ТЕМА: Травма сосудов

Давидовский И.А.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. 
   Актуальность темы. История вопроса. Частота травм сосудов вообще и по локализациям.
   
2. 
   Классификация повреждений сосудов.
   
3. 
   Классификация степеней ишемии.
   
4. 
   Клиника открытой и закрытой травмы сосудов.
   
5. 
   Методы диагностики.
   
6. 
   Организация экстренной помощи при травме сосудов. Лечебная тактика. Лечебно диагностический алгоритм при травмах сосудов.
   
7. 
   Методы лечения при повреждениях сосудов.
   

1. Актуальность темы. История вопроса. Частота травм сосудов вообще и по локализациям.

Рост всех видов травматизма, расширение объема хирургических вмешательств, инвазивных методов обследования, совершенствование огнестрельного и других видов оружия.

Большой процент (до 60%) диагностических, тактических и технических ошибок при лечении сосудистой травмы. Высокая летальность и большое число ампутаций.

Кровотечение, как один из признаков повреждения сосудов известно человечеству с незапамятных времен. Уже в папирусах Эберса и Грубша (XIV-XII вв. до н.э.) упоминается о ранениях сосудов. Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) довольно детально описал некоторые приемы остановки кровотечения. Цельс (I в. н. э.) упоминает о тампонаде раны и лигатуре кровеносных сосудов. В России Пирогов (1865 г.) детально разработал вопросы перевязки сосуда в ране, предложил классические доступы для лигирования магистральных артерий на протяжении.

Первая успешная попытка восстановления поврежденного сосуда была осуществлена в 1759 г. английским врачом Хеллоуелом. Большой вклад в разработку сосудистого шва внес выдающийся французский хирург Carrel предложивший в 1902 г. обвивной циркулярный сосудистый шов который используется и в настоящее время.

Среди всей экстренной патологии сосудов ранения артерий и вен составляют до 15-20%, а среди всех травм до 2.5-3.5%. Данные о частоте повреждения сосудов относятся главным образом к ранениям военного времени. Эти показатели подвержены значительным колебаниям в зависимости от материала, из которого они вычислены. Так в Первую Мировую Войну частота повреждений сосудов составляла до 0.8-1.2%, в Великую Отечественную Войну до 2.5%, во время локальных военных действий (Афганистан, Чечня) до 3.5 %.

Наиболее часто повреждениям подвержены сосуды нижних конечностей до 50%, верхних конечностей до 30%, сосуды головы и шеи до 10%, сосуды грудной и брюшной полости до 10%.

2. Классификация повреждений сосудов.

По виду поврежденного сосуда:

• 
  Ранение артерии
  
• 
  Вены
  
• 
  Артерии и вены.
  

По причинному фактору:

• 
  Травматические или инфицированные
  
• 
  Ятрогенные или асептические.
  

По виду повреждения:

Открытые:

• 
  Проникающие;
  
• 
  Непроникающие.
  

Закрытые:

• 
  Проникающие;
  
• 
  Непроникающие.
  

По месту излияния крови:

• 
  С наружным кровотечением;
  
• 
  С внутренним кровотечением (что характерно для повреждения полостей);
  
• 
  С внутритканевым кровотечением (характерно для множественных закрытых переломов таза и конечностей).
  

По времени:

• 
  Первичные;
  
• 
  Вторичные.
  

Повреждения могут быть осложненными:

• 
  Острой артериальной недостаточностью;
  
• 
  Острой кровопотерей и шоком;
  
• 
  ДВС синдромом.
  

Выделяют периоды травмы: Острый до 7 дней и период исходов.

Последствия повреждения сосудов:

• 
  Хроническая артериальная или венозная недостаточность;
  
• 
  Ложные аневризмы;
  
• 
  Посттравматические артерио-венозные свищи.
  

3. Классификация степеней ишемии.

Развивающиеся патологические процессы при травме сосудов в основном связаны с внезапным, не адаптированным нарушением питания тканей, гипоксией и извращением обмена веществ. Иначе говоря, развивается различная степень ишемии. Имеется большое количество классификаций ишемии. Нами используется модифицированная классификация, которая выделяет следующие степени ишемии:

• 
  Абсолютная или декомпенсированная;
  
• 
  Субкомпенсированная;
  
• 
  Компенсированная.
  

Абсолютная ишемия — наиболее тяжелая форма поражения. При ней расстройства кровоснабжения могут быстро привести к гибели ткани или органов. Она уподобляется наложению жгута на конечность или состоянию, наблюдаемому при пересадке органов и тканей. Следовательно, при этой степени патологический процесс имеет определенную сущность течения и зависит от времени ишемии.

Фаза обратимых изменений – по своему биологическому характеру соответствует «клинической смерти» того или иного органа. Это фаза, иначе говоря, отражает выживаемость ткани при условии почти полного кислородного голодания. Если в период этой фазы восстановить нормальное кровообращение, функция пострадавшей ткани или органа также восстановится. Естественно, что эта фаза по времени неодинакова для различных органов. Для конечностей она равна приблизительно 2-м часам.

Фаза нарастания необратимых изменений в органе — обусловлена различной выживаемостью тканей. Для конечностей приблизительно равна 6 часам.

Фаза необратимых изменений – биологическая смерть. Восстановление кровоснабжения тканей не только не может восстановить хотя бы частично функцию органа, но и приводит к тяжелой аутоинтоксикации организма в результате всасывания в циркулирующую кровь продуктов распада погибшего органа. Таким образом, при абсолютной ишемии важное значении в лечебной тактике занимает фактор времени.

Субкомпенсированная ишемия. При этой форме острой артериальной недостаточности сохраняется минимальный коллатеральный кровоток, способный поддерживать жизнеспособность тканей и органов на критических уровнях. Малейшее ухудшение кровотока приведет к абсолютной ишемии. Эта степень в меньшей мере зависит от фактора времени. В конечном итоге, если не присоединится повторный тромбоз, то по истечении острого периода (8-14 суток от начала заболевания) субкомпенсированную ишемию можно рассматривать как хроническую артериальную недостаточность.

Компенсированная ишемия — это такое состояние, когда после первичной (2-3 часа) нервно-рефлекторной реакции все признаки ишемии исчезают.

Эти степени могут существовать и развиваться с самого начала самостоятельно. Однако при определенных условиях более тяжелая степень ишемии может перейти в более легкую, и наоборот.

4. Клиника открытой и закрытой травмы сосудов.

Клиника открытой и закрытой травмы сосудов базируется на двух ведущих клинических симптомах:

• 
  Геморрагическом;
  
• 
  Ишемическом.
  

Клинические проявления ранений сосудов весьма разнообразны и обусловлены следующими факторами:

• 
  Характером раны вообще и раны сосудистой стенки;
  
• 
  Калибром поврежденного сосуда;
  
• 
  Анатомо-топографическими особенностями области травмы;
  
• 
  Наличием сочетонного повреждения сосудов, костей, нервов и других органов;
  
• 
  Масштабом повреждения мягких тканей;
  
• 
  Общим состоянием раненого обусловленным тяжестью кровопотери, шока или нарушением функции жизненно важных органов.
  

К местным признакам открытого повреждения сосудов относятся: наличие раны, болевого синдрома, наружного кровотечения, отсутствие или ослабление периферического пульса, изменение окраски кожных покровов, снижение температуры кожи, снижение болевой чувствительности, снижение активных движений в конечности вплоть до паралича.

К признакам закрытой травмы относятся вышеперечисленные симптомы, кроме наличия раны и кровотечения.

5. Методы диагностики.

• 
  Клинический (анамнез, осмотр, пальпация, аускультация, определение пульса, АД);
  
• 
  Лабораторный (общий анализ крови, гемоглобин, гематокрит, биохимический анализ крови, анализ мочи);
  
• 
  УЗДГ;
  
• 
  УЗДС;
  
• 
  УЗДС с цветным картированием;
  
• 
  КТ;
  
• 
  МРТ;
  
• 
  Ангиография;
  
• 
  Хирургический (ревизия предполагаемого места повреждения сосуда).
  

6. Организация экстренной помощи при травме сосудов. Лечебная тактика. Лечебно-диагностический алгоритм при травмах сосудов.

Экстренная помощь при травмах сосудов осуществляется путем вызова специализированной бригады сосудистых хирургов на себя.

Для решения вопроса о хирургическом лечении следует придерживаться следующей тактике:

• 
  Открытые ранения — экстренное хирургическое лечение;
  
• 
  Закрытые повреждения — тактика в зависимости от степени ишемии;
  
• 
  Абсолютная ишемия — срочная операция в зависимости от фазы ишемии, восстановительная операция или ампутация;
  
• 
  Субкомпенсируемая ишемия — хирургическое лечение (возможная отсрочка до 24 часов);
  
• 
  Компенсируемая ишемия — консервативное лечение с возможным хирургическим лечением в плановом порядке.
  

Лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях магистральных кровеносных сосудов конечностей



7. Методы лечения при повреждениях сосудов.

Консервативное лечение при повреждениях сосудов может быть проведено в случаях стабильной центральной гемодинамики, отсутствия кровотечения и компенсированной ишемии. В дальнейшем, в зависимости от клинических проявлений, лечебная тактика может быть изменена в сторону хирургического лечения. В то же время консервативная терапия широко используется для выведения пострадавших из шока, а так же в интра- и послеоперационном периоде.

Комплекс мероприятий осуществляемый в процессе лечения больных с повреждениями сосудов должен обеспечить выполнение трех основных задач:

1. 
   Спасение жизни пострадавшего;
   
2. 
   Сохранение жизнеспособности конечности или органа;
   
3. 
   Восстановление функции конечности или органа.
   

Первым шагом в спасении жизни пострадавшего является остановка кровотечения, которая может быть достигнута:

• 
  Пальцевым прижатием сосуда;
  
• 
  Возвышенным положением конечности;
  
• 
  Максимальным сгибанием конечности в суставе;
  
• 
  Наложением тугой (давящей) повязки;
  
• 
  Наложением жгута;
  
• 
  Тугой тампонады раны;
  
• 
  Наложением временных кровоостанавливающих зажимов;
  
• 
  Временным шунтированием крупных сосудов полихлорвиниловыми трубками.
  

С целью окончательной остановки кровотечения используются следующие способы:

• 
  Механические (перевязка сосудов в ране, перевязка сосуда на протяжении, длительная тампонада ран, боковой и циркулярной сосудистый шов, сосудистая пластика аутоартерией, аутовеной, различными видами эксплантатов);
  
• 
  Физические (за счет воздействия низких и высоких температур);
  
• 
  Химические (с использованием гемостатических лекарственных средств);
  
• 
  Биологические (гемостатическая губка, фибриновая пленка, тахакомб, тампонада сальником и мышцей, переливание препаратов крови).
  

В комплекс лечения больных с травмой сосуда по показаниям должны включаться: противошоковые мероприятия, борьба с инфекцией, нарушением КЩС, ОПН, фасциотомия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
   Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред. В.И.Бураковского, Л.А.Бокерия. -М.-1989.
   
2. 
   Мешалкин Е.Л., Кремлев Н.И., Тактика внесердечных операций при врожденных пороках сердца. – Ташкент, 1973. – стр. 9-78 (техника сосудистого шва).
   
3. 
   Нидере Б. и соавт. Экстренные специальные оперативные вмешательства. – Прага. – 1985.
   
4. 
   Захарова Г.Н. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей. – Саратов. – 1979.
   
5. 
   Гришин И.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия. Ч.1. – Минск. – 1981.
   
6. 
   Лыткин М.И., Коломиец В.П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов. – Ленинград. – 1973.
   
7. 
   Экстренная хирургия сердца и сосудов под ред. De-Bekey М. и Петроского Б.В. – М. – 1980.
   
8. 
   Руцкий А.В., Гришин И.Н. Повреждения магистральных кровеносных сосудов. – Минск. – 1985.
   
9. 
   Кохан Е.П. Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. – Всероссийская конференция. – Москва, - 2002.
   
10. 
    Гаджиев Н.А., Косенков А.Н. Организация лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов на этапах эвакуации. – Москва. – Хирургия №6. – 2003.