УДК 616.34-0002-036.2-053.2/.7-07-08-036.82 (075.9)
ББК 54.133я7
З-14
протокол № от 2007г.
к.м.н. С.Э.Загорский, д.м.н., проф. Л.М.Беляева
Заведующий кафедрой детских болезней № 1 БГМУ, профессор, заслуженный деятель науки РБ, доктор мед. наук А.В.Сукало
З -14 Хронические воспалительные заболевания кишечника у детей и подростков (современный подход к диагностике, лечению и реабилитации): Учебно-методическое пособие / С.Э.Загорский, Л.М.Беляева – Минск: БелМАПО, 2007. – 29с.
Учебно-методическое пособие предназначено для педиатров, подростковых врачей, детских гастроэнтерологов.
УДК 616.34-0002-036.2-053.2/.7-07-08-036.82 (075.9)
ББК 54.133 я 7
В последние годы наблюдается омоложение ХВЗК. Примерно у 30% пациентов первая манифестация этих болезней обычно происходит до 18-летнего возраста. В детском и подростковом возрасте ХВЗК имеют особенности характера течения, они влияют на рост и половое созревание больного, значительно изменяют качество жизни, создавая комплекс психологических и социальных проблем.
Известно, что хроническое воспалительное поражение кишечника приводит к необратимому нарушению его структуры и функции, нередко сопровождаясь опасными для жизни осложнениями и инвалидизацией больного.
В последнее время достигнут существенный прогресс в изучении патогенеза и диагностике хронических воспалительных заболеваний кишечника, что, несомненно, позволит педиатрам своевременно диагностировать эти заболевания и проводить адекватное лечение.
По данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (OMGE),
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эти забо-левания относятся к рубрике НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНТЕРИТЫ И КОЛИТЫ (К50-52).
Основные эпидемиологические данные у взрослых и детей приведены в таблице 1.
Таблица 1
Эпидемиологические данные по ХВЗК
|
ЯК |
БК |
Заболеваемость |
5-30 на 100 000 населения |
5-20 на 100 000 населения |
Распространённость |
30-240 на 100 000 |
10-150 на 100 000 |
Начало заболевания |
В любом возрасте |
2 пика: 20-29 и 60-79 лет |
Половые различия |
Отсутствуют |
Чаще болеют женщины (1,2:1) |
Заболеваемость среди детей |
0,5-4,3 на 100 000 детского населения |
0,2-8,5 на 100 000 детского населения (до 10 лет редко) |
По данным единственного на территории СНГ исследования, проведенного в Московской области (1997), заболеваемость ЯК составила 1,7 на 100 000 населения, а БК 0,3 на 100 000; распространенность ЯК и БК - соответственно 22,3 и 3,5 на 100 000 населения.
Данные по эпидемиологии ХВЗК у детей в РБ отсутствуют. По приблизительным оценкам, в настоящее время распространенность ХВЗК у детей составляет 2,2-6,8 случаев на 100 тысяч детского населения. В последние годы отмечается тенденция роста числа больных БК по сравнению с ЯК. Несмотря на более низкий уровень заболеваемости ХВЗК у детей по сравнению со взрослыми, рост больных ЯК и БК среди детского населения продолжается в течение последних 30-40 лет. 20-30% случаев ХВЗК берут своё начало в возрасте до 18 лет, при этом отмечается тенденция к росту заболевания в более раннем возрасте.
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЯ
Этиология остаётся неуточнённой, признанным считается мультифакториальный генез хронических воспалительных заболеваний кишечника. При этом к развитию ХВЗК приводит комплексное взаимодействие генетических, иммунных факторов и влияния окружающей среды.
Конкордантность у монозиготных близнецов с БК составляет 44-58%, у дизиготных - 0-3,8%; при ЯК для монозиготных близнецов – 14-19%, а для дизиготных – 0-5%.
Установлено, что ЯК и БК имеют общий генетический маркер предрасположенности
аллель DRB1*01 в российской популяции.
Локусы, предположительно ответственные за развитие ХВЗК, обнаружены на хромосомах 1, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 12, 16, 19 (IBD 1-8). Наиболее изучен ген IBD1, ответственный за предрасположенность к БК в одном из локусов 16-й хромосомы и получивший название NOD2/CARD15. NOD2/CARD15 экспрессируется на моноцитах и активирует нуклеарный кβ-фактор (NF-кβ), запускающий иммунный ответ на воспалительную реакцию. Мутации в данном гене приводят к раннему старту БК и повышенному риску стенозирования кишки.
Идентифицированы гены, не повышающие риск развития ХВЗК, но влияющие на течение заболевания. В частности, мутации в генотипе интерлейкина-6 (ИЛ-6) ассоциируются с развитием системного остеопороза и задержки роста при БК.
Иммунологические исследования. Одним из маркеров ЯК являются pANCA (перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Эти антитела определяются более чем у 70% пациентов ЯК и лишь у 6-15% больных БК. Маркером БК являются антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA).
Дальнейшее изучение генетических маркеров ЯК и БК позволит уточнить механизмы патогенеза заболеваний, выявлять случаи высокого риска развития их, прогнозировать течение патологического процесса, а возможно, и разработать новые принципы лечения.
Высказывается гипотеза, что воспалительные заболевания кишечника – генетически детерминированная иммунопатологическая реакция организма человека на собственную кишечную микрофлору.
В пользу этого факта свидетельствуют полученные в нескольких исследованиях данные о том, что дефект барьерной функции кишки и (или) иммунного ответа ведёт к развитию хронического воспаления. Наличие дисбиотических нарушений у большинства больных ЯК и БК наблюдали многие авторы. При этом своевременное лечение дисбиоза у таких больных демонстрирует положительный клинический эффект.
В литературе продолжает дискутироваться вопрос о возможности существования ещё не открытого возбудителя данной патологии. Тем не менее, опубликованные недавно исследования подтверждают, что некоторые непатогенные штаммы E.Coli могут с успехом использоваться при лечении ЯК. Это указывает на то, что внутриполостная кишечная микрофлора может играть важную роль в патогенезе этих заболеваний.
Сформулирована оригинальная «гигиеническая» гипотеза ХВЗК. Согласно этой гипотезе хорошая гигиена – фактор риска развития ХВЗК. Эпидемиологические данные позволяют предполагать, что глистная инвазия защищает от аллергических и хронических аутоиммунных заболеваний. Именно этим следует объяснять убывание распространенности ХВЗК с Севера на Юг и ранее отмечавшееся отсутствие ХВЗК в развивающихся странах. Благоприятный эффект, достигнутый в клинических испытаниях применения гельминтов в лечении ХВЗК у человека, при которых удается достичь ремиссии более чем у 70% больных, поддерживает эту концепцию. Существует реципрокная связь между экспозицией Helicobacter pylori и ХВЗК, особенно при болезни Крона. У больных, инфицированных H. pylori, заболевание протекает легче, проявления болезни возникают позже, а обострения БК встречаются реже. Всё это в совокупности свидетельствует о том, что эпидемиология ХВЗК должна увязываться с микроэкологией кишечника, и в этом ключ к пониманию риска и защитных факторов при ХВЗК.
Наибольшее распространение ЯК и БК получили в промышленно развитых странах Европы и Северной Америки.
Имеется мнение о роли в генезе ЯК и БК стрессовых ситуаций.
Курение оказывает негативное воздействие на развитие и течение БК.
Лекарственные препараты. Рассматриваются в качестве фактора риска развития НЯК и БК пероральные контрацептивы, однако в настоящее время убедительных доказательств этого предположения не получено.
Нерациональное питание. избыточное потребление легкоусвояемых углеводов, кока-колы, недостаток пищевых волокон, дефицит полиненасыщенных жирных кислот (показан значительный рост данной патологии в странах, где в рационе используют «fast food» 2 и более раз в неделю).
У детей достаточно важны такие особенности раннего анамнеза, как неблагоприятный акушерский анамнез, раннее искусственное вскармливание, частые кишечные и детские инфекции.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) постоянно подвергается воздействию чужеродных агентов, прежде всего пищевых и микробных антигенов, и хорошо оснащён для выполнения функции защиты. Известно, что лимфоидные элементы составляют ¼ массы слизистой оболочки пищеварительной системы. В местном иммунном ответе участвуют ассоциированные с ЖКТ лимфоидная ткань (пейеровы бляшки), иммунокомпетентные клетки собственной пластинки слизистой оболочки и интраэпителиальные лимфоциты.
В основе развития воспалительной реакции в стенке кишки - нарушения регуляции местного иммунного ответа.
Стенка тонкой кишки прежде всего играет роль барьера, препятствующего попаданию в общий кровоток пищевых и микробных антигенов.
Кишечный барьер состоит из трёх основных компонентов.
1-й - поверхностный слой слизи, покрывающий эпителиальные клетки. Это гель, сформированный из гликопротеиновых полимеров, который замедляет или останавливает продвижение антигенов к кишечной стенке; содержит секреторные иммуноглобулины Ig A1 и Ig A2, лизоцим и лактоферрин, выполняющие функцию иммунной защиты
2-й - поверхностный эпителий тонкокишечной стенки (имеет щёточную кайму, состоящую из микроворсинок, всасывательная способность которых велика, однако ограничена размерами молекул)
3-й - иммунный аппарат (интраэпителиальные лимфоциты, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки собственной пластинки тонкой кишки)
До сих пор остаётся неясным – является ли нарушенная проницаемость при ХВЗК результатом первичного дефекта кишечного барьера или этот дефект возникает вторично после воспалительной реакции.
Данные литературы по вопросу о состоянии проницаемости кишечного барьера при ХВЗК достаточно разноречивы. Это связано с тем, что до сих пор отсутствуют единые методологические подходы для оценки состояния кишечного барьера.
В настоящее время накоплены значительные знания о патогенезе ХВЗК. Установлены существенные различия патогенеза БК и ЯК. В упрощенном виде его можно представить следующим образом. На начальных этапах развития ЯК преобладают функциональные изменения эпителия. Повышенное количество активированных Toll-рецепторов-4 на его поверхности, распознающих бактериальные эндотоксины, запускает выработку разнообразных хемокинов, привлекающих лейкоциты в слизистую оболочку из кровотока. Нейтрофилы повреждают эпителий и формируют неоэпитопы с последующим образованием аутоантител и активацией комплемента, что усугубляет ситуацию. Ключевым моментом развития ЯК считают неадекватный контроль воспалительных стимулов самим эпителием, т.е. нарушения врожденного иммунного ответа. Иначе обстоит дело с БК, при которой первично страдают адаптивные иммунные реакции. Т-лимфоциты активируются клетками, представляющими антиген, и проявляют устойчивость к индукции апоптоза. Пролиферирующие лимфоциты CD4+ высвобождают Th1-цитокины, включая интерферон-γ (ИФ-γ), ИЛ-2, α-фактор некроз опухоли (α-ФНО).
К медиаторам воспаления при данной патологии относятся также ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, эйкозаноиды, метаболиты кислорода (свободные радикалы) и NO.
На рис. 1 отражено соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при воспалении в кишечнике.
Провоспалительные
Рис. 1. Дисбаланс цитокинов при хроническом воспалении
(по Papachristou G. et al., 2004, с дополнениями Е.А.Белоусовой)
Схематически развитие воспалительного процесса в кишечнике при ХВЗК представлено на рис. 2.
Таким образом, хронизация воспаления является результатом постоянного воздействия различных экзогенных и эндогенных факторов, а также генетически детерминированных неполноценного местного иммунного ответа и нарушенной кишечной проницаемости.
Важным для детского возраста является такой показатель, как задержка темпов роста. Задержка темпов роста характеризуется отставанием в формировании скелета и половом развитии. Генез задержки темпов роста мультифакториальный: среди предрасполагающих факторов выделяют недостаточный прием пищи, системные последствия воспаления в кишечнике, нарушения функционирования оси гормон роста/инсулиноподобный фактор роста и применение кортикостероидов.
Основные клинические признаки ХВЗК и частота их встречаемости отражены в табл. 2.
18 12 2014
4 стр.
12 10 2014
1 стр.
12 10 2014
1 стр.
25 09 2014
1 стр.
27 09 2014
1 стр.
15 12 2014
1 стр.
16 12 2014
1 стр.
18 12 2014
1 стр.