ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ

Г.П. АРИНОВА

КӨЗ ШАРАСЫНЫҢ АУРУЛАРЫ
оқу-әдістемелік құрал

Қарағанды 2009

ӘОЖ .617.7.

КБЖ 56.7 А 7

А 77
Рецензенттер:

Т.С.Телеуова - Алматы мемлекеттік дәрігерлердің білімін жетілдіру институтының офтальмология кафедрасының м.ғ.д. ,профессоры

Н.С.Асылбеков - Көз, ЛОР аурулары мен реаниматология кафедрасының м.ғ.к., доценті

С.Т. Мустафина – Областық медициналық орталығының жоғары санатты дәрігері
А77 Аринова Г.П. Көз шарасының аурулары.- Оқу-әдістемелік құрал. – Караганда.- 2009 . -58 б.

КБЖ 56.7 А 7

Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының көз аурулары кафедрасында құрастырылған осы оқу-әдістемелік құралында көз шарасының топографиялық анатомиясы, көз шарасы аурулары кезіндегі жалпы белгілері, клиникасы, диагностикасы, көз шарасының әртүрлі жағдайдағы ауруларын емдеу әдістері қарастырылған.

Оқу құралы студенттерге, дәрігер-интерндерге, офтальмологтарға арналған.

КММА әдістемелік кеңесі мәжілісінде талқыланған және қабылданған № хаттама №9 «06» 05 2009ж.

КММА Ғылыми кеңесі басылып шығуға ұсынылған және бекітілген № хаттама№9 «28» 05 2009ж.

© Г.П. Аринова,2009 ж.


ҚЫСҚАРТЫЛҒАН СӨЗДЕР ТІЗІМІ
КЖД- көру жүйкесінің дискісі

КТ - компьютерлік томография

МРТ - магнитті-резонансты томография

УДЗ- ультрадыбысты зерттеу

АЛҒЫ СӨЗ

Көз шарасының аурулары – офтальмологияның күрделі бөлімдерінің бірі. «Көз шарасы аурулары» деген терминнің ішіне көз шарасындағы түрлі патологиялық жағдайлар кіреді: көз шарасының жалған және шынайы ісіктері, эндокринді зақымданулар мен тамырлық аурулары, қабынулы, паразитарлық және саңырауқұлақты зақымданулар. Сирек жағдайлардан басқа, осы патологиялық түрлерінің жалпы синдромы бір жақтық экзофтальм болып табылады, сол себептен клиникалық диагностиканы қиынға түсіреді.

Көз шарасы патологиялық жағдайларының сипаттамасын дәл және уақытылы анықтау өте қиын, ал диагнозын анықтауындағы қателіктер көру қызметінен айрылуыдан тыс, науқастан да айырылуына әкелуі мүмкін. Өйткені, көз шарасы көру мүшесінің қызметі мен тірішілік әрекетін қамтамасыз ететін өте көп күрделі анатомиялық құрылымдардан тұрады да, сонымен бірге бас қаңқа қуысы және мұрын қосалқы қуыстарымен тығыз анатомиялы-топографиялық байланысқан [1].

Көз шарасы патологиясы Қазақстан Республикасындағы барлық офтальмопатология ішінде 0,8 пайызын құрайды. Көз шарасы патологиясының құрамында бірінші орынды жаңа түзілімдер, екінші орынды – эндокринді офтальмопатология, үшінші орынды - тамырлы зақымданулар алады[3].

КӨЗ ШАРАСЫНЫҢ ТОПОГРАФИЯЛЫҚ АНАТОМИЯСЫ

Сүйектік көз шарасы - төбесі артқа және ішке бағытталған төрт қырлы пирамида тәрізді құрылым. Көздің артқы полюсынан көз шарасының төбесі арасындағы арақашықтық, орташасы, еркектерде 25,6 мм, әйелдерде 23,5 мм құрайды.

Сыртқы қабырғасы бет сүйегінен, маңдай сүйегінің және негіз сүйегінің үлкен қанатының бөлігінен түзілген. Бет сүйегі ең қалың, бірақ артқа қарай жұқарады, негіз сүйегінің үлкен қанатымен қосылатын жерінде ең жұқа жері орналасады. Сыртқы қабырғасы самай шұңқыршасымен шектеседі, көз шарасы төбесінде ортаңғы бас қаңқа шұңқыршасымен шектеседі.

Төменгі қабырғасы – жоғарғы жақ сүйегінің көз шаралық бетінен, ал алдыңғы-сыртқы бөлігі бет сүйегі мен таңдай сүйегінің шаралық өсіндісінен құралады. Төменгі қабырғаның сыртқы аймағында, төменгі шаралық саңлау жанында шарастылық сала орналасқан – дәнекер жарғақпен жабылған шұңқырлану. Ол сала бірте – бірте төменгі шаралық қырдан сыртқы шетіне жақын 4 мм қашықтықта жоғарғы жақ сүйегінің алдыңғы бетіне ашылатын сүйек өзегіне айналады. Ол өзек арқылы төменгі шаралық нерв, аттас артерия мен вена өтеді. Төменгі шаралық қабырғаның қалыңдығы 1,1 мм.

Ішкі қабырғасы көз жас сүйегінен, қағаз тәрізді қатпардан, торлы сүйектің қатпарынан, жоғарғы жақ сүйегінің маңдайлық өсіндісінен және негіз сүйегінің денесінен құралады. Олардың ішіндегі ең үлкені – қалыңдығы 0,2 мм торлы лабиринт клеткаларынан шектейтін қағазды қатпар. Осы жерде қабырға тік орналасқан, осы жағдайды орбитотомия немесе көз шарасы экзентерациясын жасағанда еске алып отыру маңызды. Ішкі қабырғасының алдыңғы бөлігінде көз жас сүйегі мұрынға қарай иіледі, бұл жерде жас қапшығының шұңқыршасы орналасқан.

Жоғарғы қабырғасы үшбұрышты, алдыңғы және ортаңғы бөлігінде маңдай сүйегінен, артқы бөлігінде негіз сүйегінің кіші қанатынан құралады. Маңдай сүйегінің шаралық бөлігі жұқа және нәзік, әсіресе артқы 2/3 бөлігінде қалыңдығы 1 мм аспайды. Жоғарғы қабырға маңдай қуысымен шекарасады, ол фронталды бағытта қабырға ортасына дейін, ал алдыңғы-артқы бағытта – көз шарасының ортаңғы үштен бір бөлігіне дейін жетеді. Көз шарасы жоғарғы қабырға беті тегіс, ортаңғы үштен бір аймағында иілген жер, сыртқы және ішкі бөлігінде көз жас безінің және жоғарғы қиғаш бұлшық етінің шығыршығының шұңқыршалары орналасқан.

Көз шарасының төбесі көру нервісі өзегінің басталар жеріне тура келеді, оның диаметрі 4 мм тең, ал ұзындығы 5- 6 мм. Оның сыртқы тесігі арқылы көз шарасына көру нервісі мен көз артериясы кіреді.

Жоғарғы шаралық саңылауы, көз шарасын бас қаңқасы қуысымен байланыстырады. Ол көз шарасының жоғарғы және сыртқы қабырғаларының арасында, көру нервісі өзегінен латералды орналасқан. Оның мөлшері 3х22 мм. Көз сыртқы бұлшық еттерінің екі сіңірімен ол жоғарғы немесе латералды және төменгі немесе медиалды бөлігіне бөлінеді. Ол саңлау арқылы көз шарасына көз және көзқимылдатқыш нервтері кіреді. Көз нервісі саңлау ішінде үш тармаққа бөлінеді: көз жасы және маңдай нервтері саңылаудың латералды жағында орналасады, мұрын-кірпікті нерв медиалды жағынан өтеді. Шығыршықтық нерв маңдай нервінен ішке қарай орналасқан. Жоғарғы шаралық саңылау арқылы жоғарғы көз венасы және кей бір кезде төменгі көз венасы шығады.

Төменгі шаралық саңылау сыртқы шаралық шетінен 10 мм қашықтықта төменгі және сыртқы қабырғалар арсында орналасады. Ол көз шарасын қанаттаңдайлық және самай астылық шұңқыршаларымен байланыстырады. Төменгі шаралық саңлау арқылы шараастылық артерия мен аттас нерв өтеді, көз шарасына периорбитаны тесіп бет нервісі енеді. Төменгі шаралық саңылау көз шара венозды жүйесінің қанаттаңдайлық шұңқыршасының венозды өрімдерімен және беттің терең венасымен байланыстыратын анастамоз қақпасы болып табылады. Бұл еркшеліктік көз шарасының флегмоналары және абсцесстерін хирургиялық емдеуінде өте маңызды.

Периорбита көз шарасының астыңғы қабаттарымен сүйек тігістер және жаратылыс тесіктер шеттерінде берік байланысқан, басқа жерінде субпериосталды кеңістік түзеп қабырғалар бетінде жатады. Алдында, шаралық қырдан басталып, шетімен сүйек қабығымен тұтасқан көз шарасының бесінші қабырғасы орналасқан – тарзоорбиталды фасция, ол қабақтар аймағында жоғарғы және төменгі қабақ шеміршегіне қосылады. Сонымен, көз шарасы кеңістігіне тарзоорбиталды фасция артында жатқан құрылымдар жатады.

Көз шарасының фасциалды құрылымы оның кеңістігін бес жабық қуыстарға бөледі: саңлау тәрізді субпериосталды кеңістіктен бастап ішкі хирургиялық кеңістікке дейін, көлемі 4,4 – 4,9 куб см құрайды.

Көз сыртқы бұлшық еттері (төменгі қиғаш бұлшық еттен басқасы) көру нерв каналының сыртқы доғасынан басталып, сіңірлі цинді дөңгелек түзейді.

Сыртқы тік бұлшықет көз шарасы түбінде екі сіңірлі бұтақпен басталады: медиалды – цинді дөңгелектен, сыртқы – жоғарғы шаралық саңлаудың латералды шетіндегі төмпешіктен басталады.

Леватор жоғарғы тік бұлшық еттің сіңірінен латералды және төмен басталып, көз шарасының жоғарғы қабырғасы астында өтіп алға қарай бағытталады және үшке бөлінеді. Алдыңғы бөлігі шеміршектің жоғарғы шеті деңгейінде енді апоневроз түрінде тарзоорбиталды фасция құрамына кіреді, өсінділері жоғарғы қабақ терісіне дейін жетеді. Шеміршектің жоғарғы жиегінен 15 мм қашықтықта леватордан ортаңғы бөлігі шығады, Мюллер бұлшықеті деп аталады, ол шеміршектің жоғарғы жиегіне жалғанады. Артқы бөлігі жоғарғы конъюнктивалды күмбезге жалғанады. Леватордың латералды шетінің сіңірі көз жас безінің ішкі бөлігін екіге бөледі және қабақтардың сыртқы байламына жалғанады.

Жоғарғы қиғаш бұлшықет көз шарасының түбінде дәл циннов дөңгелегінен басталып, жіп түрінде көз шарасы жоғарғы-ішкі қабырғасы бойымен алға бағытталады, шығыршықтан асылып өтеді де, артқа-сыртқа бағытталып, көз және жоғарғы тік бұлшық ет үстінен өтіп көздің жоғарғы-сыртқы квадрантында лимбтан 18 мм қашықтықта экватор артында жалғанады.

Төменгі қиғаш бұлшық ет көз шарасы ішкі қабырғасының артқы көз жас қырынан басталады, төменге-сыртқа жүреді, көздің сыртымен жоғарыға көтеріліп көз алмасының сыртқы-төменгі квадрантында экватор артында жалғанады.

Көру нервісінің жалпы ұзындығы шамамен 50 мм. Ол 4 бөлімге бөлінеді: көз ішкі бөлігі (шамамен 0,7мм), көз шаралық бөлігі (шамамен 33 мм), өзек ішіндегі бөлігі (6мм) және бас қаңқа ішіндегі бөлігі (10 мм). Көру нервісінің қабықтарымен бірге жуандығы 3 мм. Көз шарасының ішінде латынша S әрібі тәрізді көлденең өтеді. Көру нервісі үш қабатпен жабылған: қатты немесе менингиалды, өрмекті немесе арахноидалды және жұмсақ қабат. Склерадан 12-15 мм қашықтықта папиломакулярлы бұтақ көру нервісінде ортадан тыс (төменде-сыртта) орналасады, және көру нервісіне тор қабық орталық артериясы кіретін және тор қабық орталық вена шығатын аймағында орталық күйді қабылдайды.

Көз шарасының барлық тіндері көздік артериядан қоректенеді, ол ішкі күре артериясының тармағы болып табылады да, кавернозды қуыстан ішкі күре артерия шыққан бойы, көру нерв өзегінің кішкене сүйектік қалқасы астында басталады. Көздік артерия көру нерв өзегінде және көз шара ішінде қысқа жерде нервтен төменде-сыртта орналасады, содан соң оның медиалды бетіне өтеді. Көру нервісін жоғары жағынан айналып өтетін артерия доғасынан оның негізгі тармақтары шығады, медиалды бөлігінен – соңғы тармақтары шығады. Көздік артерия көзге тармақтар береді (тор қабық орталық артериясы, артқы ұзын және қысқа кірпікті артериялар), бұлшық еттерге – бұлшық еттік тармақтар, көз жас безіне жастық артерия өтеді, оның ортаңғы менингиалды артериямен анастомозы болуы мүмкін. Көз жас артериясының соңғы тармақтары бет аймағында сыртқы күре артериясының тармақтарымен қосылуы мүмкін (беткелі самайлық артерия). Көз шарасы мен мұрын қосалқы қуыстарының жалпы болатыны көздік артерияның тармақтары: маңдайлық, дорсалды артерия, олар ішкі және сыртқы күре артерияларын қосады. Көз шарасының артериялары өте жұқа қабырғалы, ирелең, шара тіндерімен бос байланысқан.

Венозды жүйесі көз шарасының басты венозды коллекторы - жоғарғы көздік вена ретінде келтіріледі, ол көз шарасының алдыңғы бөлімінде жоғарғы қиғаш бұлшық ет пен қабақтардың ішкі байламы арасында орналасады. Көз шарасының терең түбінде венаның басты бұтағы жоғарғы тік бұлшық ет астында өтеді, артқа-сыртқа бағыттала, көру нервісін кесіп өтіп жоғарғы және сыртқы бұлшық ет аралығына жатады. Жоғарғы шаралық саңылау арқылы вена кавернозды синусқа түседі. Жоғарғы көздік вена алдыңғы беттік вена жүйесімен, алдыңғы және артқы торлық веналармен көп анастомоздар түзейді. Жоғарғы көздік венамен көз шарасының барлық веналары байланысқан, әсіресе көп тармақтары көз шарасының ортаңғы үштен бірінде енеді, сол себептен ол жерде ұршық тәрізді қалыпқа иеленеді.

Жоғарғы және төменгі көздік веналар бет, маңдай, мұрын қосалқы қуыстарының, бас ми қатты қабатының веналарымен байланысқан. Көз шаралық веналарда клапандар болмағандықтан, ішіндегі қан мұрын қосалқы қуысына да, бет веналарына да құйылуы мүмкін, бірақ негізінде қан кавернозды қуысқа құйылады. Көз шарасы, бет және бас ми синустары веналары арасында тығыз байланыс инфекцияның тез таралуына әкеледі. Мұрын қосалқы қуыстардан қабыну процесстері көк тамыр арқылы көз шарасына таралуы мүмкін, ал көз шара сүйек қабырғаларымен сүйек қабығының бос байланысуы көз шарасына жаратылыс тесіктері арқылы патологиялық процесстің өтуін жеңілдетеді.

КӨЗ ШАРАСЫ АУРУЛАРЫНДАҒЫ ЖАЛПЫ СИМПТОМАТИКАСЫ

Сырқат анамнезі

Көз шарасындағы сәйкес жағында басына таралатын немесе таралмайтын ауырсыну көз шарасындағы қатерлі өсіндінің тез өсуінде пайда болады. Ауырсыну симптомы көру нервісінің менингиомасында, көз шарасының біріншілік васкулит немесе идиопатиялық миозиті бар науқастарда, Вегенер ауруында болуы мүмкін. Бас ауырсынуы және көз шарасында ауырсыну көбінесе көз шарасына спонтанды қанталау алдында байқалады, қабыну және инфекциялық сырқаттарда болуы мүмкін.

Көру бұзылыстары. Экзофтальм кезінде жақыннан қарап жұмыс істегенде көрудің нашарлауы мүмкін, бұл жалған пресбиопия деп аталады, ол нағыз пресбиопияға қарағанда адам жасына сәйкес келмейді, көзілдірікпен түзетілмейді. Рефракция өзгеруімен көрудің нашарлауын көз шарасының жаңа өсіндерінде байқауға болады. Көздің дәл артында орналасқан ісікпен қысылуы оның алдыңғы артқы білігінің қысқаруына әкеледі, рефракциясы әлсізденеді. Көз шарасы жоғарғы қабырғасы астында орналасқан түзілім көзді үстінен тік бағытта қысып басады, оның алдыңғы-артқы бөлігін ұзартады, көз рефракциясы күшейеді. Көз шарасы түбіндегі процесс - бір жақтық тұрақты, көру нервісінің қысылуы себебінен, бірте-бірте көрудің төмендеуіне әкеледі.

Көз шарасы ауруларындағы көру ауқымының өзгерістері. Орталық скотома көздің артқы полюсын патологиялық ошақ қысуын куәләйді, әсіресе төменгі-сыртқы бөлігінде немесе көру нервсінің папилломакулярлы бұтақ ортадан тыс орналасқан және қысымнан қорғалмайтын жері қысылуын мәліметтейді. Көру нервісі жаңа өсіндерінде орталық абсолюттік скотома экзофтальмнан бұрын көрнектеліп, экзофтальмнан едәуір тез үдейді. Көру нервісінің ортадан тыс өсетін менингиомаларында, әдетінде, орталық көру ұзақ уақыт сақталады, сол кезде шеткі көрудің дақтары пайда болады. Бір жақты экзофтальм кезінде жоғары көру өткірлігі мен шеткі көру ауқымының дақтары немесе скотомалары көз шаралық бөлігіндегі көру нервісі менингиомасына тән белгі деп есептеуге болады. Экзофтальмданған көзде орталық скотома, екінші көзде орталық көрудің күрт төмендеуі көбінесе көру айқаспасының глиомасына тән. Көз шарасының жаңа өсіндерінде, эндокринді офтальмопатияға (ісінкі экзофтальм) тән орталық және арка тәрізді скотамалардың қостас болуы байқалмайды.

Көз шарасының жаңа өсіндеріндегі қосарлану және көз қимылының шектелуі механикалық себептен болады. Капсула ішіндегі жаңа өсіндерінде көз қимылы шектелуі өсінді орналасқан жаққа қарай бағытталған, басқаша айтқанда көз қимылы ығысқан жаққа қарсы және ол ешқашан көздің осы бағытқа толық қимылының екіден бірінен аспайды. Сыртқы сау көрініс фонына бір мезгілде көз сыртқы бұлшық етінің қимылының шектелуі метастатикалық жаңа өсіндінің немесе рабдомиосаркоманың жаршысы болуы мүмкін. Көз шаралық веналарының тромбофлебитінде (әсіресе көз шара варикозында) офтальмоплегия күрт пайда болады, көз шарасында және сәйкес жағында басының қатты ауырсынуымен қосталады. Көз қимылының шектелуі және қосарлану, әсіресе тік бағытта, әдетінде эндокринді офтальмопатиясы бар науқастарда экзофтальм пайда болу алдында байқалады. Көз қимылының шектелуі мен қосарлану және экзофтальм үлкейе өсетін ауырсыну біріншілік қатерлі жаңа өсіндерге тән.

Көздің көз шарасында орналасуының өзгеруі. Көз алмасының көз шарасында орналасуын бағалағанда оның ығысуын ротациядан ажыратқан өте мағыналы. Ротация немесе көздің шетке ығысуы көз қимылдатқыш нервтерінің салдануында немесе көз сыртқы бұлшық еттерінің біреуінің зақымдалуында байқалады. Кейінгі белгі эндокринді офтальмопатияға тән.

Көздің тік немесе көлденең бағытта көру білігімен қоса ығысуы көз шарасының алдыңғы бөлігіндегі өсінді процессінде пайда болады.

Экзофталм (проптоз, протрузия) – көз артындағы көз шарасы кеңістігінің қосымша тіндерге толуы себебінен көздің алға ығысуы.

Репозицияны немесе көздің көз шара түбіне қарай ығысуын, орбитотнометр көмегімен немесе қолмен зерттеуге болады[1,9]. Науқасты арқасына жатқызып зерттеген жөн. Қолмен зерттегенде үш саусақпен қабақтар сыртынан көздің алдыңғы бөлігін басып бірте-бірте артқа көз шара түбіне қарай ығыстырады. Көз шара тіндері өзгермеген жағдайда көзді 5-6 мм дейін ығыстыруға болады. Дәл көздің артында орналасқан көз шарасының қатерлі жаңа өсіндерінде, капсула ішіндегі ісіктерде, псевдотуморы бар, эндокринді офтальмопатиясы бар науқастарда репозиция жасау мүмкін емес болады.

Қасаң қабық ауруларында, көз бұршағының ығысуында, гифема және гемофтальм кезінде, көз түбіндегі ретиношизис сияқты өзгерістерде, тор қабық сырылуында, тор қабық және көру нервісі тамырларының жедел өткізбеушілігінде, сонымен бірге жоғары дәрежелі миопияда репозиция жасау көрсетілмегенін есте сақтау керек.

Қабақтар орналасуының өзгеруі – пациенттің және қоршаған адамдардың көңілін аударатын симптом. Жоғарғы қабақ жоғарғы лимбты 1-2 мм жабатыны, ал төменгі қабақ төменгі лимб деңгейінде орналасатыны белгілі. Балаларда, қалыпты жағдайда жоғарғы қабағы жоғарғы лимб деңгейінде орналасады (жоғарғы қабақтың жалған ретракциясы деп аталады).

Жоғарғы қабақ ретракциясы себебінен жоғарғы лимтың жалаңаштануы көз шарасындағы патологиялық процесс белгісі ретінде көптеген сырқаттарда байқалады. Бұл симптомның негізгі себептері белгіленген.

Жоғарғы қабақтың бір жақты ретракциясы бет нервісінің сал ауруларында және жоғарғы тік бұлшық еттің салдануында, көз шара қабырғасының жарақаттық зақымдалуында немесе жоғарғы бұлшық етті зақымдағанда (операция кезінде) байқалады.

Жоғарғы қабақтың екі жақты ретракциясы іштен туған болуы мүмкін, дәрі-дәрмек қабылдау сесбебінен болуы мүмкін (кейбір симпатомиметиктер қабылдауынан, ботулизм токсинін енгізгенде), жүйелік сырқаттарда (Педжет ауруында, үдемелі миастения) болуы мүмкін. Көз шарасының ауруларында (эндокринді офтальмопатия және жиі кезде кавернозды гемангиома) жоғарғы қабақ ретракциясы бір жақты (көбінесе) және екі жақты да болуы мүмкін.

Белгілей кететтін жағдай, жоғарғы қабақ ретракциясы дами келе жатқан тиреотоксикоздың бірінші белгілерінің бірі болуы мүмкін, науқастарда көз шарасын сырттан сәулелендіріп емдеуден (телегамматерапия) кейін болуы мүмкін және дұрыс таңдалмаған жанама линзалар себебінен де болуы мүмкін. Псевдоретракция (жалған ретракция) қарсы жақтағы түрлі себепті блефароптозда болуы мүмкін. Ретракцияның бастапқы сатында, әлсіз көрнектелгенде, бұл симптомды дәлелдеу үшін бұрыңғы фотосуреттерге қарап көз саңылауының көлемін және қабақтар орналасуын салыстыру көмектеседі.

Птоз жаңа өсінділер кезінде көздің көз қимылдатқыш аппаратының зақымдалуында пайда болады. Симптомның пайда болуы көбінесе жаңа өсіндінің қатерлі түрін дәлелдейді. Бұл ережеге жатпайтын жағдай кейбір қатерсіз ісіктер (немангиома, невринома, нейрофиброма), олар көз шарасының жоғарғы қабырғасы астында, жоғарғы қабақты көтеретін бұлшық ет үстінде орналасқаны себебінен механикалық қысым көрсетіп оны әлсіретеді. Плексиформалы нейрофибромада ісік өсінділері жоғарғы қабақты көтеретін бұлшық етке еніп өсіп, түзетуі қиынға түсетін птозға әкеледі.

Қабақтар терісінің қабынулы өзгерістері (қызаруы, ісінуі, кейде тіндерінің борпылдануы) әдетінде көз шарасындағы қатерлі жаңа өсінділердің өсуін қостайды және оларда (некроз) іру аймақтары пайда болғанда айқын көрнектеледі. Қатерсіз ісіктер (гемангиома, невринома) тіндеріне қанталаулар қабақтар тіндерінің және көз шара айналасының қабыну белгілері ретінде көрнектелуі мүмкін. Және сонымен бірге, әрине, қабақтар терісінің қабынулы өзгерістері көз шарасының барлық жедел қабынулы ауруларын қостап жүреді.

Қасаң қабық сезімталдығының бұзылыстары көбінесе көз шарасының қатерлі өсінділерінде және невриномасында, жалған ісікте, ісінген экзофтальмның декомпенсация сатында анықталады. Оның негізгі себебі өсіп келетін патологиялық тіндермен кірпікті нервтердің басылып қысылуы немесе жаңа өсіндінің нервтің элементтерінен жаралып өсуі. Көз шарасының шапшаң өсетін қатерлі жаңа өсінділер кезінде немесе ісінген экзофтальмның декомпенсациясындағы қасаң қабық жансыздануы қайтпай үдейтін қасаң қабық жарасына әкеледі.

Көз түбінің өзгерістері. Түрлі себепті көз шарасының ауруларында көру нервісі дискісінің өзгерістері 30-50 пайыз жағдайда кездеседі. Көру нервсінің іркілген дискісі және оның семуі, әдетінде, патологиялық процесс бұлшық еттік қоршауда орналасқанда дамиды және көз шарасының инфильтративті (еніп өсетін) қатерлі өсінділерде немесе жайылмалы қабынулы процессте дамиды. Ажыратпалы диагностикасында көру қызметтері төмендеу шапшаңдығы басты роль беріледі. Сонымен, көру нервісінің іркілу дискісіне әкелетін нерв айналасында орналасқан жаңа өсінділерде көру қызметтері көпке дейін өзгермей сақталады, ал көру нервісінің семуі көп жылдар өте дамиды. Керісінше, көру невісінің өсінділерінде (менингиома, глиома) көру жітілігінің төмендеуі мен көру ауқымының өзгерістері көбінесе көз түбіндегі патологиялық өзгерістер мен экзофталмнан бір шама бұрын басталады. Көру нервісіндегі өзгерістер жиілігі мен олардың ерекшеліктерінің үш себебі бар: патологиялық процесстің сипаты мен үдеу шапшаңдығы, тағы оның орналасуы.

Көз шарасының қатерсіз жаңа өсінділерінде, процесс ішкі хирургиялық кеңістікте (көз шара түбіне жақын) орналасқан кезде өзіне тән іркілген көру нервсі дискісі пайда болады. Оның пайда болу себебі аксоплазма ағымының мқиындалуымен қосталатын көру нервісінің қысылуы, нерв талшықтары мен ганглиозды клеткаларының ісінуі.

Басқа себепті қатерлі өсінділерде немесе диффузды патологиялық процесстерде көру нервісі дискісіндегі өзгерістердің пайда болу уақыты процесстің таралу шапшаңдығына және көз шара құрылымының көлемінің үлкеюіне байланысты болады.

Тез өсетін жаңа өсінділер, псевдотумор және белсеңді даму сатындағы эндокринді офтальмопатия көз шарасы ішіндегі құрылымдарының көлемінің тез үлкеюімен сипатталады, көз түбінде көру нервсі дискісінің тіндері ерте ісінеді, венозды іркілу және қанталаулар пайда болады. Көру төмендеуі тез үдеееді.

Көру нервісі дискісінің іркілу патогенезі келесі жолмен өтетінін түсіндіруге болады. Басында көру нервісі қысылады, оның қан айналымы бұзылады, нерв талшықтары мен ганглиозды клеткалар гипоксиясына жағдайлар пайда болады. Көз шарасындағы патологиялық процесс дамып үдее келгенде, көру нерв бұғанасында аксоплазмалық ағым тоқтауы мүмкін, тор қабық ганглиозды клеткаларына церебралды көректендіру факторларының жетілуі бұзылады. Нейротоксиндер түзелуін де есептен жоймау керек. Бұл тор қабық ганглиозды клеткаларының ауыр гипоксиясына, қынауына, одан кейін жоқ болуына әкеледі, ол көру қызметтерінің үдемелі нашарлауымен қосталады.

Пайдалы ем барысында клиникалық симптомдардың азаюы, көру өткірлігінің жоғарылауы - көз шарасындағы тез дамитын патологиялық процесстердегі оптикалық нейропатия гипотезасын дәлелдейді.

Көру нервсі дискісі мен макуля аймағы арасында байқалатын тор қабықтың көлденең сызықтануы бұрын И.И. Меркулов (1948) қатерлі ісік белгісі деп есептеген. А.Ф. Бровкинаның көптеген және көп жылдар ішіндегі зерттеулері, шын мәнінде Брух мембранасының қатпарлануы болып табылатын тор қабықтың көлденең сызықтануы қатерлі ісіктер кезінде де, сонымен бірге псевдотумор жағдайында да, ісінген экзофтальм кезінде де және тез өсетін көз шарасының гемангиомасы мен невриномаларында да байқалады. Бұл белгі жиі кездеседі, көру нервісі дискісінің іркілуімен қосталады және көз алмасының артқы полюсына қысым жасайтын бұлшық еттік қоршау алдында орналасқан патологиялық процесстерде ғана пайда болады.

Офтальмогипертензия. Көз шарасы ауруларындағы көз ішкі қысымының көтерілуі жоғарғы көздік вена жүйесіндегі гемодинамикасы бұзылуы себепкер болатын симптом ретінде қарастырылады.

КӨЗ ШАРАСЫ АУРУЛАРЫН ЗЕРТТЕЙТІН АРНАЙЫ ӘДІСТЕР

Бір немесе екі жақты экзофтальмы бар науқасты зерттегенде алдымен көз шарасындағы көлемді процесс туралы ойлау керек және қабыну процесстерімен жаңа өсінділерді ажырату қажет. Көз шарасы ауруларының диагностикасы күрделі және аспапты зерттеулер қолдану мақсаты экзофтальм себептерін анықтау әрекеті болып табылады. КТ (компьютерлік томография) және МРТ (магнитті-резонансты томография), УДЗ (ультрадыбысты зерттеу) сияқты көрнектендіретін зерттеу әдістерімен қоса клиникалық көріністі талдау клиницистке көптеген экзофтальмы бар науқастарда синдром түзелу себебін анықтауға және мақсатқа сай ем тағайындауға мүмкіншілік береді.

Әдебиет мәліметтері бойынша көз шарасы ауруларында клиникалық және рентгендік диагноздарының сәйкес келмеуі 40-60 пайыз құрайды. Осы жағдай көз шарасының қараутуы және көлемінің үлкеюі, оның сүйек қабырғаларының жұқалануына жататын жалпы рентген белгілерінің мәліметтілігі төмендігімен түсіндіріледі. Көз шарасы қараутуынан басқа, осындай белгілер, жұмсақ тінді құрылымының үлкеюі себебінен көз шаралық қысымының ұзақ уақыт көтерілуімен қосталатын, барлық патологиялық процесстерде пайда болады. Көз шарасының қараутуы жедел көз шаралық процесстер (флегмона, абсцесстер, көз шара веналарының тромбофлебиті) кезінде де байқалады.

Кейбір жаңа өсінділердің меншікті рентгенсемиотикасы, операция алдында патологиялық процесстің сипатын жорамалдауға мүмкіндік беретін рентгендік белгілеріне негізделген.

Тамырлы жаңа өсінділер көпшілік мақұлдаған белгілермен қатар шамамен 10 пайыз жағдайда рентгенограммада қосымша домалақ көлеңкелер – флеболиттер немесе вена тастарының пайда болуымен сипатталады. Әдеттегідей, олар көптеген, диаметрі 1 мм ден 7 мм дейін, шеті тегіс, анық болады. Флеболиттер көз шарасы веналарының варикозды кеңеюіне тән, бұл кезде жиі байқалады.

Көру нервісінің жаңа өсінділері (менингиома және глиома) өзіне тән белгіге ие – көру нервісі өзегінің кеңеюі. Бұл кеш анықталатын симптом, ісінудің көру нервісі өзегіне таралуын куәландырады. Глиома – балалар жаңа өсіндісі, көру қызметтері төмендеу белгілері бала сана-сезімімен байқалмай, жаңа өсінді кеш сатында анықталады. Менингиомалар – жасы үлкен пациенттерге тән, көру қызметтері бұзылыстарын науқастар ерте байқайды. Менингиома кезінде өзек формасы бір қабырғасы ыдырауы нәтижесінде өзгереді. Менингиоманың ерекше қасиеті гиперостоз туғызуы, ол жаңа өсіндінің сүйек өзекшелер жүйесі арқылы өсуіне жауабы ретінде сүйектің тітіркенуі деп бағаланады.

Нейрофиброма рентгенде көз шарасының өзіне тән қисықтануы – тік жазықтықта үлкеюімен сипатталады.

Компьютерлік томография

Қалыпты көз шарасының компьютерлік анатомиясы. Қалыпты көз шарасының сүйек қабырғалары КТ бойынша ұзындығы бойынша да, қалыңдығы бойынша да әр түрлі болады [4]. Көз шарасының сыртқы қабырғасының ұзындығы орташа 41-44 мм, ал қалыңдығы 4,4-5,0 мм аралығында болады. Ішкі қабырғасы қысқалау, оның ұзындығы 39,3-42,0 мм, қалыңдығы 1,0-1,3 мм. Көздің артқы полюсынан көз шарасы түбіне дейінгі арақашықтық 23,3-26,0 мм құрайды. Ішкі хирургиялық кеңістік көлемі 6,5-8,0 см³ тең.

Көз шара сүйектері ассиметриялы болуы мүмкін, бірақ сүйек қабырғаларының қалыпты көлемі 1 мм аспайды.

КТ кесінділерінде көз дөңгелек немесе сопақтау пішінді, қабырғасының қалыңдығы шамамен 1 мм тең болады. Шыны тәрізді дене тығыздығы 25-30 НU біркелкі құрылым. Көз қимылдатқыш бұлшық еттер қалыңдығы 2,5-5,5 мм шекаралары анық болады. Томограммаларда жұқалау болып көрінетін ішкі және сыртқы тік бұлшық еттер. Көру нервісі КТ кесінділерде анық көрінеді, ағарған учаскелері байқалады, ол жаратылыс S-тәрізді бүгілуіне байланысты. Көру нервсінің диаметрі 3-4 м, тығыздығы 35-40HU. Жұқа кесінді жасаумен (1 мм аспайтын қалыңдық) өткізілетін КТ-да жоғарғы көздік вена көз шарасының ішінде патологиялық тіндер жоқ кезінде барлық жағдайларда анықталады. Қалпында томограммаларда вена диаметрі 1 мм тең.

следующая страница>