Разработка и развитие концепции первичного и вторичного повреждения мозга, оптимизация системы оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, а также использование современных технологий лечения позволили за последние десятилетия существенно снизить летальность и уровень инвалидизации пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой [Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Тауфик И., 1996; Лихтерман Л. Б., 2003; Лебедев Э.Д., 2005].
Исследования по организации системы оказания медицинской помощи пациентам с черепно-мозговой травмой в крупных регионах РФ (г. Санкт – Петербург, г. Казань, Ставропольский край), проведенные в конце 90-х – начале 2000 годов выявили ряд недостатков системы оказания экстренной нейрохирургической помощи и содержат предложения по их устранению [Лебедев Э.Д. 1999; Хасаншин Э.М., 2003; Шеховцов В.И., 2006., Каримов Р.Х. 2007].
Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных организации нейротравматологической помощи, совершенствованию методов диагностики, хирургического и консервативного лечения, а также новым методикам реабилитации после перенесенной нейротравмы, многие аспекты этой проблемы изучены недостаточно. Кроме того, отмечается тенденция к изменению современных возможностей в диагностике и лечении черепно-мозговых травм в условиях региональных больниц. Это обусловлено модернизацией материально-технической базы лечебных учреждений, появлением компьютерных томографов и адекватно оснащенных реанимационных отделений, что стало возможным, как в рамках национального проекта «Здоровье», стартовавшего 1 января 2006 г. в Российской Федерации, так и за счет увеличения объемов финансирования лечебных учреждений со стороны высокодоходных бюджетообразующих организаций региона.
Таким образом, появление новых возможностей у лечебных учреждений регионального уровня, а также необходимость повышения эффективности системы оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ, на фоне отсутствия полноценного освещения вопросов распространенности, структуры, клинико-диагностических особенностей, методов лечения, исходов ЧМТ и в частности тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ), в региональных условиях определяют необходимость настоящего исследования.
В соответствии с вышеизложенным, определена цель работы:
На основании данных комплексного клинико-диагностического и медико-социального исследований разработать мероприятия по совершенствованию системы оказания лечебно-профилактической помощи больным с тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой в условиях региональных больниц.
Задачи исследования:
Данные эпидемиологического анализа распространенности и причин черепно-мозговой травмы, предложенная лечебно - организационная схема оказания помощи пострадавшим с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой имеют значение для совершенствования системы организации нейрохирургической службы на уровне клиник малых регионов.
2.Каждая из форм тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы, вызывающая синдром компрессии головного мозга, имеет свои клинико-эпидемиологические особенности, влияющие на развитие, течение и исход черепно-мозговой травмы. Они складываются из возраста пострадавших, уровня гемодинамических расстройств, неврологической картины, рентгенологических и томографических данных, а также скорости клинической манифестации травматического процесса.
3.Исход, медико-социальные последствия, а также и прогноз тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы на момент выписки больного из стационара и в отдаленном периоде достоверно зависят от вида очагового повреждения, от времени с момента травмы до поступления пострадавшего в больницу, размеров факторов сдавления головного мозга, уровня сознания пострадавших при поступлении в больницу.
4.Оптимальной моделью улучшения специализированной нейрохирургической помощи является создание межрайонного нейротравматологического центра.
- форма № 025/у - 3835 медицинских амбулаторных карт, заведенных в приемно-диагностическом отделении стационара на обратившихся и доставленных скорой помощью больных с подозрением на ЧМТ;
- форма № 001/у - 4040 записей в журналах учета приема больных и отказов в госпитализации;
- форма № 003/у - 197 историй болезни стационарных больных;
- 358 актов судебно-медицинского исследования трупов.
Сведениями о наличии ЧМТ у пострадавших были данные, содержащиеся в учетных и оперативных документах медсанчасти и бюро судебно-медицинской экспертизы, а также дополнительные данные, полученные в ходе проведения специальных исследований.
Объектом исследования являлись пострадавшие с ЧМТ за исследуемый период. Единица наблюдения - случай ЧМТ. Под случаем ЧМТ понимался любой верифицированный (диагностированный медицинским работником) случай получения ЧМТ на территории города и района независимо от ее тяжести и исхода (выздоровление, компенсация, смерть на месте происшествия, по дороге в лечебно-профилактическое учреждение), этапа оказания медицинской помощи или регистрации.
Согласно данным методических рекомендаций Л.Б. Лихтермана, В.В. Ярцева (1987), учету подлежали только случаи подтвержденной ЧМТ у постоянно проживающих на территории района людей от 0 до 87 лет включительно с 00 часов 1 января 2002 г. до 24 часов 31 декабря 2006 года. Медико-социальные последствия (отдаленные исходы ТЧМТ) оценивались через 2 года с момента выписки больного из стационара в периоды с 2004г. по 2008г. Учет госпитализаций проводился по законченным случаям.
В ходе исследования были применены следующие методы:
-контент-анализ литературных источников, выкопировка данных из медицинской документации, построение таблиц и диаграмм;
-компаративный метод (сравнение данных по ТЧМТ в нескольких районах);
-социологический метод (анкетирование);
-статистический метод (прикладные программы «EXCEL 2000»).
В исследовании были применены три категории эпидемиологических исследований:
-описательные (предполагали регистрацию распространенности, ее зависимости от пола, возраста).
-интервенционные (выявление причинно-следственных связей между неким воздействием и нарушениями здоровья);
-аналитические (направленные на выявление причинно-следственных связей между ЧМТ и фактом медицинского вмешательства – диагностика, лечение).
Для оценки состояния больных на момент выписки из стационара мы использовали шкалу Уровней Когнитивных Функций (медицинский центр Ранхо Лос Амигос / Rancho Los Amigos Medical Center Levels of Cognitive Functioning , D. Malkmus;1980). Длительность наблюдения за пострадавшими с тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой (ТИОЧМТ) составляла 2 года. Медико-социальные последствия ТИОЧМТ в отдаленном периоде исследовались на основании Шкалы Исходов ЧМТ [Доброхотова Т.А., 1994], разработанной в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.
В работе применялись общепринятые статистические методы определения средних величин, среднеквадратического отклонения, дисперсий. При сравнении групп в качестве нулевой гипотезы принимали отсутствие достоверной разницы между исследуемыми группами. В качестве критерия достоверности различий использовали параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий χ2. Для признаков, распределение которых отличалось от «нормального», использовались непараметрические статистические критерии. Уровень достоверности отрицания «нулевой» гипотезы принимался не менее чем 95%.
В третьей главе представлены материалы медико-социального и клинико-диагностического исследования больных с черепно-мозговой травмой.
Анализ структуры ЧМТ (рис.1) по тяжести поражения у пострадавших в Альметьевском районе показал, что легкая ЧМТ в виде сотрясения головного мозга занимает основную долю в структуре ЧМТ у больных и составляет 63,6% (3352 чел.). Удельный вес черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степени составил в нашем исследовании 16,6% (875 чел.).
В соответствии с данными российских и зарубежных исследователей, в нашем исследовании первое ранговое место среди причин ЧМТ у пострадавших принадлежало бытовым травмам (рис.2), которые составляли более трети всех зарегистрированных случаев – 1899 (36,6%). На втором месте по частоте встречаемости была уличная травма – 1185 (22,3%) пострадавших. Зарегистрированы статистически значимые различия между частотами регистрации следующих причин ЧМТ: бытовая и неизвестные обстоятельства (р<0,01), уличная и криминальная (р<0,05).
Рис.1. Структура черепно-мозговых травм у пострадавших в Альметьевском районе Республики Татарстан (в % от общего количества пострадавших).
Рис.2. Виды ЧМТ у контингента обследуемого контингента больных
(в % от общего количества пострадавших).
Отмечалось преобладание частоты регистрации ЧМТ среди лиц мужского пола - 72,8% (3851 чел.), чем у женщин – 27,2% (1438 чел.) (р<0,05).
Исследование структуры возрастного состава поступивших пациентов с ЧМТ проводили на основании классификации Мазурина А.В. (1986). Статистический анализ показал, что более трети всех травм было зарегистрировано в самой молодой группе пациентов – лиц до 20 лет (34,3%), среди них более двух третей составляли мужчины. На втором ранговом месте закономерно была следующая возрастная группа – лица от 21 до 30 лет, которая составила около четверти (1295 чел. - 24,5%) от числа всех травмированных, причем 80% составили мужчины. На следующие возрастные группы приходилось соответственно 15,5% (от 31 до 40 лет) и 13,6 % (от 41 до 50 лет) пациентов с ЧМТ.
Проведенный анализ госпитализированной заболеваемости показал, что из 7875 пациентов, обратившихся в течение пяти лет проведения исследования в приемно-диагностическое отделение МСЧ ОАО «Татнефть», после осмотра нейрохирурга и проведения обследования госпитализировано 3821 пострадавший с различными видами ЧМТ: в 2002 г. – 1455 пациентов, в 2003 г.- 700, в 2004 г. – 537, в 2005 г. – 621, в 2006 г. - 518. Частота госпитализации составила 48,5%. Спад количества пациентов, начиная с 2003 г. можно объяснить запретом на продажу алкогольной продукции позднее 22 часов, а также введением руководителями предприятий строгих экономических и административных санкций по отношению к работникам, употребляющим спиртные напитки.
Установлено, что показатели больничной летальности (2,0%) и послеоперационной летальности (12,1%) по району выше, чем среднероссийские показатели – 1,7% и 7,7% соответственно. Наиболее высокая доля летальности отмечена в возрастной группе от 40 до 50 лет, причем летальность среди мужчин была достоверно выше уровня летальности среди женщин. Наиболее частой известной причиной смерти при ЧМТ являлись случаи криминального характера.
Проведенный анализ факторов, влияющих на течение тяжелого очагового изолированного повреждения головного мозга, позволил выделить наиболее существенные определяющие особенности, влияющие на клиническое течение, диагностику и тактику лечения.
Обнаружено, что большинство пострадавших поступают в стационар в течение первых 3 часов с момента травмы (75 чел. - 41%). Почти у трети пациентов (50 чел. – 27,3%), временной промежуток с момента травмы выяснить не представлялось возможным. Каждый двадцатый поступал в стационар в течение 5ти суток после получения травмы. 48,6% (89 больных) пострадавших с ТИОЧМТ являются представителями рабочих специальностей (слесарями, сварщиками, фрезеровщиками, грузчиками и т.д.), 30% (55 больных) – не работающими. Вероятность получения ТЧМТ выше во временной промежуток с 12.01 до 22.00 часов: утром - 51 (27,9%), днем – 58 (31,7%), вечером – 52 (28,4%). Основное количество тяжелых травм получено в весенне-летний период – 63,9% (117 пациентов). Каждый третий пострадавший (27,9%) находился в состоянии алкогольного опьянения. Тяжелая степень алкогольного опьянения отмечена у 8 пострадавших (15,9%), 6 человек погибли в ближайшие 3 суток после поступления. Примерно равное количество пациентов поступило с алкогольным опьянением легкой, средней, сильной степенями тяжести. У больных, поступивших в сильном и тяжелом опьянении, ни в одном из случаев не отмечена брадикардия, что, по-видимому, обусловлено алкогольной интоксикацией. При проведении инфузионной терапии отмечалось появление урежения пульса в течение 4 часов с момента поступления больного. У 4 пострадавших поступивших с уровнем сознания 8-9 баллов по ШКГ б ор уровнем сознания сопор (сопор ( больного. ни водном из случаев не отмечена брадикардия, что несомненно обусловлено алкоотмечалась преходящая анизокория. На фоне ликвидации токсического воздействия алкоголя анизокория исчезала.
Несмотря на раннюю госпитализацию, наблюдающуюся у большинства пострадавших, их состояние было тяжелым. В коме поступило 110 (60,1%) пациентов. Гемодинамические признаки сдавления головного мозга: брадикардия наблюдалась 88 (48,1%) больных, повышение артериального давления зарегистрировано у половины пострадавших (93 чел.-50,8%). Частота и ритм дыхания оставались в пределах нормальных показателей у большинства пациентов (116 чел.-63,3%). Патологические формы дыхания (периодическое, Чейн-Стокса) наблюдали у 25 (13,6%) больных. Нарушения глазодвигательного нерва в виде анизокории выявлены у 73 пациентов (39,8%), снижение или отсутствие реакции зрачков на свет присутствовало у 68 больных (37,1%). У большинства пострадавших (128 чел.-69,9%) в различной степени выраженности отмечали оболочечные симптомы, обусловленные субарахноидальным кровоизлиянием. Повреждение костей черепа на краниограммах выявлено у каждого шестого пациента (32 чел.-17,4%), наиболее часто имелся перелом височной кости у 29 больных (15,8%), в 15,3% (28 пациентов) случаях определяли линейные переломы височной кости с переходом на среднюю черепную ямку. В большинстве случаев (83чел.-54,9%) смещение срединных структур на КТ было значительным от 11 до 20 мм и обусловлено многофакторными повреждениями головного мозга. Наиболее частой локализацией очаговых внутримозговых повреждений являлась лобная (43 чел.-40,9%) и соседние с ней доли: лобно-теменно-височная (25 чел.-23,8%) и лобно-височная (13 чел.-12,4%).
Смертность населения от ЧМТ составила 0,36‰. Среднее время оказания нейрохирургической помощи пострадавшим с ЧМТ составило 1 час 50 минут.
Следует подчеркнуть некоторые выявленные особенности различных форм очагового поражения головного мозга.
Частота случаев очагового повреждения головного мозга эпидуральными гематомами (ЭДГ) составила 19% от общего числа пострадавших. Основной причиной возникновения данного вида травматического поражения является бытовая травма, контингент представлен преимущественно лицами мужского пола, возрастной группы от 21 до 40 лет – 60%. Как правило, больные поступают в состоянии декомпенсации с выраженным угнетением сознания. Госпитализация пострадавших в стационар осуществлялась достаточно быстро, большинство больных госпитализировано в первые 3 часа. Изменения гемодинамики характеризовались появлением артериальной гипертензии. В 34% случаев зарегистрирована брадикардия. Стволовые реакции отмечены у 17% больных. В 83% случаев были выявлены переломы костей свода и основания черепа. Следовательно, для очагового повреждения головного мозга ЭДГ характерно наличие переломов костей свода и основания черепа, а также вероятность острого течения процесса с клинической манифестацией в течение 24 часов после ЧМТ.
Очаговое повреждение субдуральными гематомами (СДГ) составила 23%. У большинства пострадавших обстоятельства травмы выяснить не удалось. Как и в случае с эпидуральными гематомами чаще страдали молодые мужчины, треть из которых находились в состоянии алкогольного опьянения. Большинство пострадавших (95%) госпитализированы в стационар с уровнем сознания сопор и кома, в 5% случаев ухудшение наступало на 2-3 сутки лечения больных в стационаре. Гемодинамические расстройства в 30% проявлялись тахикардией и артериальной гипертензией. Достаточно часто встречалась анизокория (46% случаев). Переломы костей свода и основания черепа отмечены в 18% случаев. Данный вид повреждения характеризуется выраженной клиникой сдавления головного мозга, проявляющейся высокой частотой встречаемости стволовой симптоматики, гемодинамических расстройств, анизокории.
При ушибе головного мозга тяжелой степени (УГМТС), доля которых составила 20%, основная масса пострадавших представлена лицами мужского пола в возрасте от 31 до 40 лет. Каждый шестой (16%) пострадавший находился в состоянии алкогольного опьянения. Обстоятельства травмы в 35% случаев выяснить не удалось. Почти каждый второй пострадавший (46%) госпитализирован в первые 3 часа после травмы. В 27% случаев усугубление нарушения сознания наблюдалось в ходе обследования и госпитализации в стационар. В гемодинамических расстройствах превалировали артериальная гипертензия и брадикардия (40% и 32% соответственно). Стволовые нарушения отмечены в 32% случаев. Частота случаев перелома костей свода и основания черепа составила 30%. Ушиб головного мозга проявляет себя в остром периоде высокой частотой гемодинамических расстройств, нарастанием степени нарушения сознания, в связи с наличием зон размозжения и нарастающего перифокального отека, а также в трети случаев сопровождается повреждениями костей свода и основания черепа.
В группе пострадавших с многофакторными компрессиями мозга, наиболее распространенной формы ТИОЧМТ (37%), пострадавшими в основном были лица мужского пола в возрасте от 41 до 50 лет – 22%. Треть поступивших находились в состоянии алкогольного опьянения. Обстоятельства травмы в 35% случаев неизвестны. В первые 3 часа доставлено половина пострадавших. У 2 поступивших в процессе лечения отмечалось нарастание ухудшения состояния. Каждые три из четырех (75%) поступивших находились в коматозном состоянии. В структуре гемодинамических расстройствах отмечался высокий удельный вес брадикардии (76%) и артериальной гипертензии (72%). В 57% случаев отмечалась анизокория. Переломы костей свода и основания черепа встречались в 31% случаев. В 30,6% случаях компрессия создавалась субдуральными гематомами и очагами ушибов. Значительная дислокация срединных структур (16-20мм) отмечалась в 15,8% наблюдений.
В результате анализа черепно-мозгового травматизма в регионе получены следующие клинико- эпидемиологических результаты:
Доказано, что тактика ведения пострадавших с ТЧМТ зависит от многих факторов: уровня сознания больного при поступлении, объема компримирующего фактора, сочетания компримирующих факторов, локализацией очагов повреждения, степени выраженности синдрома компрессии головного мозга, от времени с момента ЧМТ до оказания медицинской помощи.
Из 183 больных прооперировано 131 (71.5%). В 54% случаях больным была выполнена декомпрессивная трепанация черепа. Наружное вентрикулярное дренирование использовано в 4 (3%) наблюдениях. У 133 (72.6%) пострадавших с ТИОЧМТ верифицированы (по данным КТ, МРТ, операционные находки) объемные травматические образования среднего и большого размеров (от 50 до 250 мл.). Хирургические вмешательства выполнены в различные сроки: до 3 часов после поступления у 60 (45,8%) пострадавших, а в течение первых суток – у 55 (42%).
Наиболее частым осложнением в раннем периоде острой травматической болезни являлась гнойная бронхопневмония – у 47 больных (25,6%). Гнойный менингит, вентрикулит отмечался у 3(1,6%) пациентов, нагноение послеоперационной раны у 3 (1,6%) пострадавших. Возникновение данных осложнений связано с тем, что травма имела открытый проникающий характер повреждения.
Социально-гигиенический блок настоящего исследования представлял собой комплексную характеристику когнитивных функций в момент выписки больного из стационара (Уровни Когнитивных Функций, медицинский центр Ранхо Лос Амигос) и исходы ТИОЧМТ в отдаленном периоде на основании Шкалы Исходов ЧМТ [Доброхотова Т.А., 1994], разработанной в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. Статистический анализ проводился в абсолютных числах и в % от общего количества случаев в каждой клинической подгруппе.
Наиболее часто благоприятный исход наблюдался среди пострадавших с очаговым повреждением ЭДГ (19%), и не встречался у пациентов с УГМТС (р<0,05). Анализ распределения вероятностей исходов показал, что выраженное смещение (показатель правосторонней асимметрии более 5 единиц) выявлен в отношении пострадавших с УГМТС. Левостронняя асимметрия вероятности распределения в сторону более благоприятных исходов выявлена в отношении пострадавших с ЭДГ и СДГ. Равномерное распределение наблюдалось в отношении пострадавших с многофакторным поражением (показатель асимметрии не превышал критических значений отклонений от нуля). Анализ критерия структурных различий также показал значимые различия в структурах исходов в различных группах пострадавших (значение коэффициента составляло 0,64 при критическом уровне принятия решения 0,48).
2. А. Уровень когнитивных функций пострадавших в зависимости от времени после травмы до поступления в больницу, на момент выписки больного из стационара.
Наибольшее количество пострадавших с исходами I, II, III уровней поступили в стационар, время от травмы до поступления которых неизвестно - 6 (4,4%), а также в сроки позднее 3 часов после травмы - 6 (4,4%). Проведенное изучение характера распределения частоты развития неблагоприятного исхода выявило выраженную левостороннюю асимметрию показателя, то есть определяется достоверное повышение частоты исходов I, II, III уровней в зависимости от увеличения срока поступления в стационар. Корреляционный анализ подтвердил данную гипотезу (коэффициент корреляции составил 0,68±0,14, вероятность отрицания «нулевой гипотезы» при уровне достоверности свыше 95%).
В. Исследование исходов ТИОЧМТ у пострадавших в зависимости от времени после травмы до поступления в стационар, через 2 года после выписки больного из стационара.
Анализ полученных данных, свидетельствует о существовании достоверной зависимости вероятности неблагоприятного исхода и времени доставки пострадавшего в стационар. Коэффициент корреляции составляет 0,69±0,12 (p<0,05). Результат анализа характера распределения частот в виде выраженной левосторонней асимметрии также подтверждает данное предположение. Полученные результаты полностью соответствуют вышеописанным тенденциям, выявленным при анализе исходов на момент выписки пострадавших из стационара. Степень вероятности неблагоприятного исхода как в ближайшей перспективе, так и при изучении отдаленных результатов (грубые и выраженные нарушения психики, смерть) нарастает с увеличением срока между моментом травмы и поступлением в стационар. Наиболее высокая разница вероятностей выявлена в отношении критического срока - 3 часа. В нашей работе выявлено, что наиболее оптимальные варианты клинического выхода из тяжелого состояния (выздоровление, легкая и умеренная астения) отмечены лишь у группы больных, поступивших в стационар до 3 часов с момента травмы - 21 (19,8%) пострадавших.
Преобладающее количество умерших пострадавших поступили в стационар, время от травмы до поступления в стационар которых неизвестно 23 (46,9%), а также в сроки от 3 до 24 часов после травмы 13 (26,5%). Имеется прямая зависимость летальности от момента поступления до начала интенсивных мероприятий (в том числе и оперативные вмешательства). Достоверно выше (р<0,05), наибольшее количество больных 32 - (65,3%) умерло после оказания помощи в срок свыше 3 часов после поступления.
Регрессионный анализ данных выявил следующий тип зависимости (рис.3), который можно с достаточной степенью достоверности (коэффициент аппроксимации R2=0,857) описать полиномиальной кривой в степени 3.
Рис.3. Математическая модель зависимости уровня летальности от времени после травмы до поступления в стационар.
Корреляционный анализ выявил достаточно сильную связь (коэффициент корреляции 0,75±0,13) между этими факторами, что позволяет сделать заключение о наличии между ними достоверной связи. Большинство случаев с благоприятными исходами (VI,VII,VIII) – 88 (65,6%) выявлены у пострадавших с малыми и средними объемами компрессии.
Клиническая картина, течение и благоприятный исход во многом зависели от объема компремирующего фактора. Благоприятные исходы (выздоровление, легкая и умеренная астении) выявлены у 16 (15%) пострадавших с малыми объемами, в то время как, в группе со сдавлением мозга большими объемами, благоприятные исходы не получены ни в одном случае.
Полученные данные позволяют констатировать, что наиболее велика вероятность развития летального исхода у пострадавших при величине факторов компрессии 100 мл и более - 31 (64,6%) из 49 пролеченных больных по поводу больших внутричерепных факторов сдавления умерли (межгрупповые различия достоверны, p<0,05), в то время как при наличии малых и средних размеров умерло соответственно 14% и 13% пострадавших (межгрупповые различия не достоверны, p>0,05).
4. А. Уровень когнитивных функций в зависимости от уровня сознания пострадавших при поступлении в больницу, на момент выписки больного из стационара.
По нашим наблюдениям, наибольший удельный вес благоприятных исходов (VI,VII,VIII) в исследуемых группах, отмечался у пациентов с уровнем сознания при поступлении глубокое оглушение и сопор (56 чел - 41,7%) (различия достоверны между данными группами и остальными клиническими группами, p<0,05).
Согласно нашему исследованию, из 106 пострадавших поступивших в коме (по ШКГ уровень сознания менее 6-7 баллов) ни в одном случае нами не отмечено выздоровления, легкой или умеренной астении. Существование зависимости подтверждено и корреляционным анализом (коэффициент корреляции 0,72±0,16), а также попарными сравнениями частот исхода в разных подгруппах (межгрупповые различия достоверны для пар «глубокое оглушение» и остальных; «сопор», p<0,05).
Имеется существенная зависимость вероятности развития летального исхода от уровня сознания пострадавшего на момент госпитализации. Более 80 процентов (81,8%) больных поступивших с уровнем сознания «запредельная и глубокая комы» погибли, причем летальность в группе «кома III» - 100%.
Из 183 пострадавших 49 погибло в срок от 2 до 25 суток после поступления. В 24 (48,9%) случаях отмечалась гнойная бронхопневмония, гнойный менингит, вентрикулит выявлены у 3 умерших больных.
В отдаленный период умерло 28 (26,4%) из 106 пролеченных пациентов. Анализ анкетных данных показал, что наиболее частыми причинами смерти являлись повторные ТЧМТ - (42,8%) случаев и передозировка наркотических средств, отравление суррогатами алкоголя – 25%. Кроме того, отмечались соматические заболевания (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) – 21,4% и суицид – 10,7%.
Результаты клинических и эпидемиологических исследований, а также накопленный опыт МСЧ ОАО «Татнефть» позволил нам выработать алгоритм действий при оказании помощи больному с ТЧМТ в региональных больницах (рис.4). Алгоритм обеспечивает полный охват пострадавших с ТЧМТ, своевременность и качество диагностики, лечения в течение всего лечебно-диагностического процесса.
Данный алгоритм предусматривает, что при поступлении больного с ТЧМТ ему на месте происшествия должна быть оказана первая медицинская помощь сотрудниками милиции, спасателями, врачами скорой помощи. Необходимо провести мероприятия по устранению угрожающих жизни состояний (шок, кровотечение, судороги), провести непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких. После оказания первой медицинской помощи больной транспортируется в центральную районную больницу, госпитализируется в реанимационное отделение, где осматривается травматологом, хирургом. Проводятся рентгенография черепа, ЭХО-ЭГ, осмотр окулиста.
Врач данной больницы связывается с межрайонным нейрохирургическим центром. В структуре центра имеется мобильная нейрохирургическая группа в составе врача анестезиолога – реаниматолога, врача – нейрохирурга. На месте нейрохирург консультирует больного, при необходимости проводит ему экстренные оперативные вмешательства, решает вопрос о транспортабельности пострадавшего в межрайонный центр. После стационарного лечения больные направляются на дальнейшее амбулаторное лечение и наблюдение у врача невролога.
В результате внедрения новой формы существенно сократилось частота поздней диагностики (p<0,05), а соответственно, среднее время с момента поступления пострадавшего до операции (p<0,01). Отмечено и снижение частоты расхождения диагнозов, что свидетельствует о повышении качества диагностического процесса (p<0,05). Наблюдалось и снижение показателей общей летальности и послеоперационной летальности, однако недостаточный период наблюдения не позволил выявить достоверные изменения.
Рис.4.Алгоритм действий при поступлении больного с ТЧМТ в региональные больницы.
Организация центра позволит оказывать специализированную помощь пострадавшим с ТЧМТ как в остром, так и в более поздних периодах травматической болезни головного мозга, улучшить работу всей нейрохирургической службы региона, уменьшить расходы государства на больного с ТЧМТ, за счет проведения целенаправленных организационно-лечебных мероприятий, снижения прямых потерь за счет сокращения срока пребывания в стационаре и снижения частоты осложнений, требующий медицинского вмешательства, а также уменьшения косвенных потерь за счет сокращения потерь непроизведенного валового продукта, увеличения трудового и жизненного потенциала населения.
Внедрения новой формы организации помощи при ТЧМТ, позволило существенно улучшить исходы лечения, сократить частоту поздней диагностики, расхождения диагнозов, среднее время с момента поступления пострадавшего до операции, что повлияло на снижение такого комплексного показателя как общая летальность на Юго-Востоке республики Татарстан на 11,8-14,4%.
ВЫВОДЫ
1. Распространенность черепно-мозговой травмы у пострадавших г.Альметьевска и Альметьевского района составляет 5,3‰. В структуре причин черепно-мозговых травм преобладают бытовые травмы, составляя треть всех случаев – (36,6%). Смертность населения от черепно-мозговой травмы составляет 0,36‰. Распространенность тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы у пострадавших г. Альметьевска и Альметьевского района составляет 0,2‰, преобладая у мужчин, чаще встречаясь в возрастной группе 31-40 лет (0,048‰). Основными механизмами в развитии тяжелой травмы 54,6% являлись бытовые травмы и травмы обстоятельства, которых выяснить не удалось. Достоверно чаще преобладали лица мужского пола (р<0,001). Из них 89 (48,6%) представители рабочих специальностей. Треть пострадавших 17 (33,3%) находились в состоянии алкогольного опьянения средней степени тяжести.
2. Наиболее распространенной формой травматического очагового повреждения головного мозга является многофакторная компрессия, которая проявляет себя выраженными гемодинамическими расстройствами: артериальной гипертензией (72%), брадикардией (76%), коматозным уровнем сознания (75%), значительной дислокацией срединных структур (более 15мм - 15,8%), а также острым течением процесса (83%). Характерной особенностью очагового повреждения головного мозга эпидуральными гематомами является острое течение процесса с клинической манифестацией в течение 24 часов после получения ЧМТ.
3. Наличие травматического повреждения мозга, обусловленного многофакторной компрессией и УГМТС имеет неблагоприятный прогноз и демонстрирует низкий (наихудший) уровень исходов (I, II, III уровни) (р<0,05). Летальный исход наиболее часто наблюдался в группе пациентов с многофакторной компрессией - 20чел. (коэффициент корреляции 41±8,2%) и очагами ушибов - 16чел. (коэффициент корреляции 32,6±10,1%). Существует достоверная зависимость вероятности неблагоприятного исхода от времени доставки пострадавшего в стационар (p<0,05). Большинство случаев с благоприятными исходами (VI,VII,VIII) – 88 (65,9%) выявлены у пострадавших с малыми и средними объемами компрессии (коэффициент корреляции 0,75±0,13).
5. Наиболее эффективной моделью оказания специализированной нейротравматологической помощи больным с тяжелой травмой головного мозга является создание межрайонного нейротравматологического центра с применением «Алгоритма действий при поступлении больного с тяжелой черепно-мозговой травмой в региональные больницы» что ведет к снижению летальности больных с изолированной очаговой черепно-мозговой травмой на 11,8-14,4%, при условии оснащения региональных лечебных учреждений современной диагностической и лечебной аппаратурой (круглосуточная томография, дыхательная аппаратура, нейрохирургический инструментарий).
16 12 2014
1 стр.
12 10 2014
1 стр.
14 12 2014
3 стр.
15 12 2014
1 стр.
04 09 2014
1 стр.
07 10 2014
5 стр.
24 09 2014
3 стр.
16 12 2014
1 стр.