Обнаружив при осмотре ребенка сзади в положении стоя асимметричное расположение лопаток, надплечий, разную глубину углов талии, перекос таза, часто ставят диагноз сколиоза. Это неверно. Асимметрия в расположении отдельных частей тела не дает основания для постановки такого диагноза. Более того, если при разметке остистых отростков в положении ребенка стоя определяется явное боковое отклонение их и на рентгенограмме в положении нагрузки стоя отмечается явное искривление позвоночника, то и в этом случае еще нельзя утверждать наличие сколиоза, так как все перечисленные изменения свойственны не только сколиозу, но и нарушениям осанки во фронтальной плоскости.
Для постановки диагноза сколиоза необходимо выявить торсию (начальное проявление заболевания) - реберное выбухание, или реберный горб (при тяжелой степени сколиоза). Ассиметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе являются следствием торсионной деформации позвоночника.
Торсия позвонков выявляется при наклоне туловища ребенка вперед с выпрямленными в коленях ногами и опущенными вниз расслабленными руками. Ноги должны быть установлены на одной горизонтальной линии. Обследование проводится при достаточном освещении, причем врач располагается спиной к источнику света (рис.4). Наклонять ребёнка надо медленно. Исследователь регулирует степень наклона, удерживая ребёнка за плечи. Для выявления торсии позвонков необходим осмотр пациента сзади и спереди: осмотр спереди при наклоне туловища позволяет обнаружить торсию в верхнегрудном и грудном отделах позвоночника, а осмотр сзади, также при наклоне туловища - торсию в поясничном отделе. Для измерения степени торсии используют торсиометр или определяют высоту реберного выбухания и поясничного валика с помощью двух линеек.
Обследование включает выявление кифоза или лордоза позвоночника, ротационных и других деформаций, измерение длины ног, степени плоскостопия, наклона таза, определение контрактур большой грудной и пояснично-подвздошных мышц.
Деформация грудной клетки вызывает изменение в легких, нарушается функция внешнего дыхания - уменьшается жизненная емкость легких и снижается насыщение тканей кислородом. Развиваются изменения в сердечно-сосудистой системе.
В случае обнаружения торсии диагностика завершается изучением рентгенограмм позвоночника, произведенных в положении ребенка лежа и стоя. Определяют торсию - смещение проекции основания остистого отростка - и её выраженность (рис 5) и тип сколиоза по классификации Понсети-Фридманна (рис б): верхнегрудной (вершина искривления на уровне 111-1V грудных позвонков), грудной (вершина на уровне V111-1Х грудных позвонков), грудопоясничный (вершина на уровне Х1-Х11 грудных - I поясничного позвонков), поясничный (вершина на уровне 11-111 поясничных позвонков) или комбинированный - с одинаковой степенью торсии в грудной и поясничной дугах (вершины искривления на уровнях VI11-1Х грудных и 11-111 поясничных позвонков. Классификация по типам сколиоза точно указывает, на каком уровне произошло смещение пульпозного ядра диска, где развивается торсия. Это остается неизвестным из классификации сколиоза по форме дуги (S-образный, трехвершинный) и тогда неясно, на какую дугу воздействовать лечебными методами.
Помимо типа сколиоза, на основании рентгенограмм устанавливают его степень. Для определения угла искривления позвоночника чаще всего пользуются методом Кобба проводят две линии параллельно поверхности позвонков выше и ниже дуги искривления: (в нейтральных позвонках проекция остистых отростков находится по центру). Перпендикуляры, восстановленные к этим линиям, образуют угол, соответствующий кривизне позвоночника.
Наибольшее распространение получила классификация сколиоза по степеням, предложенная В.Д.Чаклиным (несколько измененная):
I степень - угол искривления до 10 градусов
II степень - угол искривления от 11 до 30 градусов
III степень - угол искривления от 31 до 50 градусов
IV степень - угол искривления свыше 50 градусов
Важно определить разницу в величине угла искривления на рентгенограммах, произведенных в положении больного лежа и стоя, что позволяет судить о степени мышечной несостоятельности и нестабильности позвоночника.
На рентгенограммах определяется признак прогрессирования Кона
- расширение межпозвонковой щели на вогнутой стороне дуги позвоночника. Оно объясняется резорбцией костной ткани из-за статической перегрузки.
Выявляется также рентгенологический признак прогрессирования Мовшовича, остеопороз тел позвонков на вершине дуги. Рентгенологическое изучение костной системы завершается описанием симптомов диспластического развития скелета: гидроцефальная деформация черепа, высокое стояние твердого нёба, аномалии зубочелюстной системы, арахнодактилия, добавочные ребра или недоразвитие 12 пары ребер, сакрализация, люмболизация, аномалии тел позвонков spina bifida.
Сколиотическая деформация позвоночника является наиболее серьезной ортопедической патологией детей и подростков, проявляющейся боковым искривлением и ротацией позвоночника вокруг своей оси. Следствием сколиотической болезни являются косметический дефект осанки и деформация грудной клетки, ведущая к нарушению функций легких и сердечно-сосудистой системы, а при развитии тяжелых форм сколиозов имеют место и неврологические осложнения. По данным исследований, проведенных Новосибирским НИИТО МЗ РФ, по разным территориям РФ до 37% детского населения страдают нарушениями осанки, сопряженными с риском развития сколиотической болезни (предсколиозное состояние, сколиоз I степени), до 3-5% - имеют выраженные формы структурального сколиоза (II степень и выше), до 1-2% детей имеют тяжелые формы сколиоза (III степень и выше) и нуждаются в интенсивном консервативном лечении, и до 0.05 ÷ 0.1% детей - в оперативном лечении сколиоза. До настоящего времени, к сожалению, не найдено достаточно надежных признаков для выявления прогрессирующих форм сколиозов, поэтому для каждого больного ребенка даже с начальной степенью сколиоза до окончания формирования его скелета существует определенный риск быстрого прогрессирования деформации. Это заставляет проводить динамические наблюдения таких детей для контроля их состояния вплоть до окончания роста их скелета. Для объективной оценки характера течения сколиотической болезни нужна количественная мера, достоверно описывающая деформацию позвоночника. Такой общепринятой мерой, являющейся "золотым стандартом", служит угол Кобба, который определяется по рентгенологическим снимкам и описывает кривизну дуги искривления. Однако, рентгенологическое обследование позвоночника не безвредно для растущего организма ребенка. По данным Lоnstein типичный больной сколизом, проходящий курс лечения корсетом в течение 3-х лет, вынужден делать 22 рентгеновских снимкапозвоночника. Оценка канцерогенного риска для различных органов у больных сколиозом, проведенная Nash, показала существенное возрастание у них риска рака молочных желез по сравнению с естественным его проявлением. В работе Sridhar утверждается, что дополнительный риск возникновения лейкемии у больных сколиозом возрастает на 5%. Проведенные Hoffmann исследования группы из 1030 женщин со сколиозом, подвергнутым рентгенологическим обследованиям, показали увеличение у них частоты рака молочных желез в два раза по сравнению с "нормальным" населением. C целью уменьшения числа рентгенологических обследований больных сколиозом разработаны многочисленные неинвазивные методы, в том числе простейшие контактные методы: "The rib hump measuring apparatus", "The formulator body tracer”,"Scoliometer ", "flexible curve", Spinal pantograhp” и другие. Однако недостаточные точность и повторяемость результатов контактных методов , а также их косвенный характер не позволили этим методам заменить рентген. Другой очевидный недостаток подобных методов (что можно отнести также и к оценке деформации позвоночника по углу Кобба) состоит в попытке описать сложную и трехмерную по своей природе деформацию позвоночника с помощью набора нескольких чисел, что никогда не сможет адекватно количественно представить полную клиническую картину состояния больного с деформацией позвоночника. Новые возможности в оценке ортопедического статуса больных сколиозом появились с разработкой и внедрением в медицину бесконтактных оптических методов исследования поверхности, и прежде всего метода муаровой топографии, впервые использованного в работе Takasaki. Этот метод позволил практически мгновенно зарегистрировать трехмерную форму обследуемой поверхности туловища пациентов в виде линий равного уровня, подобно топографическим картам. Метод был успешно применен многими авторами для раннего обнаружения деформации позвоночника путем визуального анализа 4 топограмм. Однако, для мониторинга больных сколиозом, где необходимы количественные данные, метод муаровой топографии не смог стать столь полезным из-за большой трудоемкости обработки муаровых топограмм даже при использовании компьютера. Несколько позже были разработаны альтернативные муаровому компьютерно- ориентированные оптико-электронные методы, пригодные для применения в медицинской практике. Первой коммерчески доступной оптико-электронной топографической системой была созданная в начале 80-х годов в Англии система "ISIS", к середине 90-х последовали и другие более современные топографические системы: японская - "Optronic Torsograph", немецкая - "JENOPTIC formetric", английская - "Quantec". В Новосибирском HИИТО МЗ РФ в 1994 году была создана первая отечественная топографическая система "Компьютерный оптический топогpаф”, разработанная на основе метода проекции полос и пространственного компьютерной оценке их деформации. В 1996 году эта система прошла клинические испытания и была допущена МЗ РФ к применению в медицинской практике (Протокол N6 от 30.10.96 Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ, номер гос. регистрации 98/219-267) под полным названием "Топограф компьютерный оптический бесконтактный определения деформации позвоночника ТОДП - для бесконтактного исследования деформации позвоночника у детей и подростков” (Евразийский патент № 000111 от 15.06.98). Данный метод абсолютно безвреден для ребенка (поскольку для определения искривлений позвоночника используются только световые лучи), и применяется как для уточнения диагноза, так и для контроля лечения с целью уменьшения количества рентгеновских снимков у ребенка, а также в подборе упражнений ЛФК и корсетотерапии. Более подробно ознакомиться с прибором можно в часы работы компьютерной диагностики. Более подробную информацию можно получить на сайте производителя: https://metos.org/