. 1.

Рис. 1

следующая страница>