Перейти на главную страницу
Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор — член–корр. РАМН, профессор, заслуженный врач РФ В. А. Солодкий)
Доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давидович.
Доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Возный Эдуард Кузьмич
Доктор медицинских наук Пикин Олег Валентинович
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «___» ноября 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С.
Для первичной и дифференциальной диагностики заболеваний средостения используется ряд как основных, так и дополнительных методик: многопроекционная рентгеноскопия и рентгенография, многопроекционная томография, компьютерную томографию, ангиография, лимфография, пункционная биопсия под рентгенологическим контролем.
Обилие применяемых диагностических методов, отсутствие их четкой систематизации, порой противоречивость мнений различных авторов об их эффективности, отсутствие рациональной лечебной тактики и последовательности применения различных методов лечения позволили нам сформировать цель и задачи исследования:
Внедрение в практику диагностического алгоритма и прогностического коэффициента позволит оптимизировать применение лучевых методов диагностики, сократить сроки обследования и повысить радикальность лечения.
Оценка совокупности таких факторов, как пол, возраст и размер опухоли имеет прогностическое значение в выявлении групп повышенного риска среди мужчин по сравнению с женщинами.
В хирургической клинике ФГБУ РНЦРР с 1977 по 2010 г наблюдались 91 больной в возрасте от 12 до 78 лет (средний возраст составил 47,13±17,5 лет) с органоспецифическими опухолями вилочковой железы (ОВЖ) — тимомами. Из них мужчин 45 (49,4%), женщин — 46 (50,6%). Чаще заболевание встречалось в возрасте 40 – 60 лет (44,9%).
Стадия тимом |
Всего |
Гистологический тип опухоли | |||||
А |
АВ |
В1 |
В2 |
В3 |
С | ||
I |
27(29,7%) |
14 |
4 |
5 |
3 |
1 |
— |
II |
8 (8,8%) |
3 |
1 |
2 |
1 |
1 |
— |
III |
18(19,8%) |
2 |
1 |
— |
— |
14 |
1 |
IV |
38(41,8%) |
— |
2 |
1 |
3 |
28 |
4 |
Итого |
91(100%) |
19 |
8 |
8 |
7 |
44 |
5 |
Стадия |
Всего |
Методы лечения | |||
Хирургическое лечение |
Хирург + ХТ/ЛТ |
ХТ/ЛТ |
Симптоматическое лечение | ||
I |
27 |
15 |
1 |
6 |
5 |
II |
8 |
5 |
3 |
- |
- |
III |
18 |
- |
5 |
11 |
2 |
IV |
38 |
1 |
8 |
25 |
4 |
Итого |
91 |
21 |
17 |
42 |
11 |
Гистологический тип |
Всего |
Методы лечения | |||
Хирургическое лечение |
Хирург + ХТ/ЛТ |
ХТ/ЛТ |
Симптоматическое лечение
| ||
А,АВ,В1 |
27 |
17 |
3 |
8 |
6 |
В2,В3 |
59 |
4 |
14 |
31 |
3 |
С |
5 |
— |
— |
3 |
2 |
Итого |
91 |
21 |
17 |
42 |
11 |
Из приведенных выше таблиц №2 и №3 видно , что хирургическое лечение как радикальный метод применялся в основном при I и II стадии заболевания (20 больных) и более доброкачественно протекающих гистологических типах тимом А, АВ, В1. 59 больных с III, IV стадией заболевания и гистологическими типами тимом В2 и В3 получили комбинированное лечение
Из 91 больного с опухолями вилочковой железы, находившихся на лечении в РНЦРР, прооперировано 38 пациентов, из них радикально — 34 (89,5%), паллиативно — 3 (7,9%). У 1 больного хирургическое вмешательство было ограничено эксплоративной торакотомией. Резектабельность составила 91,5%. Операции преимущественно выполнены через боковую торакотомию (справа — 21, слева — 4), у 6 — через полную продольную стернотомию и у 7 — комбинированным доступом.
Размер опухоли колебался от 4 до 22 см, в среднем 8 см в наибольшем измерении. У 7 больных имелись гигантские опухоли тимуса, превышавшие в наибольшем измерении 15 см.
Адекватным объемом хирургического лечения при новообразованиях вилочковой железы является тимомтимэктомия — удаление опухоли и всей ткани вилочковой железы с жировой клетчаткой и лимфоузлами переднего средостения. Тимомтимэктомия выполнена 27 больным. У 7 пациентов с инвазией опухоли в окружающие структуры средостения выполнены комбинированные тимомтимэктомии: с резекцией медиастинальной плевры 2 больных, перикарда — 2, краевой резекции легкого проведено у 3 больных. Паллиативная тимомтимэктомия произведена 3 пациентам, пробная торакотомия — 1.
Пред- и послеоперационная дистанционная лучевая терапия проводилась на аппаратах Phillips SL-75-5 ROCUS разной модификации, по схеме дробно-протяженной (с облучением фракциями РОД=2-2,5 Гр и СОД=40-45 Гр) или ускоренной методике (укрупненными фракциями по РОД=3 Гр и СОД=36 Гр), что эквивалентно по биологической эффективности 42 Гр. Операцию выполняли через 14—21 день после облучения мелкими фракциями и через 10-14 дней после облучения больных средними фракциями (таблица №4).
Стадия |
Дистанционная лучевая терапия |
всего | ||||
Паллиат |
Радик |
Комбинированная |
комплексн | |||
Операция + ЛТ |
ХТ + ЛТ | |||||
I |
0 |
5 |
0 |
1 |
0 |
6 |
II |
0 |
0 |
3 |
0 |
0 |
3 |
III |
1 |
2 |
3 |
5 |
2 |
13 |
IV |
0 |
1 |
5 |
19 |
2 |
27 |
итого |
1 |
8 |
11 |
25 |
4 |
49 |
Химиотерапевтическое лечение у 39 больных с ОВЖ проводилось в комплексе с хирургическим и лучевым методом, а также в монорежиме в качестве паллиативной терапии, из них 4 (10,3%) пациентам она использована в комплексном лечении, у 2 (5,1%) пациентов — в комбинации с хирургическим лечением, у 25 (64,1%) — в комбинации с лучевой терапией, у 8 (20,3%) больных при паллиативном лечении. Применялись следующие схемы ПХТ а) Цисплатин, доксорубицин, винкристин, циклофосфамид; б) цитоксан, эпирубицин, винкристин; в) цисплатин, эпирубицин, этопозид. Дозы препаратов рассчитывались индивидуально мг/кг массы тела или мг/м2 поверхности тела.
Анализ факторов влияющих на выбор тактики лечения показал, что с увеличением стадии заболевания доля радикально оперированных больных резко уменьшалась и возрастала доля больных, которым требовалась химиолучевая терапия.
Определенные диагностические трудности возникают в случаях определения распространенности процесса. Здесь наибольшей информативностью обладает магнитно-резонансная томография с парамагнетиком. Применение УЗИ при ОВЖ возможно при наличии ультразвукового окна, когда можно оценить внутреннюю макроструктуры тимомы, а также с целью проведения пункции и получения морфологического материала опухоли. По нашим данных был разработан диагностический алгоритм. (рисунок 1)
Показатель |
Значение |
Прогностический коэффициент (ПК) |
Гистологический тип тимомы |
А, АВ, В1 |
-5,38 |
В2, В3 |
+2,3 | |
С |
+7,19 | |
Стадия заболевания |
I |
-5,63 |
II |
-2,92 | |
III |
+2,56 | |
IV |
+7,1 |
Таким образом, на основании предложенной нами системы индивидуального прогноза у больных с тимомами можно выделить три основополагающие прогностические группы:
I ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ГРУППА (неблагоприятный прогноз) – больные с интегральным прогностическим коэффициентом более (+4) баллов, риск прогрессирования у них крайне высок, что требует решения вопроса о комплексном лечении.
II ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ГРУППА (сомнительный прогноз) – пациенты с суммарным ПК от (-3) до (+4) баллов, вероятность прогрессирования более 50%, данная группа требует постоянного динамического контроля, дополнительной послеоперационной лучевой терапии.
III ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ГРУППА – больные с суммарным прогностическим коэффициентом менее (-3) баллов. Риск прогрессирования не высок - стандартное послеоперационное наблюдение.
Оценены отдаленные результаты лечения всех больных, в зависимости от различных факторов прогноза: пола, возраста, гистологического типа опухоли, стадии заболевания, размера опухоли, наличия миастении и методов проведенного лечения. Для расчётов результатов лечения использовался программный пакет STATISTIKA 6.0 и BIOSTAT.
По нашим данным выявлена тенденция к снижению выживаемости у мужчин и подростков с увеличением размеров опухоли. Анализ результатов показал, что у мужчин в возрасте до 40 лет и с размерами опухоли в наибольшем измерении >14 см, тимомы протекаю более злокачественно, чем у женщин с аналогичными данными (табл. №6).
Выживаемость в годах |
Пол | |
Мужчины n=10 |
Женщины n=13 | |
3 летняя |
36.6±12,8% |
56,2±10,4% |
5 летняя |
29,4±11,3% |
42,2±10,7% |
10 летняя и > |
18,3±11,3% |
34,3±11,2% |
Важным прогностическим фактором являлся гистологический тип тимомы. Данные общей и безрицидивной выживаемости представлены в таблице №7.
Гист. Тип |
Выживаемость (%)
|
Время (годы) | ||
3 |
5 |
10 | ||
А n=19
|
Общая |
83,5±8,6% |
77,6±9,8% |
71,6±10,7% |
Безрецидивная |
81,7±8,2% |
77,4±7,8% |
69,5±9,8% | |
АВ n=8
|
Общая |
75±15,3% |
62,5±17,1% |
50±17,6% |
Безрецидивная |
74,1±15,6% |
61,5±16,6% |
48,3±17,6% | |
В1 n=8
|
Общая |
87,5±11,6% |
75±15,3% |
37,5±20,2% |
Безрецидивная |
85,9±10,1% |
74,2±1,6% |
37,5±20,2% | |
В2 n=7
|
Общая |
85,7±13,2% |
71,4±17% |
53,5±20% |
Безрецидивная |
84,6±11,9% |
70,2±16,3% |
52,2±19,4% | |
В3 n=44
|
Общая |
40,9±7,4% |
22,7±6,3% |
16,3±6% |
Безрецидивная |
40,9±7,4% |
19,2±4,5% |
15,8±5,3% | |
С n=5
|
Общая |
—* |
—* |
—* |
Безрецидивная |
—* |
—* |
—* | |
Итого n=91
|
Общая |
48,6±5,1% |
36,1±5,6% |
24,7±5,7% |
Безрецидивная |
47,1±5,1% |
35,4±5,5% |
22,8±5,5% |
Мы не получили достоверной разницы в общей выживаемости для гистологических типов тимом А,АВ,В1 (р>0,05), что позволило их объединить в одну группу, тогда как гистологические типы В2,В3 и С достоверно различались (р<0,05) как между собой, так и от гистологических типов А,АВ,В1. Ни один из больных с гистологическим типом тимомы С не пережил 3 летний период.
Анализируя, данные по общей и безрецидивной выживаемости, приведенные в таблице №8, стадия заболевания является достоверным прогностическим фактором р<0,01.
Стадия заболевания |
Выживаемость (%)
|
Выживаемость по годам | ||
3 летняя |
5 летняя |
10 летняя и > | ||
I n=27 |
Общая |
87±11,4% |
79,5±18,2% |
71,5±10,7% |
Безрецидивная |
87±11,4% |
79,5±18,2% |
71,5±10,7% | |
II n=8 |
Общая |
84,9±7% |
73±8,8% |
61,8±9,7% |
Безрецидивная |
82,4±7% |
72.5±7,8% |
60,3±9,3% | |
III n=18 |
Общая |
55,5±11,7% |
27,7±10,5% |
13,8±11,1% |
Безрецидивная |
54,1±11,2% |
26,9±12,5% |
11,7±10,8% | |
IV n=38 |
Общая |
31,5±7,5% |
21±6,6% |
11,3±5,5% |
Безрецидивная |
29,9±6,4% |
18,9±9,3% |
10,1±6,2% | |
итого n=91 |
Общая |
45,3±6,2% |
31,2±5,7% |
22,4±5,6% |
Безрецидивная |
43,1±6,1% |
29,2±5,7% |
20,3±5,5% |
Однако, для I и II стадии не было получено статистически значимых различий выживаемости (р>0,05), общая 3-х летняя выживаемость для составила при I стадии 87±11,4%, при II стадии 84,9±7% больных и в дальнейшем сохранялась на уровне 60—70%, что говорит о благоприятном течении тимом, пролеченных на ранних стадиях. При III стадии заболевания 45% больных умирали в первые три года, 5 летняя выживаемость составила 27,7±10,5%, а 10 летняя выживаемость — 13,8±11,1%, что убедительно указывает на ухудшение прогноза при инвазии опухоли за пределы капсулы с поражение соседних анатомических структур. При IV стадии 3-х, 5-ти и 10 летняя выживаемость составили соответственно31,5±7,5%; 21±6,6%; 11,3±5,5%. Общая выживаемость для III и IV стадии заболевания имеет статистически достоверные различия (р< 0,05).
Пролеченные на ранних стадиях тимомы крайне редко прогрессировали (< 1%), что дало хорошие результаты общей и безрецидивной выживаемости больных в нашем исследовании.
Мы считаем, что размеры опухоли не имеют непосредственного влияния на отдаленные результаты лечения, но от них зависит выбор хирургического доступа, а так, же с увеличением размеров опухоли снижается возможность радикального хирургического лечения и увеличивается число послеоперационных осложнений.
Отдаленные результаты хирургического лечения в целом оказались лучше результатов комбинированной терапии это можно объяснить тем, что комбинированное лечении получали больные с распространенным опухолевым процессом, в основном III и IV стадии и с гистологическим типом тимом В3 и С, сравнение кривых выживаемости представлено на графике №1.
2) Доброкачественное и злокачественное клиническое течение тимом определяется гистологическим типом опухоли и стадией заболевания, которые при этом не являются абсолютными критериями, за исключением тимом гистологического типа С, отличающихся злокачественным клиническим течением.
3) Для преимущественно доброкачественно протекающих тимом гистологического типа А, АВ, В1 размер опухоли не увеличивает злокачественный потенциал образования, в то время как при тимомах гистологического типа В3 и С с увеличением размеров опухоли возрастает степень злокачественности.
4) Основными критериями для выбора метода лечения являлись гистологический тип и стадия тимомы. На выбор метода лечения и отдаленные его результаты, по нашим данным, миастения не влияла.
5) Наиболее эффективным методом диагностики тимом является КТ, чувствительность и специфичность которого составила 95,4% и 94,3% соответственно. При подозрении на опухоль средостения КТ должна применяться у всех больных на первом этапе обследования. УЗИ позволяет уточнить внутреннюю макроструктуру тимомы, провести прицельную пункцию с целью получения морфологического диагноза. МРТ позволяет регистрировать распространение процесса на соседние структуры средостения.
6) Совокупность таких факторов, как мужской пол, возраст до 40 лет и размер опухоли более 14см в наибольшем измерении — неблагоприятный прогностический показатель — 5 летняя выживаемость таких больных — 29,4±11,3%. При отсутствии совокупности этих факторов 5 летняя выживаемость больных с тимомой почти вдвое больше — 46,4±5,9%.
7) Использование балльной системы позволило выделить больных с благоприятным (ПК < -3) где достаточно радикального хирургического лечения, сомнительным (ПК от -3 до +4) радикальное хирургическое лечение обязательно должно быть дополнено лучевой терапией и неблагоприятным (ПК > +4) прогнозом течения заболевания где необходимо комплексное лечение.
8) При проведении комбинированного лечения, где первым этапом являлось радикальное хирургическое лечение общая 5 летняя выживаемость больных составила 58,1±9,6%, в то время как после химиолучевого лечении 5 летняя выживаемость не превышала 11,3±4,3% (р<00,5).
Разработанный прогностический коэффициент может быть рекомендован для применения в специализированных стационарах, обладающих возможностью проведения комплексной и комбинированной терапии.
Хирургический метод лечения тимом остается приоритетным и рекомендован к применению при I, II, и III стадии заболевания. У больных с III стадией заболевания при невозможности проведения хирургического лечения на 1 этапе при III стадии показана лучевая терапия.
При IV стадии заболевания и гистологическом типе С лечение необходимо начинать с химиотерапии, затем проводится лучевая терапия после чего рекомендовано хирургическое лечение.
Работа выполнена в фгбу «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России
13 10 2014
1 стр.
Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им акад. И. П. Павлова
12 09 2014
3 стр.
27 09 2014
5 стр.
11 10 2014
3 стр.
Диссертация выполнена в учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина рамн
16 12 2014
4 стр.
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра Сибирского отделения рамн
14 12 2014
1 стр.
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (ВМедА) Министерство обороны рф, г. Санкт-Петербург
09 09 2014
1 стр.
Работа выполнена в отделении радиохирургического лечения открытыми радионуклидами гу медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук
08 10 2014
5 стр.