Приложение 7. Методы оценки приверженности лечению

Самоотчет (оценка соблюдения режима лечения со слов пациента) – хороший, но не идеальный метод. При такой оценке приверженность АРТ завышается сильнее по сравнению с другими методами (304). Метод работает только тогда, когда пациент сам стремится выявить проблемы, особенно при общении с врачом один на один. В отличие от методов, основанных на контроле со стороны медицинского работника, этот метод позволяет повысить ответственность пациента в отношении лечения.
Оценка медицинским работником, как показали исследования, неточна (305) и не рекомендуется.
Мониторинг сывороточной концентрации препарата – дорогой метод, который пока не может широко использоваться. Он не подходит для регулярного контроля соблюдения режима лечения и позволяет оценить ситуацию только в тот период, когда взята кровь для исследования (306). В случае низких концентраций препаратов в крови нужно обсудить с пациентом проблему приверженности. О регулярности приема некоторых АРВ-препаратов можно судить по лабораторным маркерам: например, содержание билирубина в сыворотке и средний объем эритроцитов отражают регулярность приема атазанавира, зидовудина и, в меньшей степени, ставудина.
Электронные таблетницы (MEMS) часто используются во время исследований. Электронное устройство на флаконе с таблетками регистрирует число открываний крышки. Этот показатель коррелирует с вирусологическим ответом на АРТ (306). Метод не пригоден для препаратов в блистерной упаковке.
Проверка посещений аптеки или аптечного формуляра. Проверяют количество препаратов, полученных пациентом в аптеке за определенный период времени (с учетом характера посещений аптеки), – соответствует ли оно назначениям. Метод дает объективные результаты, довольно точные для оценки приверженности за длительный период, но не способен выявить кратковременные отклонения от режима. Как и другие методы, в ряде ситуаций он не годится: например, когда пациент регулярно покупает препараты в аптеке, но не принимает их (217, 307, 308).
Проба с узнаванием таблеток – новый метод оценки приверженности лечению, по точности соответствующий самоотчету (309). Пациенту предлагают выбрать из кучки таблеток те, которые входят в его схему АРТ. При этом в наборе таблеток должны быть таблетки-двойники – похожие на те, которые назначены пациенту, но не идентичные им.
Суррогатные маркеры приверженности достаточно надежны, но обнаруживаются слишком поздно, когда нарушения режима уже выявлены. У пациентов с вирусологической неудачей схем АРТ, содержащих ИП, обнаруживали низкую концентрацию ИП в крови, низкий уровень приверженности по подсчету таблеток и отсутствие генотипической устойчивости к ИП, что свидетельствовало о том, что неудача была обусловлена несоблюдением режима лечения (310, 311). Медицинские работники должны с осторожностью относиться к этим маркерам, так как низкие уровни препаратов могут объясняться другими причинами (204).

Приложение 8. Перечень АРВ-препаратов⁵

Таблица 19. Перечень АРВ-препаратов

Международное непатентованное название (МНН)	Торговые названия	Фармацевтическая компания
НИОТ
Абакавир (ABC)	Эпзиком: США, Кивекса: Соединенное Королевство (ламивудин/абакавир) Тризивир: Европа, США (зидовудин/ламивудин/абакавир) Зиаген: Соединенное Королевство, США	Viiv
	Абавир	Genixpharma
	Вирол Вирол LZ (абакавир/ламивудин/зидовудин)	Ranbaxy
Диданозин (ddI)	Видекс, Видекс EC	Bristol-Myers Squibb
	Динекс EC Одивир Кит (диданозин/ламивудин/эфавиренз)	Cipla
	Авиро-Z Вирозин Виро-Z	Ranbaxy
	Дивир	Thai Government
Зидовудин (ZDV или AZT)	Комбивир: Соединенное Королевство, США (ламивудин/зидовудин) Ретровир: Соединенное Королевство, США Тризивир: Европа, США (зидовудин/ламивудин/абакавир)	Viiv
	Зидовекс	Aurobindo
	Зидовир Дуовир (ламивудин/зидовудин)	Cipla
	Зидо-H (зидовудин)	Genixpharma
	Антивир	GPO (Таиланд)
	Авиро-Z Вирокомб (ламивудин/зидовудин) Вирол LZ (абакавир/ламивудин/зидовудин) Виро-Z	Ranbaxy
Ламивудин (3TC)	Комбивир: Соединенное Королевство, США (ламивудин/зидовудин) Эпивир: Соединенное Королевство, США, Зеффикс: Соединенное Королевство Эпзиком: США, Кивекса: Соединенное Королевство (ламивудин/абакавир) Тризивир: Европа, США (зидовудин/ламивудин/абакавир)	Viiv
	Ламивокс Ставекс-L (ламивудин/ставудин) Ставекс-LN (ламивудин/невирапин/ставудин) Зидовекс-L (ламивудин/зидовудин) Зидовекс-LN (ламивудин/невирапин/зидовудин)	Aurobindo
	Дуовир (ламивудин/зидовудин) Дуовир-N (ламивудин/невирапин/зидовудин) Ламивир Одивир Кит (диданозин/ламивудин/эфавиренз) Триомун (ламивудин/невирапин/ставудин)	Cipla
	Гептавир Ламистар 30, Ламистар 40 (ламивудин/ставудин) Невиласт (ламивудин/невирапин/ставудин) Зидолам (ламивудин/зидовудин)	Genixpharma
	Виролам Вирокомб (ламивудин/зидовудин) Вироланс (ламивудин/невирапин/ставудин) Виролис (ламивудин/ставудин) Вирол LZ, Абак-ALZ (абакавир/ ламивудин/зидовудин)	Ranbaxy
Ставудин (d4T)	Зерит, Зерит XR	Bristol-Myers Squibb
	Ставекс Ставекс-L (ламивудин/ставудин) Ставекс-LN (ламивудин/невирапин/ставудин)	Aurobindo
	Ставир Ламивир-S (ламивудин/ставудин) Триомун (ламивудин/невирапин/ставудин)	Cipla
	Ламистар (ламивудин/ставудин) Невиласт (ламивудин/невирапин/ставудин) Стаг	Genixpharma
	Ставир	GPO (Таиланд)
	Авостав Тривиро-LNS (ламивудин/невирапин/ставудин) Вироланс (ламивудин/невирапин/ставудин) Виролис, Ковиро (ламивудин/ставудин) Виростав	Ranbaxy
Тенофовир (TDF)	Трувада (тенофовир/эмтрицитабин) Вирид (тенофовир)	Gilead Sciences
	АТРИПЛА (эфавиренз/эмтрицитабин/тенофовир)	Bristol-Myers Squibb
Три нуклеозидных ингибитора (TRZ)	Тризивир: Европа, США (зидовудин/ламивудин/абакавир)	Viiv
Эмтрицитабин (FTC)	АТРИПЛА (эфавиренз/эмтрицитабин/тенофовир)	Bristol-Myers Squibb и Gilead Sciences
	Эмтрива Трувада (тенофовир/эмтрицитабин)	Gilead Sciences
ННИОТ
Невирапин (NVP)	Вирамун	Boehringer Ingelheim
	Невирекс Ставекс LN (ламивудин/невирапин/ставудин)	Aurobindo
	Дуовир-N (ламивудин/невирапин/зидовудин) Невимун Триомун (ламивудин/невирапин/ставудин)	Cipla
	Невиласт (ламивудин/невирапин/ставудин)	Genixpharma
	ГПОВир	GPO (Таиланд)
	Невипан Тривиро-LNS (ламивудин/невирапин/ставудин) Вироланс (ламивудин/невирапин/ставудин) Зидовекс-LN (ламивудин/невирапин/зидовудин)	Ranbaxy
Этравирин (ETV)	Интеленс	Janssen-Cilag, Johnson & Johnson
Эфавиренз (EFV)	Сустива: Европа, Соединенное Королевство, Стокрин: Австралия, Европа, Латинская Америка, Южная Африка АТРИПЛА (эфавиренз/эмтрицитабин/тенофовир)	Bristol-Myers Squibb
	Виранз	Aurobindo
	Эфавир	Cipla
	Эстива	Genixpharma
	Эффервен	Ranbaxy
Ингибиторы интегразы
Ралтегравир (RAL)	Исентресс	MSD
Ингибиторы проникновения (блокаторы корецепторов)
Маравирок (MVC)	Целзентри	Viiv
Ингибиторы слияния
Энфувиртид (ENF)	Фузеон: Соединенное Королевство, США	Roche Pharmaceuticals & Trimeris, Inc.
ИП
Ампренавир (APV)	Агенераза: Соединенное Королевство, США	Viiv
Атазанавир (ATV)	Реатаз	Bristol-Myers Squibb
Дарунавир (DRV)	Презиста	Janssen-Cilag, Johnson & Johnson
Индинавир (IDV)	Криксиван	Merck & Co.
	Индивекс	Aurobindo
	Индивир	Cipla и Genixpharma
	Виродин	Ranbaxy
Лопинавир/ритонавир (LPV/r)	Калетра Алювиа	Abbott Laboratories
Нелфинавир (NFV)	Вирасепт	Pfizer, Inc., Roche Pharmaceuticals
	Нелвекс	Aurobindo
	Нелвир	Cipla
	Нелфин	Genixpharma
	Нефавир	Ranbaxy
Ритонавир (RTV)	Норвир	Abbott Laboratories
	Ритовир	Hetero/Genix
Саквинавир (SQV)	Фортоваза: Европа, Соединенное Королевство, США Инвираза: Соединенное Королевство, США	Roche Pharmaceuticals
Фосампренавир (FPV)	Лексива: США, Телзир: Соединенное Королевство	Viiv и Vertex

Приложение 9. Словарь

Большие мутации – изменения вирусной РНК, которые приводят к возникновению устойчивости к тем или иным АРВ-препаратам или целому классу препаратов.
Генетический барьер – термин, отражающий число мутаций, необходимых для приобретения вирусом устойчивости к лекарственному средству. Если для развития устойчивости достаточно одной мутации, генетический барьер низкий, а если для этого требуется 10 мутаций – очень высокий (критерии пересматриваются). Понятие «генетический барьер» относится и ко всей схеме АРТ.
«Каркас» (базовый компонент) – часть схемы АРТ, обычно состоящая из двух НИОТ, которые комбинируют с ННИОТ, с ИП или с ИП и ингибитором интегразы. Под оптимизацией «каркаса» понимают подбор комбинации предположительно активных НИОТ на основании результатов исследования лекарственной устойчивости.
Лекарственная устойчивость – результат мутаций вирусного генома (что приводит к замене аминокислот в вирусных белках). Большая часть этих изменений приводит к гибели вируса; при других вирус сохраняет жизнеспособность. О лекарственной устойчивости говорят тогда, когда в результате мутаций АРВ-препараты на вирус не действуют, и он с высокой скоростью размножается в их присутствии. Однако в большинстве случаев с развитием устойчивости жизнеспособность вируса снижается, что проявляется в замедлении репродукции.
Малые мутации проявляются только в сочетании с другими; они могут способствовать развитию устойчивости либо противодействовать влиянию других больших и малых мутаций на чувствительность вируса к противовирусным препаратам и его способность к репродукции.
Мутации устойчивости к аналогам тимидина (TAM) обычно являются результатом лечения зидовудином.
Приверженность – способность пациента принимать АРВ-препараты в соответствии с назначениями и в нужное время (соблюдение режима лечения). Высокий уровень приверженности определяется как прием более 95% доз препаратов; низким уровнем считается все, что ниже 95%. При лечении некоторыми препаратами (теми, что имеют длительный период полувыведения) приверженность, по-видимому, имеет несколько меньшее значение.
Точечная мутация – замена одного нуклеотида в РНК вируса, которая приводит к развитию устойчивости к препарату или целому классу препаратов. Например, мутация 103 вызывает устойчивость ко всем ННИОТ в результате изменения этого (103-го) нуклеотида.

Приложение 10. Перспективы

Исследования в области АРТ продолжаются: изучаются способы составления схем, с тем чтобы повысить эффективность и переносимость АРТ и приверженность ей пациентов, изучаются вопросы тактики и стратегии лечения. Ниже перечислен ряд вопросов, прояснение которых ожидается в ближайшие годы.
Когда начинать АРТ

АРТ снижает риск оппортунистических инфекций и непосредственно вызываемых ВИЧ заболеваний, а также риск передачи ВИЧ от матери ребенку. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных, страдающих гепатитами B и C, АРТ по всей вероятности замедляет развитие фиброза печени. Настоящие рекомендации направлены на то, чтобы извлечь из АРТ все эти выгоды. В настоящее время полагают, что АРТ может снижать и риск других сопутствующих заболеваний, которые не связаны напрямую с вирусами гепатитов и самим ВИЧ, – атеросклероза, хронических обструктивных заболеваний легких, злокачественных новообразований (не считая СПИД-индикаторных), болезней печени и почек. Идут рандомизированные клинические исследования, призванные выяснить, действительно ли от АРТ есть дополнительная польза, помимо той, о которой уже известно. Если да, это внесет существенные коррективы в определение времени начала АРТ.

Не прекращаются споры о том, позволит ли более широкое применение АРТ (за пределами показаний, перечисленных в настоящей версии рекомендаций) снизить частоту новых случав ВИЧ-инфекции. Известно, что на фоне АРТ заразность самих ЛЖВ уменьшается, но приведет ли расширение круга лиц, получающих терапию (возможно, назначение АРТ тем, кто в ней пока не нуждается), к значительному сдерживанию распространения вируса и, таким образом, к спаду эпидемии? На этот волнующий общественное здравоохранение вопрос должно ответить идущее сейчас исследование.
Многие ЛЖВ обращаются за медицинской помощью только на поздних стадиях заболевания и умирают, потому что начинают АРТ слишком поздно. Этих смертей удастся избежать, если системы здравоохранения смогут улучшить подход к выявлению ВИЧ-инфицированных и охвату их помощью на ранних стадиях заболевания. Для того чтобы решить эту насущную проблему общественного здравоохранения, нужна исследовательская работа.
Как составлять схему АРТ

По-видимому, в ближайшие годы выбор схем АРТ первого ряда станет разнообразнее. Сейчас изучаются схемы без НИОТ и возможности уменьшения количества препаратов в схеме. Испытываются новые АРВ-препараты, в том числе ННИОТ второго поколения и ингибиторы интегразы. После того как выяснится вопрос об эффективности и переносимости этих новых схем АРТ, потребуются дополнительные исследования для решения стратегического вопроса – в каком порядке использовать схемы терапии, чтобы АРТ как можно дольше сохраняла свою действенность.

Использование комбинированных препаратов с фиксированным содержанием активных веществ и прием лекарств один раз в сутки оказались важнейшими способами повышения приверженности лечению. Возможностей для создания комбинированных препаратов много, и в ближайшие годы выбор антиретровирусных средств в разных лекарственных формах должен существенно расшириться.
Излечение и функциональное освобождение от ВИЧ-инфекции

Этот вопрос находится в центре внимания постоянно идущих интенсивных исследований. Однако безопасный и надежный способ навсегда избавить уже зараженного человек от ВИЧ пока трудно себе даже вообразить. Поэтому появилась идея «функционального освобождения» от ВИЧ – не уничтожения инфекции как таковой, а поддержания здоровья без помощи АРТ. Ученые предпринимают попытки найти вмешательства, которые бы позволили этого достичь. Пока же можно добиться нормальной (или близкой к нормальной) продолжительности жизни – если АРТ начата на относительно ранних стадиях заболевания, в полной мере активна, хорошо переносится и не утрачивает своей эффективности до смерти человека. Это удалось уже многим ЛЖВ, и мы надеемся, что с помощью данных рекомендаций круг таких лиц существенно расширится.

Литература

<предыдущая страница