История болезни

Беларуский Государственный медицинский Университет

1-ая кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой профессор Макаревич А.Э.

Курс профессиональных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Устименко Владимира Никифоровича

Клинический диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение. Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..

Куратор:студент 509 группы лечебно-профилактического факультета Яблонский Д.М.

Преподаватель: Цыганкова О.А.

Минск, 2002 год.

Паспортная часть

Устименко Владимир Никифорович.
Год рождения – 1950 (52 года).
Пол - мужской.
Профессия – наладчик сварочного оборудования.
Образование – среднее.
Домашний адрес - г. Минск, ул. Якубова 32-48
Дата и время поступления – 1.03.2002 в 9.30.
Клинический диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение.
Осложнения: Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..
Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, аллергическая форма.

Жалобы

На момент курации больной предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-3 этаж), кашель с прозрачной слизистой мокротой, боли в грудной клетке при кашле.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1985 года, когда впервые появилась одышка, упорный кашель со слизистой мокротой, общая слабость. В 1985 году больной обследовался в отделении профпатологии, где был поставлен диагноз: пневмокониоз электросварщика II стадия (смешанная форма), установлена потеря трудоспособности 40%, III группа инвалидности и рекомендован переход на работу с облегченными условиями труда. С момента перехода на работу с облегченными условиями труда в 1985 году больной не отмечает ухудшения состояния.

Anamnesis vitae

Венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (корь), простудные, пневмонию в 1987 году. В 1984 году переболел очаговым туберкулезом S1 слева. Простудными заболеваниями болеет редко. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет периодически (по праздникам). Родился в 1950 году вторым ребенком от второй беременности. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. В школе учился, по его словам, хорошо. После школы окончил профессионально-техническое училище, где получил профессию сварщика. После училища пошел в армию, где работал по специальности (сварщик) в течении двух лет. После армии пошел работать на МАЗ, где и работает до сих пор.

Травмы, операции, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает. В 1996 году выявлены аллергические реакции на домашнюю, библиотечную пыль и перо домашней птицы (проявляется приступами бронхиальной астмы. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия удовлетворительные.

Профессиональный маршрут

Образование 9 классов. Профессия – сварщик.

С 1968 по 1970 - служба в Армии, где работал электросварщиком по специальности, достоверных сведений об условиях труда нет.

С 1970 по 1985 год – работал электросварщиком на участке «Рама-1» РПЦ-2 Минского автозавода.

С 1985 по настоящее время – наладчик электросварочного оборудования в РПЦ-2 Минского автозавода.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на рабочем месте электросварщика на участке «Рама-1» РПЦ-2 МАЗ. 19.05.1988

Шум 81 Дб при ПДУ 80 Дб

Химические вещества, пыль:

Сварочный аэрозоль 6,1-11,2 мг/м³при ПДК 4 мг/м³

Двуокись марганца 0,65 мг/м³при ПДК 0,05 мг/м³

Параметры Т^ОС 15-17

Влажность ок. 70⁰/₀₀

На рабочем месте не имеется вентиляции, освещение не достаточно.

Защитные средства – сварочная маска, спецодежда, рукавицы.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на рабочем месте наладчика электросварочного оборудования в РПЦ-2 МАЗ 2.02.1996

Шум 92 Дб при ПДУ 80 Дб

Химические вещества, пыль:

2 класс опасности

Сварочный аэрозоль 7 мг/м³при ПДК4 мг/м³

Марганец в сварочном аэрозоле 0,815 мг/м³при ПДК 0,2 мг/м³

4 класс опасности

СО 0,06 мг/м³при ПДК 0,02 мг/м³

Параметры Т^ОС 16-18

Влажность ок. 70⁰/₀₀

На рабочем месте не имеется вентиляции, освещение не достаточно.

Защитные средства –спецодежда, рукавицы.

Неблагопрятные, вредные и опасные условия труда на рабочем месте.

1. Микроклимат.

2. Производственный шум.

4. Запыленность.

5. Загазованность.

Status presens communis
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция - нормостеник.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Губы цианотичны. Кожа обычной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, имеют небольшую исчерченность.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный.

Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отрицательны.

Система дыхания

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межреберные промежутки хорошоконтурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричныхучастках.

При топографической перкуссии :
Границы правого легкого :

l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

l. axillaris anterior: 7-е ребро

l. axillaris media: 8-е ребро

l. axillaris posterior: 9-е ребро

l. scapularis: 10-е ребро

l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Границы левого л„гкого 0:

l. axillaris anterior: 7-е ребро

l. axillaris media: 9-е ребро

l. axillaris posterior: 9-е ребро

l. scapularis: 10-е ребро

l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих легких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по l.axillaris media составляет 5 см.

Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.

Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.

При сравнительной перкуссии над нижними отделами легких определяется коробочный звук. Над остальной поверхностью легких –определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Выслушиваются единичные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях - височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых - имеется, обычная.. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на правой плечевой артерии - 110/70 мм рт. столба. Артериальное давление на левой плечевой артерии - 120/70 мм ртутного столба. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Границы относительной сердечной тупости: левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя - в 3 межреберье, правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник сердца 11 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Система органов пищеварения

Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, чувствителен в эпигастрии. Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук - тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.

Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной - 7 см, по левой реберной дуге - 7 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом ) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Мочевыделительная система

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Почки не пальпируются.

Половая система

Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет. Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органы без особенностей.

Кроветворная система

Перкуторные размеры селезенки: длинник - 7,5 см, поперечник - 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненна.

Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и образованию.
Неврологический статус

Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут ). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Предварительный диагноз
На основании жалоб, данных анамнеза и физикального обследования можно поставить следующий диагноз:

Пневмокониоз электросварщика IIст.

План обследования

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Анализ крови на токсины
Общий анализ мокроты
Анализ мокроты на БК
ЭКГ
Рентгенография ОГК
ФВД: спирометрия, пневмотахометрия

Дополнительных исследования:

I Лабораторные методы исследования.

1. Клинические:

а) Общий анализ крови

Общий анализ крови от 4.03.2002

Hb  148 г/л

Эритроциты  4,9 х 10¹²/л

Цветовой показатель  0,9

Лейкоциты  7,3 х 10⁹/л

Эозинофилы – 3%

Палочки – 1%

Сегменты – 69%

Лимфоциты – 21%

Моноциты – 6%

Ретикулоциты – 0,5%

б) Общий анализ мочи от5.03.2002

Цвет соломенно-желтый, прозрачная. Реакция кислая, белок отрицательный. Удельный вес 1009. Сахар – отриц. Микроскопия: эпителий плоский 2-3, лейкоциты 0-1, соли оксалатов +.
2. Биохимические:

а) Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови от 4.03.2002 г.

Общий белок 80,9 г/л

Мочевина – 4,9 ммоль/л

Билирубин общий 13,1 мкмоль/л

Глюкоза 3,8 ммоль/л

б) Анализ крови на токсины от 04.03.02

Метгемоглобин -2,88%

СО-гемоглобин –11,86%

в) ИФА маркеров гепатита от 05.03.02

HbsAg – отриц.

AntiHCV- отриц.

II Инструментальные методы исследования.

1. ЭКГ от 4.03.2002.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренная синусовая тахикардия. ЭОС отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

2. Рентгенография ОГК от 1.03.2002

Легкие эмфизематозны, больше в нижних полях. Легочной рисунок диффузно усилен, деформирован, сетчато-петлистого характера. Тени корней легких «обрублены», деформированы. Сегментарная релаксация левого купола диафрагмы. Синусы свободны. В S1 левого легкого – очаг кальцинации диаметром ок. 1 см.. Сердце - удлинена дуга левого желудочка. Дуга аорты развернута.

Заключение рентгенолога: Пневмокониоз электросварщика II ст., смешанная форма. Эмфизема легких. Очаговый tbs S₁ левого легкого в стадии кальцинации.

Обоснование окончательного диагноза

На основании

Жалоб больного: на одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-3 этаж), кашель с прозрачной слизистой мокротой, боли в грудной клетке при кашле

профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда :в течении 15 лет работал электросварщиком с превышением санитарных норм на рабочем месте(концентрации двуокиси марганца в 13 раз, сварочного аэрозоля в 1,5- 2,8 раза),

данных объективного осмотра : при сравнительной перкуссии над нижними отделами легких определяется коробочный звук,при топографической перкуссии снижена подвижность легочного края, при аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы данных

данных дополнительного исследования:Рентгенография ОГК от 1.03.2002. Легкие эмфизематозны, больше в нижних полях. Легочной рисунок диффузно усилен, деформирован, сетчато-петлистого характера. Тени корней легких «обрублены», деформированы. Сегментарная релаксация левого купола диафрагмы. Синусы свободны. В S1 левого легкого – очаг кальцинации диаметром ок. 1 см.. Сердце - удлинена дуга левого желудочка. Дуга аорты развернута.

Заключение рентгенолога: Пневмокониоз электросварщика II ст., смешанная форма. Эмфизема легких. Очаговый tbs S₁ левого легкого в стадии кальцинации,

можно поставить следующий диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение. Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..
Лечение

Режим III, стол 10
Тепловлажные щелочные и соляно - щелочные ингаляции, можно в виде электроаэрозолей.Применять 2% раствор гидрокарбоната натрия, один сеанс в сутки продолжительностью 5-7 минут при температур аэрозоля 38-40; на курс 15-20 сеансов.Можно использовать щелочные и кальциевые минеральные воды.
Физиотерапевтические методы: облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами и электрическим полем высокой частоты, что повышает сопротивляемость организма и усиливает лимфо- и кровоток в малом круге. УФО один раз в зимний период через день, на курс 20 сеансов.
Дыхательная гимнастика для улучшения дыхательной функции и элиминации депонированной пыли.

5. В качестве отхаркивающего средства:

Rp: Tab. Bromhexini 0.08 № 20

D.S.

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Индивидуальная программа реабилитации

Медицинская реабилитация

Рекомендована постановка на диспансерный учет у цехового врача и у фтизиатра по месту жительства, проведение лечебно-профилактических мероприятий: ингаляции, дыхательная гимнастика, симптоматическое лечение, санаторно-курортное лечение; избегание переохлаждения, сильногофизического напряжения.

Профессиональная реабилитация

Противопоказана работа электросварщиком, а также любая работа, связанная с контактом с пылью и газами, переохлаждением и значительными физическими нагрузками.

Социальная реабилитация

Нуждается в направлении на МРЭК ежегодно в плановом порядке, подтверждении III группы инвалидности и 40% утраты профессиональной трудоспособности.

Куратор Яблонский Д.М.