Общий анализ крови (трактовка результатов исследований, выполненных на гематологических анализаторах)

RDW (red cell distribution width) - показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза. Этот показатель вычисляется большинством современных гематологических анализаторов, как коэффициент вариации объема эритроцитов:

RDW(%)= —————— х 100,

MCV

где SD - стандартное среднеквадратическое отклонение объема от среднего значения.

RDW определяет величину колебания эритроцитов по объему. По этому параметру анизоцитоз улавливается прибором значительно быстрее и точнее, чем при визуальном просмотре мазка крови. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании в мазках диаметр эритроцитов уменьшается на 10-20%. В толстых препаратах он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с использованием кондуктометрического метода, где сохраняется стабильность клеток и воспроизводимость результатов, а гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема.

В то же время показатель RDW характеризует колебания объема клеток внутри популяции и не связан с абсолютной величиной объема эритроцитов. Поэтому при наличии в крови популяции эритроцитов с измененным, но достаточно однородным размером (например, микроциты), значения RDW могут быть в пределах нормы (11,5-14,5%).

Таблица 2.

Использование величин RDW и MCV в дифференциальной

диагностике анемий

	RDW нормальный	RDW выше нормы
MCV низкий	1.Талассемия 2.Гемотрансфузия 3.Химиотерапия 4.Злокачественные новообразования 5.Геморрагия 6.Посттравматическая спленэктомия	1.Дефицит железа 2.Бета-талассемия 3.Гемоглобин Н 4.Фрагментация эритроцитов
МСV норма	1.Норма 2.Апластическая анемия	1.Гемотрансфузия 2.Начальная стадия железодефицита, дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты 3.Гомозиготная гемоглобинопатия 4.Миелофиброз 5.Сидеробластная анемия
MCV высокий	1.Заболевания печени	1.В12 дефицитная анемия 2.Холодовая агглютинация 3.Гемолитическая анемия 4.Химиотерапия

Клиническое значение.

Повышение RDW, свидетельствует о гетерогенности популяции или наличии в пробе нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). Повышение RDW, характерно для анемий с выраженным анизоцитозом – железодефицитной, В₁₂ - дефицитной. Увеличение RDW отмечается также при миелодиспластических синдромах, метастазах злокачественных новообразований в костный мозг.

Совместное определение RDW и MCV помогают в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. При MCV менее 80 фл и повышенных значениях RDW следует ожидать железодефицитные и сидеробластные анемии, при MCV менее 80 фл и нормальных величинах RDW: анемии хронических заболеваний, талассемию (Таблица 2).

В бланке анализа гематологического анализатора приводятся и гистограммы – графики распределения RBC и PLT по объему. Принцип построения гистограмм заключается в том, что по оси абсцисс откладывается объем клеток, а по оси ординат - процент клеток с соответствующим объемом.

Гистограммы гематологического анализатора

Когда распечатывается бланк анализа - окончательный результат гематологического исследования, выполненного на гематологическом анализаторе, имеется возможность наряду с цифровыми показателями выдавать гистограмму RBC, WBC и PLT (тромбоцитов). Анализ гистограмм позволяет клиницистам получить дополнительную ценную информацию, существенно расширяющую трактовку анализа. Главное, гистограмма значительно повышает качество диагностики анемического синдрома.

Гистограмма RBC по внешнему виду сходна с эритроцитометрической кривой Прайс–Джонса, давно и успешно использовавшейся в клинической лабораторной диагностике. Однако, имеются существенные отличия, как в самом графике, так и в его трактовке, что важно знать клиницисту.

Кривая Прайс-Джонса (эритроцитометрическая кривая) – гистограмма распределения RBC по диаметру. Для ее построения в окрашенном мазке крови визуально, при помощи окулярмикрометра, измеряли диаметр не менее 100 клеток. По результатам этих измерений строили график, в котором по оси абсцисс откладывают величины диаметра эритроцитов в микронах, а по оси ординат - процент клеток с соответствующим диаметром.

Эритроцитометрическая кривая у здоровых людей имеет правильную треугольную форму с высокой вершиной и узким основанием. Преобладают эритроциты с диаметром 6-8 мкм, которые составляют 70-75% всех эритроцитов. На долю микроцитов (клетки диаметром меньше 6 мкм) и макроцитов (диаметр более 8 мкм) приходится приблизительно одинаковое количество (12-15%), ширина кривой отражает степень анизоцитоза, а положение максимума - средний диаметр эритроцита (рис 1).

Рис.1. Кривые Прайс-Джонса: сплошная – в норме, пунктирная при микроцитозе, прерывистая при макромегалоцитозе. (по М.А. Базарновой, В.Т. Морозовой 1988)

В чем же отличия гистограммы распределения клеток по объему, выполняемая автоматическими анализаторами от гистограммы распределения клеток по диаметру?
Автоматический анализатор исследует неизмеримо больше клеток, чем это делал врач КЛД и полученный объем информации больше и точнее. Кроме того, RBC имеют значительно большее разнообразие по объему, чем по диаметру. Мы уже отмечали, что изменение диаметра клетки на 5%, приводит к изменению ее объема на 15% и поэтому различия клеток по объему существенно более выражены. Нормальная гистограмма RBC и PLT представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Нормальная гистограмма RBC и PLT

На рисунке представлены: общая гистограмма RBC и PLT (слева), прерывистая вертикальная черта (36 фл) граница дифференциации PLT и RBC, и гистограмма PLT (справа) – увеличенный фрагмент первого графика.
Обращают на себя внимание следующие особенности:

Так как клетки значительно сильнее отличаются друг от друга по объему, кривая распределения RBC по объему значительно шире, чем по диаметру.

Гистограмма распределения RBC по объему имеет выраженную правую асимметрию. Правая ассиметрия является артефактом и связана с турбулентным течением суспензии эритроцитов через апертуру, которое создает кувыркание эритроцитов. В современных приборах делается все для уменьшения и окончательного устранения данной погрешности.

Гистограмма гематологического анализатора наглядно иллюстрирует распределение клеток по размерам и позволяет выявить аномальные популяции макроцитов и микроцитов, охарактеризовать степень анизоцитоза.

Анализ гистограмм важен при выраженном анизоцитозе RBC, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, и показатель MCV, являясь средним показателем объема всей популяции клеток, не будет адекватно отражать истинного положения вещей.

Анализ гистограмм позволяет уточнить наличие выраженного микроцитоза RBC и макроцитоза PLT (в последнем случае необходимо анализировать и гистограмму тромбоцитов) для решения вопроса о возможных причинах ошибок подсчета клеток.
На рисунке 3 представлена гистограмма RBC и PLT при микроцитарной анемии. Гистограмма RBC значительно сдвинута влево в сторону мелких клеток, на ней отсутствует четкая граница между PLT и RDW, что будет свидетельствовать об определенных погрешностях при подсчете этих элементов. Гистограмма значительно расширена, что подтверждается и высоким уровнем RDW.

Рис. 3. Гистограмма RBC и PLT при микроцитозе.

(RBC – 4,91x10¹²; HGB – 94,8 г/л; HCT – 32%; MCV -65,1фл; MCH –

19,3 пг; МСНС – 296 г/л; RDW – 20,1% - микроцитарная, гипохромная анемия, анизоцитоз, при нормальном содержании эритроцитов)

Рис. 4. Гистограмма RBC и PLT при микроцитозе.

(RBC – 3,8x10¹²; HGB – 91,2 г/л; HCT – 29,7%; MCV -78,0 фл; MCH –

24,0 пг; МСНС – 307 г/л; RDW – 28,8% - микроцитарная, гипохромная анемия, анизоцитоз, содержание эритроцитов снижено)

Лабораторный диагноз – микроцитарная, гипохромная анемия, с выраженным микроанизоцитозом – картина с высокой степенью достоверности, характерная для железодефицитной анемии (ЖДА). Для установления окончательного диагноза требуется исследовать содержание железа и железосвязывающей способности плазмы, а в идеале трансферрина и ферритина.

В процессе лечения ЖДА препаратами железа показателем эффективности проводимой терапии будет не только «ретикулоцитарный криз» на 5-15 сутки (в среднем на 7 день терапии), но и изменения гистограммы RBC (Рис.4). На гистограмме нередко появляется второй пик (бимодальная гистограмма), свидетельствующий о выработке нового пула эритроцитов, с нормальным диаметром и нормальным насыщением гемоглобином. В данной ситуации очень высокие показатели RDW являются дополнительным критерием значительного разнообразия RBC по объему. Бимодальная гистограмма могут встречаться у пациентов с анемией после гемотрансфузий, на фоне лечения ЖДА и В₁₂-дефицитной анемии.

Рис. 5. Бимодальная гистограмма RBC.

(RBC – 3,89x10¹²; HGB –82,4 г/л; HCT – 27,1%; MCV – 69,8 фл; MCH – 21,2 пг; МСНС – 304 г/л; RDW – 36,4% - анемия, присутствие двух по-

пуляций RBC с преобладанием микроцитов, гипохромия, выраженный

анизоцитоз)
При макроцитарной анемии гистограмма RBC, сдвинута вправо, в сторону крупных клеток (рис 5). На рисунке представлена гемограмма больного с установленным диагнозом В₁₂ дефицитная анемия.

Если на гистограмме RBC присутствует плато слева от эритроцитарного пика – это свидетельствует о присутствии эритроцитарных фрагментов, что наблюдается при ожогах, травматическом повреждении клеток, при наличии протезов клапанов сердца, при кризе серповидно- клеточной анемии, тромбоцитопенической пурпуре, поздних стадиях мегалобластной анемии.

Рис. 6. Гистограмма RBC и PLT при макроцитозе.

(RBC – 2,26x10¹²; HGB – 92,1 г/л; HCT – 27,5%; MCV – 122 фл; MCH – 40,3 пг; МСНС – 335 г/л; RDW – 15,8% - макроцитарная, гиперхромная анемия, анизоцитоз)
Псевдоувеличение MCV может происходить при хроническом лимфолейкозе с высоким лимфоцитозом и при высоком ретикулоцитозе.

Имеются сведения, что размер эритроцитов изменяют некоторые антикоагулянты. Использование цитрата и оксалата вызывают уменьшение объема эритроцитов на 5-10%; применение гепарина, не меняя среднего объема RBC, увеличивает дисперсию распределения клеток. Лучший антикоагулянт ЭДТА, однако, его избыток может привести к уменьшению диаметра эритроцитов. Таким образом, смена антикоагулянта, используемого при взятии крови, может привести к существенному изменению получаемых результатов. Потому принципиально важно, чтобы в КДЛ постоянно применяли ЭДТА для уменьшения погрешностей при определении RBC.\

Подводя итоги можно заключить, что эффективное использование гематологических анализаторов зависит и от качества работы самого анализатора и от квалифицированной трактовки всего объема лабораторных показателей определяемых современными лабораторными приборами.

Таблица 3.

Перечень лекарственных препаратов, оказывающих влияние на лабораторные тесты

Лабораторный показатель	Лекарства, вызывающие физиологический эффект	Тип эффекта	Лекарства, вызывающие физиологический эффект	Тип эффекта
Эритроциты Гемоглобин	Азатиоприн		Карбамазепин
	Бисульфан		Фенитоин
	Циклофосфамид		Мепробамат
	Меркаптопурин		Хлорпромазин
	Метотрексат		Хинин, хинидин
	Винбластин		Антималярийные препараты
	Винкристин		Каптоприл
	Амфотерицин В		Прокаинамид
	Левомицетин		Карбутамид
	Пенициллины		Толбутамид
	Ристоцетин		Триамтерен
	Стрептомицин		Нитрофураны
	Сульфаниламиды		Инсулин
	Тетрациклины		Леводопа
	Цефалоридин		Индометацин
	Аспирин		Фенацетин
	Ибупрофен		Метиленовый синий
	Хлорамфеникол		Тиогуанин

Клиническое значение исследования лейкоцитов

Лейкоциты - высокоспециализированные клетки крови, отличающиеся характерной структурой, сложным внутриклеточным метаболизмом и обладающие различными функциями (фагоцитоз, участие в аллергических реакциях, противоопухолевом иммунитете, иммунном ответе, регуляции кроветворения, гемостазе). Исследование лейкоцитов является одним из важных диагностических показателей клинического анализа крови.

WBC (white blood cells) - количество лейкоцитов в крови. Определяется в количестве клеток х10⁹/л (система Си, принятая в нашей стране) или х10³/мкл (фабричные установки в большинстве импортных гематологических анализаторах). Подсчет лейкоцитов осуществляется после полного лизиса эритроцитов. Коэффициент вариации при их определении автоматическим анализатором составляет 1-3%, в то время как при визуальном подсчете он колеблется в зависимости от числа лейкоцитов от 6,5 % до 15%.

Возможные ошибки измерения:

Завышение результатов при автоматическом анализе возможно при наличии в крови:

Эритробластов (в современных анализаторах их появление сопровождается «сигналами тревоги» - NRBC), устойчивых к лизису эритроцитов, криоглобулинов и криофибриногена, агрегатов тромбоцитов.

Занижение результатов: наблюдается при разрушении WBC при длительном хранении крови (более 24 часов) или наличии менее устойчивых клеток, что отмечено в отдельных случаях при лейкозах. Занижение может быть следствием агрегации WBC, например, при аутоиммунных заболеваниях.

Нормальные значения приведены в таблице 1, возрастные нормы в таблице 4.

Таблица 4.

Возрастные нормы содержания WBC

Возраст	Лейкоциты (х 10⁹/л)
При рождении	9,0 – 30,0
24 часа	9,4 – 30,4
1 мес.	5,0 – 19,6
1 – 3 года	6,0 – 17,5
4 – 7 лет	5,5 – 15,5
Взрослые	4,0 – 9,0

Клиническое значение.

Основные причины лейкоцитоза и лейкопении приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Основные причины лейкопении и лейкоцитоза

Лейкоцитоз	Лейкопения
Инфекционные агенты и токсины бактериальные, грибковые, вирусные инфекции, дифтерия, скарлатина, менингит, сепсис, абсцесс, перитонит, остеомиелит, аппендицит, пневмония, пиелонефрит, ангина, отит и т.д.	Инфекции бактериальные: тифы, паратифы, вирусные: грипп, корь, ветряная оспа, краснуха, инфекционный гепатит, СПИД, риккетсиальные: сыпной тиф, протозойные:малярия, клещевой возвратный тиф. Генерализованные инфекции: милиарный туберкулез, сепсис (у ослабленных лиц с низкой резистентностью, возбудитель сепсиса - синегнойная палочка и грам+)
Воспаление, травмы и некроз тканей Эмпиема плевры, инфаркт органов, атака ревматизма, обширные ожоги и травмы, операция.	Повреждение костного мозга физическими и химическими факторами, лекарственными средствами, вызывающими аплазию и гипоплазию костного мозга
Злокачественные новообразования	Метастазы новообразований в костный мозг
Болезни крови: Острые и хронические лейкозы	Болезни крови: Острые лейкозы, миелодиспластические синдромы, плазмоцитома, волосатоклеточный лейкоз, В12 и фолиеводефицитная анемия,
Результат действия адреналина и стероидных гормонов	Анафилактический шок
	Коллагенозы
	Гиперспленизм
	Результат действия лекарственных препаратов (сульфаниламиды и некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, тиреостатики, противоэпилептические препараты, антиспазматические пероральные препараты и др.).

Лейкоцитоз чаще всего бывает нейтрофильный, эозинофильный, моноцитарный, лимфоцитарный. Каждый из них имеет свои причины и сопровождает различные патологические состояния и заболевания. Поэтому изучение лейкоцитарного состава крови – определение процентного соотношения различных видов лейкоцитов (лейкограмма, лейкоцитарная формула) и подсчет их абсолютного содержания играют важную роль в диагностическом процессе, мониторинге состояния больного, оценке состояния лейкопоэза.

Подсчет лейкоцитарной формулы может быть произведен как методом визуальной микроскопии в окрашенных препаратах (мазках) крови, так и с помощью гематологических анализаторов с частичной или полной дифференцировкой лейкоцитов.

При использовании первого и второго метода лейкоцитарная формула подсчитывается в мазке с последующим расчетом абсолютного содержания лейкоцитов исходя из количества WBC. При использовании гематологических анализаторов напротив вначале определяется абсолютное содержание клеток, а их процент рассчитывается от общего количества WBC.

Определение лейкограммы гематологическими анализаторами

В настоящее время в лабораториях используются гематологические анализаторы, способные осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов различных классов.

Самые простые анализаторы (анализаторы именно этого класса поставляются по Национальному проекту для укрепления материально-технической базы первичного звена) дифференцирует все WBC на три группы (популяции – 3-diff) и определяет относительное и абсолютное содержание:

Лимфоциты, % – LYM% или LY%,
Лимфоциты, кл/мкл – LYM или LY#,
Гранулоциты, % – GRN% или GR%,
Гранулоциты, кл/мкл – GRN или GR#,
Моноциты, % – MON% или MO%,
Моноциты, кл/мкл – MON или МО#,

Гематологические анализаторы более высокого класса способны осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов по 5-ти (5-diff) параметрам относительное (абсолютное) содержание:

NEU (%N) –нейтрофилы

EOS (% E) – эозинофилы

BASO (%B) – базофилы

MON (%M) – моноциты

LYM (%L) – лимфоциты

При подсчете лейкограммы с дифференциацией 3-diff, следует иметь в виду, что разделение клеток производится только по объему. Клетки объемом 35-90 фл расцениваются как лимфоциты, 90-120 фл – моноциты и 120-400 фл – гранулоциты. Нормальные гистограммы лейкоцитов приведены на рис. 7.

<предыдущая страница | следующая страница>