На правах рукописи

ЗУБАРЕВА
Анна Анатольевна

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ РИНО-ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ
ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

14.00.04 – болезни уха, горла и носа

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Плужников Мариус Стефанович

заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович

доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович
Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи.
Защита состоится «___» __________ 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.074.037.02 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербург­ского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная диагностика и лечение воспалительных заболеваний лицевого черепа является одной из наиболее сложных проблем оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Эта проблема имеет, по меньшей мере, два аспекта. Во-первых, широкая распространенность очаговой рино-одонтогенной инфекции во всех возрастных и социальных группах и поздняя её диагностика приводит к серьезным нарушениям здоровья и социального статуса пациентов. Во-вторых, внедрение в оториноларингологическую и челюстно-лицевую практику новых методов лечения, ориентированных на микрохирургическую технику, и ставящих перед собой цель сохранения функции пораженного органа, требует точного знания, помимо патологии, индивидуальной его анатомии ещё перед оперативным вмешательством (Плужников М.С. и др., 2005).

Инфекционно-воспалительные заболевания околоносовых пазух и полости носа, несмотря на их активное изучение, являются актуальными и в настоящее время. Они, особенно верхнечелюстные синуситы, часто встречаются среди населения, имеют тенденцию к хронизации, отягощению течения ряда системных заболеваний (эндокардит, инфаркт миокарда, инсульт, бронхиальная астма) и развитию гнойных осложнений (абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса, сепсис, медиастинит) (Вафина Е.А., 2001; Пискунов Г.З. и др., 2003; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006; Mygind N., Dahl R., 1996).

Актуальность совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения острой и хронической одонтогенной инфекции определяется высокой частотой заболеваний пульпы, периодонта, пародонта, а также тяжестью осложнений, связанных с развитием разлитого гнойного воспаления, микробной интоксикацией и сенсибилизацией организма, повышением риска развития очагово-обусловленной патологии (Орехова Л.Ю. и соавт., 2000; Соловьев М.М. и соавт., 2004; Meurman J.H., 1997; Li X. et al., 2000).

Участие верхней челюсти в формировании полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстного аппарата определяет высокую частоту поражения и особенности патогенеза, клиники и лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы. Входными воротами для возбудителей инфекционно-воспалительных процессов в этих анатомических структурах могут быть как дефекты слизистой оболочки полости носа, верхней челюсти, так и дефекты твердых тканей зуба, зубодесневого прикрепления. Наличие первичного инфекционно-воспалительного очага в одной из указанных анатомических структур часто сопровождается распространением воспалительного процесса на смежные анатомические структуры: из полости носа – на верхнечелюстной синус; из верхнечелюстного синуса – на костные структуры верхней челюсти, околочелюстные мягкие ткани. Это обстоятельство требует от врача междисциплинарного мышления и междисциплинарного сотрудничества при решении вопросов дифференциальной диагностики, планирования лечения, проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.

Однако до настоящего времени не изучены современные методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого исследования больных с очаговой инфекцией полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области. Остаются не разработанными дифференциально-диагностические критерии (качественный и количественный денситометрический анализ) риногенной, одонтогенной и смешанной формы инфекции. Не проведен сравнительный анализ диагностической информативности современных методов компьютерной лучевой диагностики (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией, трёхмерной рентгеновской компьютерной томографии) при данной патологии. Не разработан диагностический алгоритм обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией. Роль и значение методов лучевой диагностики для консервативного и хирургического лечения больных с инфекционно – воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области до настоящего времени ещё изучены недостаточно. Не разработана лечебная тактика в зависимости от локализации, остроты и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в структурах средней зоны лицевого отдела головы.

Цель исследования – совершенствование диагностики и лечения рино-одонтогенной инфекции лицевого черепа.

Задачи исследования:

1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого обследования больных с острой и хронической инфекцией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области.

2. Уточнить и систематизировать дифференциально-диагностические критерии и клинико-лучевую симптоматику риногенной, одонтогенной и смешанной инфекции лицевого черепа.

3. Провести анализ информативности компьютерных методов лучевой диагностики (трёхмерной рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии с локальной оптической денситометрией) при воспалительных заболеваниях средней зоны лицевого отдела головы.

4. Показать значение методов цифровой лучевой диагностики для консервативного и хирургического лечения больных с инфекционно-воспали­тельной патологией лицевого черепа.

5. Разработать диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа.

6. Уточнить методику и тактику (регламенты) лечения больных с очаговой инфекцией средней зоны лицевого отдела головы в зависимости от локализации, остроты и распространенности воспалительного процесса.

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале при использовании принципов доказательной медицины и междисциплинарного сотрудничества при анализе результатов комплексного клинико-лучевого обследования и лечения больных с воспалительной патологией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области систематизированы дифференциально-диагностические критерии риногенной, одонтогенной и смешанной клинических форм очаговой инфекции средней зоны лицевого отдела головы.

Уточнена клинико-инструментальная и лучевая семиотика наиболее часто встречающихся синуситов (острый катаральный и гнойный; хронический гнойный и полипозно-гнойный; кистозный) и очаговых воспалительных изменений в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти.

Определены количественные денситометрические показатели для дифференциальной диагностики различных морфологических форм воспалительного и полипозно-кистозного процессов.

Разработана модифицированная методика магнитно-резонансной томографии средней зоны лицевого отдела головы (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией) и на её основе изобретение «Способ дифференциальной диагностики заболеваний околоносовых пазух» (патент РФ RU2210308C2).

Установлена высокая диагностическая информативность трёхмерной рентгеновской компьютерной томографии при острых и хронических воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области, особенно в сложных клинических ситуациях, при атипичном течении болезни, аномалиях развития, ремоделировании синусов вследствие хирургических вмешательств, при осложнениях консервативного и оперативного лечения зубов.

Определены приоритетность и целесообразность применения компьютерной томографии полипозиционного и множественного изображения в системе диагностических мероприятий и выборе тактики лечения при различных клинических формах очаговой инфекции лицевого отдела головы.

Разработан оптимальный диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией.

Составлены рациональные и наиболее эффективные тактические схемы лечения очаговой инфекции лицевого черепа в зависимости от локализации, остроты и распространенности воспалительного процесса.

Практическая значимость. Проведенное исследование является обобщающим систематизированным трудом, посвященным изучению возможностей комплексного клинико-лучевого исследования в диагностике и дифференциальной диагностике различных форм очаговой инфекции лицевого отдела головы и выработке дифференцированной тактики лечения.

Определены приоритетность и целесообразность междисциплинарного сотрудничества в изучении инфекционно-воспалительного процесса лицевого черепа, обязательного участия в обследовании и интерпретации клинико-лучевых данных оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга (стоматолога) и врача лучевой диагностики; дифференцированного использования этапов обследования (клинико-инструментальные, эндоскопические, лучевые) у больных с патологией полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области.

Уточнены и систематизированы дифференциально-диагностические критерии и семиотика риногенной, одонтогенной и смешанной клинических форм воспалительных заболеваний средней зоны лицевого отдела головы.

Доказана высокая эффективность цифровой объемной томографии (3Д РКТ) и модифицированной методики магнитно-резонансной томографии (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной оптической денситометрией) в диагностике инфекционно-воспалительного процесса лицевого черепа и оценке эффективности его консервативного и хирургического лечения.

Предложен оптимальный диагностический алгоритм (регламент) комплексного клинико-лучевого обследования больных с воспалительной патологией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области.

Представлен подробный анализ результатов лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы и разработаны тактические схемы лечения риногенной, одонтогенной и смешанной форм синусита.

Результаты исследования могут быть использованы в повседневной практической работе стационаров клиник оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии, отделений лучевой диагностики, а также в педагогическом процессе при обучении оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, стоматологов и специалистов лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ результатов комплексного клинико-лучевого обследования и лечения 798 больных с воспалительной патологией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области, проведенный на основе принципов доказательной медицины и междисциплинарного сотрудничества, позволил уточнить и систематизировать дифференциально-диагностические критерии и семиотику трёх клинических форм очаговой инфекции лицевого черепа: риногенную, одонтогенную и смешанную.

2. Цифровая объемная томография (3Д РКТ) и модифицированная методика магнитно-резонансного исследования (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной оптической денситометрией) являются наиболее эффективными способами диагностики инфекционно-воспалительного процесса в средней зоне лицевого отдела головы и объективной оценки результатов его консервативного и хирургического лечения.

3. Оптимальный диагностический алгоритм комплексного обследования больных рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа должен включать наряду с клинико-инструментальными исследованиями ЛОР-специалиста, челюстно-лицевого хирурга/стоматолога и в ряде случаев смежных специалистов (офтальмолога, невропатолога) также высокотехнологичные методы компьютерной лучевой диагностики – 3Д РКТ и МРТ.

4. Лечебная тактика при рино-одонтогенной инфекции определяется локализацией, остротой и распространенностью воспалительного процесса в лицевом отделе головы. Она предусматривает наряду с базовой антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей терапией оперативное и консервативное лечение гнойно-воспалительных очагов носоглотки, околоносовых пазух и зубочелюстной области.

Апробация работы. Работа выполнялась на кафедрах оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; кафедре рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на российских и международных конференциях и форумах: Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003); Российской конференции оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2003); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов (Благовещенск, 2005); пленарном заседании научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2005); пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов (2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» (Санкт-Петербург, 2007); XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008).

Работа заслушана, одобрена и рекомендована к открытой защите 10.06.2008 года (протокол №76) на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» и кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность клиники оториноларингологии, клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова; кафедры рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ, а также ЛОР–отделений поликлиник № 83, 31.

Результаты диссертационной работы нашли отражение в практических и семинарских занятиях со студентами и курсантами кафедр оториноларингологии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова; кафедры рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ.

Личный вклад автора в выполнение данной работы. Все исследования, представленные в диссертации, выполнены автором лично на кафедре оториноларингологии, кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедре рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ. Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научными консультантами.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 36 научных работ, в том числе 9 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторской диссертации. Соавтор в 3 монографиях и 1 практическом руководстве, соавтор 1 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 293 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 103 отечественных и.175 иностранных источников, приложения. Работа содержит.25 таблиц,.41 рисунок.

Диссертация выполнена по плану Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Номер государственной регистрации № 01.200.2.12877.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалы настоящего исследования являются результатом комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования 798 больных с очаговой инфекцией лицевого черепа: 410 больных с очаговой риногенной инфекцией (острые и хронические риносинуситы) и 388 пациентов с воспалительными и кистозно-полипозными заболеваниями зубочелюстной области (одонтогенная и смешанная инфекция).

В группу исследования были включены больные, проходившие лечение в стационаре и амбулаторно в клиниках оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и СПбГМУ им. акад И.П.Павлова, а также пациенты, лечившиеся амбулаторно (стоматологические клиники ГК МЕДИ) .

Исследование проводилось в период 2001-2008 г.г. на базах: кафедра и клиника оториноларингологии, кафедра и клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра рентгенологии и радиологии СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПБ ИНСТОМ ГК МЕДИ.

При этом выполнен текущий и ретроспективный анализ данных клинического материала (истории болезней стационарных больных, амбулаторные карты пациентов) и лучевого компьютерного архива (CD-диски с результатами КТ, 3Д РКТ, МРТ, а также оцифрованные пленочные рентгенотомограммы околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области). Цифровой анализ изображений выполняли по разработанной стандартизированной программе (негативный снимок, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, оптическая денситометрия и денситография) на портативных персональных компьютерах “Nokia”, “Asus”.

Средний возраст наших пациентов составил 49,4±14,1 лет, то есть в основном лица активного, трудового возраста. Мужчин было 54,7%, женщин – 45,3%.

Все наблюдавшиеся нами больные с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы были распределены на три клинические группы:

I. Очаговая риногенная инфекция (риносинуситы, риногенный верхнечелюстной синусит).

II. Очаговая одонтогенная инфекция (одонтогенный верхнечелюстной синусит).

III. Смешанная форма инфекции (сочетание одонтогенного и риногенного синусита).

Критерии включения больных в группу I (410 наблюдений) были:

– наличие острого или хронического инфекционно-воспалительного очага в полости носа и/или носоглотке;

– временное или стойкое нарушение функции соустьев ОНП с полостью носа, приводящее к нарушению аэрации околоносовых синусов;

– временное или стойкое нарушение носового дыхания;

– временное (отёк) или стойкое (пристеночная гиперплазия, кистозная или полипозная перестройка) изменение эпителиальной выстилки ОНП;

– отсутствие у больных указанных подгрупп патологии со стороны зубочелюстной области или наличие неосложнённого кариеса отдельных зубов верхней челюсти, без наличия обострения хронического околоверхушечного воспалительного процесса.

Критерии включения больных в группу II (258 наблюдений) – больные одонтогенным верхнечелюстным синуситом – были:

– наличие острого и хронического одонтогенного (деструктивного) инфекционно-воспалительного процесса в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти и прилежащих к ней мягких тканях;

– наличие пломбированного материала, стержневых инструментов в верхнечелюстной пазухе, проникших туда во время эндодонтического лечения зубов по поводу периодонтита;

– наличие ороантрального и назоантрального сообщений, возникших после удаления зубов верхней челюсти;

– наличие в верхнечелюстной пазухе зуба или корня зуба;

– наличие в верхнечелюстном синусе дентальных имплантатов.

Критерии включения больных в группу III (130 наблюдений) – больные со смешанной инфекцией средней зоны лицевого отдела головы – были:

– нарушение целостности замыкательной костной пластинки дна верхнечелюстной пазухи и наличие симптомов одонтогенного синусита, в том числе выделения из полости носа с сахарозным (кариозным) запахом;

– наличие очагов одонтогенной инфекции в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти;

– наличие симптомов риногенного синусита, в том числе стойкое нарушение носового дыхания (снижение обоняния).

Данные о распределении наблюдавшихся нами больных по патогенезу риногенного, одонтогенного и смешанного синусита проведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных риногенными формами синуситов по патогенезу

Нозологические формы риногенной инфекции		Количество наблюдений
		абс.	%
Острый синусит:	– катаральный	45	11,0
	– гнойный	70	17,1
Хронический синусит:	– гнойный	101	24,6
	– пристеночно гиперпластический	47	11,5
	– полипозный	60	14,6
	– кистозный	87	21,2
ВСЕГО		410	100

Таблица демонстрирует, что возникновению риногенного (чаще всего верхнечелюстного) синусита предшествовали хронические риносинуситы – 295(72,2%), в особенности гнойный – 101 (24,6%) и кистозный – 87 (21,2%). В 27,8% наблюдений имел место острый воспалительный процесс.

Таблица 2

Распределение больных одонтогенными и смешанными формами синуситов по патогенезу

Нозологические формы одонтогенной и смешанной инфекции	Количество наблюдений
	абс.	%
Верхушечный периодонтит (гранулирующий, гранулематозный, кистогранулёма)	106	27,7
Периостит, остеомиелит лунок зубов верхней челюсти	61	15,7
Кистозные образования (нагноившиеся одонтогенные кисты: корневые, фолликулярные, зубосодержащие)	72	18,6
Абсцедирующий пародонтит (локальный или распространенный)	27	6,9
Ретенированные зубы, абсцессы и флегмоны мягких тканей	26	6,7
Осложнения консервативного и хирургического лечения зубов (наличие ОАС, НАС после удаления зубов верхней челюсти, наличие в пазухе зуба, корня зуба, имплантатов, пломбировочного материала)	96	24,7
ВСЕГО	388	100

Как видно из табл. 2, возникновению одонтогенного и смешанной формы верхнечелюстного синусита значимо чаще предшествовали хронический верхушечный периодонтит (в стадии ремиссии/обострения) – 106 (27,7%) и погрешности в технике лечения и удаления зубов (инфицирование верхнечелюстной пазухи при проталкивании в синус масс распада пульпы, пломбировочного материала, корней зуба, перфорации дна пазухи при удалении зуба) – 96 (24,7%)( p< 0,05), нагноение одонтогенных кист – 72(18,6%) и остеомиелит альвеолярных лунок зубов верхней челюсти – 61(15,7%). Среди «причинных зубов» превалировали моляры (первый и второй) верхней челюсти.

Клинико-инструментальное обследование больных с патологией средней зоны лицевого отдела головы предусматривало:

1. Анализ клинического материала (опрос пациентов, сбор данных по амбулаторным и электронным картам, историям болезни, оценка лабораторных исследований).

2. Инструментальные методы исследования, используемые в практике оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга и стоматолога (передняя и задняя риноскопия, стоматофарингоскопия с составлением зубной формулы, непрямая ларингоскопия, отоскопия).

3. Эндоскопические методы в ринологии и исследовании ротовой полости пациентов с помощью видеосистем, электроодонтометрия.

Объем проведенных исследований с использованием методов лучевой диагностики представлен в табл. 3.

Цифровую внутриротовую рентгенографию зубов с компьютерной обработкой изображения по стандартизированному протоколу выполняли на радиовизиографах «Heliodent» DS (фирма «Sirona-Siemens», Германия) и «Trophi»(Франция).

Цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области, околоносовых пазух и полости носа проводили на ортопантомографе «Orthophos DS Plus Ceph»(фирма «Sirona-Siemens», Германия).

Рентгеновскую компьютерную томографию выполняли на компьютерных томографах 3–4-го поколения «Xpeed» и «Asteion»(Toshiba, Япония). Получение информативного изображения околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области обеспечивалось выбором оптимальных физико-технических условий сканирования, правильной укладки больного и применением специальных методов анализа КТ-срезов. Напряжение генерирования излучения 120–125 кВ, шаг сканирования – 2 мм, толщина томографического «среза» – 1 мм. Положение пациента «лежа на спине». Оптимальные укладки: аксиальная и фронтальная.

Таблица 3

следующая страница>