Факторы фиброза, эндотелиальной дисфункции и гемостаза у больных сахарным диабетом и хронической болезнью почек 14. 01. 02 эндокринология

На правах рукописи

Курумова Ксения Олеговна

Факторы фиброза, эндотелиальной дисфункции и гемостаза у больных сахарным диабетом и хронической болезнью почек

14.01.02 – эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий

(директор – академик РАН и РАМН Дедов И.И.)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Шамхалова Минара Шамхаловна
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Бобкова Ирина Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор

Галстян Гагик Радикович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится «29» сентября 2010 года в 14:00 часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.126.01

при ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий по адресу:

117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий

Автореферат разослан « »__________________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Трошина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Увеличение распространенности сахарного диабета (СД), особенно СД 2 типа (СД 2), и артериальной гипертонии (АГ), приводящих к необратимой патологии почек, определило стремительный рост численности больных, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ) (USRDS, 2009). В настоящее время актуальным вопросом сдерживания эпидемии «диабетической» почечной недостаточности стало определение механизмов утраты функционирующей почечной ткани и замещения ее соединительной тканью. Вместе с ростом числа больных с классическими проявлениями диабетической нефропатии (ДН) (диффузный или узелковый гломерулосклероз) у больных СД, в основном СД 2, все чаще выявляется почечная патология с преимущественным поражением интерстиция и канальцев почек: ишемическая нефропатия (ИН), инфекция мочевых путей, интерстициальный нефрит и другие. Однако, и при гломерулярных заболеваниях почек (ДН, гломерулонефрит) скорость снижения фильтрации высоко коррелирует с выраженностью тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ), а не гломерулосклероза (Ina K., 2002) .

По данным экспериментальных исследований в развитии тубулоинтерстициального повреждения определена роль сложных процессов межклеточных взаимодействий, которые активизируются под влиянием иммунных и неиммунных факторов (Ninichuk V., 2007; Sugomoto H., 2007). Кроме того, в последнее время все больше внимания уделяется роли эндотелиальной дисфункции в развитии органной патологии, приводящей к гемодинамическим нарушениям в почке и, как следствие, к нарушению в структуре тубулоинтерстиция (Bangstad H-J., 2009).

Исследования по определению спектра наиболее значимых молекулярных медиаторов воспаления и фиброза, ведущих к ремоделированию тубулоинтерстиция у больных СД, немногочисленны. В то же время, их актуальность определяется возможностью прогнозирования почечной функции в целом и обоснования нефропротективной стратегии, основу которой составит целенаправленное воздействие на медиаторы воспаления и фиброза.

Цель работы:

Определить профиброгенные медиаторы, маркеры эндотелиальной дисфункции и гемостаза у больных СД и хронической болезнью почек (ХБП).

Задачи исследования:

Определить уровни профиброгенных медиаторов: моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (МСР-1), фактора, регулирующего экспрессию и секрецию активированных нормальных Т-лимфоцитов (RANTES), трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1), интерлейкина-6 (IL-6), металлопротеиназы-9 (MMP-9), ангиотензина II (AII) и их связь с маркерами почечной дисфункции у больных СД с ХБП, а также у лиц с СД 2 без почечной патологии.
Оценить функциональное состояние эндотелия по уровню адгезивных, ангиогенных, тромбогенных факторов: фактора Виллебранда (FW), ингибитора активатора плазминогена -1 (PAI -1), молекул адгезии сосудистых клеток (VICAM), молекул межклеточной адгезии (sICAM), эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF), а также факторов повреждения эндотелия (асимметричного диметиларгинина (ADMA), гомоцистеина) и их связь с профиброгенными цитокинами у этих же групп пациентов.
Определить особенности выработки медиаторов воспаления и фиброгенеза у больных СД 2 с ИН.
Определить ассоциацию исследуемых факторов и развитие ремоделирования миокарда у больных СД 2 с почечной патологией.
Оценить прогностическую значимость изучаемых показателей для больных СД с почечной патологией.

Научная новизна

Впервые исследованы профиброгенные медиаторы, маркеры эндотелиальной дисфункции, гемостаза при различных вариантах поражения почек у больных СД 2: ишемической и диабетической нефропатии, а также у больных СД 1 типа (СД 1) с ДН; оценена их роль в выраженности почечной патологии. Определены особенности выработки медиаторов воспаления и фиброза при ИН у больных СД 2. Показана ассоциация исследуемых факторов и развитие фиброза миокардиальной ткани у больных СД 2 с почечной патологией. Проведена оценка прогностической значимости изучаемых показателей для больных СД с почечной патологией.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование позволило установить вклад профиброгенных цитокинов и факторов эндотелиальной дисфункции в развитие поражения почек у больных СД, а также их взаимосвязь с маркерами почечной дисфункции - альбуминурией (АУ) и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Определенные особенности выработки медиаторов воспаления и фиброза при ИН в сочетании с клиническими проявлениями позволят выделить группы больных СД 2 с повышенным риском сосудистых поражений почек. Установленная взаимообусловленность патологических процессов ремоделирования тубулолинтерстиция и миокарда в рамках кардиоренального синдрома у больных СД 2 обосновывает использование современных средств максимально эффективной нефро – и кардиопротекции.

Апробация работы

Работа выполнена на базе отделения диабетической нефропатии и гемодиализа Института диабета (директор – д.м.н., профессор Шестакова М.В.) ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (директор – академик РАН и РАМН Дедов И.И.). Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 26.04.2010 г. Результаты работы были представлены на 45 и 46 Конгрессах Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета EASD, (Вена, 2009 г., Стокгольм, 2010 г.,), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва 2010 г.), 3 Международном конгрессе по проблемам ожирения, диабета и гипертонии CODHY (Прага 2010 г.), ХLVII Конгрессе Европейского нефрологического общества – Европейского общества диализа и трансплантации (ERA-EDTA) (Мюнхен, 2010 г.).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 162 стр. и включает в себя следующие разделы: введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 275 источника (27 отечественных и 248 зарубежных). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 43 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 120 больных СД и 20 нормотензивных, сопоставимых по возрасту лиц без СД с СКФ> 60 мл/мин/1,73 м². Были выделены 4 группы больных СД:

1 – больные СД 2 без ХБП (без поражения почек) (n=33)

2- больные СД 2 с ДН (n=24)

3-больные СД 2 с ИН (n=33)

4-больные СД 1 с ДН (n=30)

Клиническое обследование включало оценку жалоб, сбор анамнеза основного заболевания и сопутствующей патологии, оценку антропометрических показателей (рост, вес, индекс массы тела), ЧСС, ЭКГ, суточное мониторирование АД, консультации кардиолога, офтальмолога (офтальмоскопия глазного дна).
Обследование пациентов проводили с использованием общеклинических и специальных методов исследования. Общеклиническое исследование включало определение основных клинических и биохимических параметров крови и мочи, исследование уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) и суточной АУ по стандартным методикам, СКФ с использованием формулы MDRD.
Концентрация AT II в плазме крови определялась методом иммуноферментного анализа (ИФА) для определения пептида с экстракцией (PENINSULA LABORATORIES, San Carlos, США). Взятие крови для определения AT II осуществлялось в вакутейнеры с апротинином и ЭДТА, BD Diagnostics, Великобритания. Предварительно кровь, взятая натощак, центрифугировалась при 3000 оборотов в минуту при температуре +4 С˚, плазма разливалась на аликвоты и замораживалась немедленно при температуре -52 С˚. Исследования выполнялись в лаборатории биохимии гормонов ФГУ ЭНЦ (зав. лабораторией - д.м.н, профессор Гончаров Н.П).
Определение основных факторов фиброза и эндотелиальной дисфункции проводилось с помощью стандартных наборов фирм: TECHNOZYM - PAI-1, FW; Bender Med Systems - IL-6, VCAM, sICAM, TGF-β, MCP-1; Immundiagnostik – ADMA; Invitrogen - RANTES; R&D; Systems – MMP-9; Axis – HCYST; Biosource – VEGF методом ИФА. Фотометрию образцов проводили на фотометре Victor 2, Perkin Almer, Нидерланды. Предварительно кровь, взятая натощак, центрифугировалась при 3000 оборотов в минуту при температуре +4 С˚, сыворотка и плазма разливались на аликвоты и замораживались немедленно при температуре -52 С˚. Исследования выполнялись на базе лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ (зав. лабораторией - Ильин А.В).
Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате SONOS 5500 (Agilent Technologist, США). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле: ММ ЛЖ=1,04х [межжелудочковая перегородка в диастолу (МЖПд) + конечно - диастолический размер (КДР) + толщина задней стенки в диастолу (ТЗСд))3-(КДР)] ³ х 0,8 + 0,6 (г). Для расчета индекса миокарда (ИММ) ЛЖ использовали формулу: ИММ ЛЖ= ММ ЛЖ/ППТ тела (г/м²), где площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывалась в м² по формуле Dubois. За нормальные значения ИММ ЛЖ принимались цифры у мужчин <117г/м², у женщин <104 г/м². Исследование проводилось в лечебно - диагностическом отделении функциональной кардиологии ФГУ ЭНЦ (зав. отд. д.м.н., профессор, Александров А.А.).
Мультиспиральная компьютерная томография брюшной аорты и почечных артерий (МСКТ) была проведена 60 пациентам с СД 2 на 16 спиральном компьютерном томографе Somatom Emotion 16 (Siemens, Германия). Исследования выполнялись на базе отделения рентгенодиагностики и рентгеновской компьютерной томографии ФГУ ЭНЦ (зав. отд. д.м.н. Ремизов О. В.).
Брюшная ангиография с визуализацией почечных артерий была проведена 25 пациентам с СД 2 на ангиокардиографической установке Axiom Artes Dfc (Siemens, Германия). Исследования выполнялись ст.н.с., к.м.н. Ситкиным И.И., на базе отделения рентгенодиагностики и рентгеновской компьютерной томографии ФГУ ЭНЦ (зав. отд. д.м.н. Ремизов О. В.).
Магнитно-резонансная ангиография почечных артерий и брюшной аорты была проведена 5 пациентам с СД 2 со сниженным уровнем СКФ на томографе Magnetom Avanto (Siemens, Германия) с напряженностью поля 1,5 Тл. Исследования выполнялись в отделе томографии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ (руководитель отдела томографии - академик РАМН Терновой С.К.).
Статистический анализ полученных данных проводился при использовании пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Version 6.0, USA). Для описания распределения показателя определяли среднее значение, стандартную ошибку средней и стандартное квадратичное отклонение, медиану, значения верхней и нижней квартили (Ме [25%÷75%]), критерий Манна-Уитни χ2 для оценки статистической значимости различий между двумя независимыми группами. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена применялся для оценки линейной связи между рангами значений двух количественных показателей. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Для определения факторов влияющих на снижение СКФ был использован логистический регрессионный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

следующая страница>