История болезни: ХХХ ххх. 11 лет. Клинический диагноз

Кафедра детской хирургии

История болезни: ХХХ ххх. 11 лет.

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Илеит.Тифлит. Серозный -гнойный перитонит.

Общие сведения о больном:

ХхХ ххх

возраст 11 лет

место учёбы - 6 “А” класс, школа ххх

дата поступления 24.112002

дата курации 03.12.2002

диагноз направившего учреждения: острый аппендицит

диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Оментит. Илеит. Тифлит. Серозный-Гнойный перитонит.

Жалобы больного при поступлении:

предъявляет жалобы на постоянные боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,6, однократную рвоту съеденной пищей.

Anamnesis morbi

Со слов больного: заболел 22.11.2002, когда впервые появилась боль в животе: сначала в эпигастрии, через некоторое время переместилась в правую подвздошную область, тошнота. Никуда не обращался, самостоятельно не лечился. 24.11.2002 повысилась температура до 37,4-37,6, появилась рвота. Обратился в поликлинику по месту жительства, оттуда, в экстренном порядке, был направлен в ГБ №1 им. Пирогова с диагнозом: острый аппендицит.

Anamnesis vitae

Родился 24.11.1991 в г. Самара. Растёт и развивается в соответствии с полом и возрастом. Привит по возрасту. На учёте нигде не состоит. Есть брат 5-ти лет. Травм, операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергии на лекарственные вещества, продукты нет.

На учёте у специалистов не состоит. Перенесенные заболевания: корь, краснуха, ОРВИ. Является носителем Нс
Status praesens communis (на момент поступления 24.11.2002)

Общее состояние тяжелое; ребенок вялый, положение вынужденное.

Status praesens communis (на момент курации 03.12.2002)

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров нормальной окраски, влажность, эластичность кожи сохранена; высыпаний, кровоизлияний нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков, варикозно расширенных вен нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-суставная система без видимой деформации. Телосложение правильное, масса 35 кг, рост 155 см, температур 36,6.

Нервная система:

Обоняние, вкус не изменены. Зрение сохранено, глазные щели не расширены, D=S, реакция зрачков на свет живая. Речь понятная. Слух не нарушен. Походка обычная, координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчив. Патологических рефлексов нет.

Органы дыхания:

Голос обычный. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Над- и подключичные пространства выражены. Тип дыхания смешанный, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, ЧДД - 20 в’, ритмичное. При пальпации грудная клетка безболезненная.

Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При перкуссии - лёгочный тон.

Нижние границы легких:

Линии	правое легкое	левое легкое
Окологрудинная	V	IV
Срединно-ключичная	VI	VI
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	1X	IX
Паравертебральная	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

При аускультации в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Видимых изменений нет. Левожелудочковый толчок в V м/р на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключной линии, локализованный, средней силы. Сердечное дрожание не определяется. Границы относительной сердечной тупости: - правая: IV м/р на 0,5 кнаружи от правого края грудины

- левая: в V м/р на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключной линии

ширина сосудистого пучка 4 см, не выходит за края грудины. При аускультации тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 75 в ‘. Артериальное давление на обеих руках 100 и 70 мм.рт.ст.

Гепатолиенальная система:

Печень при пальпации безболезненная, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, нижний край по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову

I - 9см

II - 8 см

III - 7 см

Селезёнка, желчный пузырь не пальпируются. Симптом Курвуазье, френикус-симптом отрицательны.

Мочевыделительная система:

Кожный покров в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Моча баз патологических изменений. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не перкутируется. Мочеточниковые точки безболезненны.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные

Status localis 24.11.2002

Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот округлой формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации напряженный, определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Филатова), определяется пассивное напряжение мышц перед брюшной стенки, локальное в прав подвздошной области. Определяется локальный симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Глубокая пальпация не проводилась из-за выраженной болезненности. Нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка.

Предварительный диагноз: Острый аппендицит

Дополнительные методы исследования:

ОАК
ОАМ
кровь на RW
Биохимия крови: C-реактивный белок, фибриноген, билирубин, мочевина
Кровь на группу
Кровь на сахар
ККФ
Кал на яйца гельминтов
УЗИ брюшной полости
Исследование per rectum

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК:

Hb-155г/л,

Ley - 12*10^⁹/л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 40%

Лимфоциты - 47%

Моноциты - 2%
2. ОАМ

3. Исследование кала.

Показания к операции: наличие у ребёнка клиники острого аппендицита является показанием к операции аппендэктомия. Обезболивание общее. Противопоказаний нет. Согласие родителей на операцию получено.
Предоперационная подготовка:

Очистительная клизма с 1-2% NaCl
Sol. Atropini Sulfatis 0,1% - 1,0 В/м
Sol. Ampicillini 0,5 в/м

Операция: аппендэктомия, резекция сальника, дренирование.

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Оментит.Илеит.Тифлит.Серозный-гнойный перитонит.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.Оментит.Илеит.Тифлит. Серозный -гнойный перитонит. ставится на основании:
жалоб больного при поступлении: предъявляет жалобы на постоянные боли в правой половине живота, повышение температуры до 37,6, однократную рвоту съеденной пищей.
анамнеза: со слов больного: заболел 22.11.2002, когда впервые появилась боль в животе: сначала в эпигастрии, через некоторое время переместилась в правую подвздошную область, тошнота. Никуда не обращался, самостоятельно не лечился. 24.11.2002 повысилась температура до 37,4-37,6, появилась рвота.
данных объективных методов исследоввания:

данных лабораторных методов исследования:

1. ОАК:

Ley - 12*10^⁹/л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 40%

Лимфоциты - 47%

Моноциты - 2%

Интраоперационно: червеобразный отросток синюшного цвета , спаян с окружающими петлями тонкого кишечника, брыжейкой и большим сальником. В брюшной полости выпот фибрина.

Дневники

Дата	Состояние больного	Назначения
03.12.2002.	Больной жалоб активно не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 ^оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледноватый, чистый. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 22 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Послеоперационная рана обработана спиртовым раствором бриллиантовой зелени, отделяемого нет, асептическая повязка. Дренаж функционирует.	Стол №10. Режим постельный. # Sol.Analgini 50% -2,0 Sol.Dimedroli 1% - 1,0 В/м, при болях, не более 3-х раз в сутки. # Сefobidi 0,5 В/м, 3 раза вдень # Ampicillini 0,5 В/м, 4 раза в день # Sol.Glucosi 10% - 200,0 Sol.Ac.ascorbinici 5% - 5,0 Sol. Insulini 5 ЕД В/в, 1 раз в сутки # Sol. Etamzylati 12,5% - 2,0 В/м, 1 раз в сутки # Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200,0 Sol. Euphyllini 2,4%-10,0 В/в, 1 раз в сутки
04.12..2002.	Больной жалоб активно не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 ^оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледноватый, чистый. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 22 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Послеоперационная рана обработана спиртовым раствором бриллиантовой зелени, отделяемого нет, асептическая повязка. Дренаж убран.	Стол №10. Режим постельный. # Sol.Analgini 50% -2,0 Sol.Dimedroli 1% - 1,0 В/м, при болях, не более 3-х раз в сутки. # Сefobidi 0,5 В/м, 3 раза вдень # Ampicillini 0,5 В/м, 4 раза в день # Sol.Glucosi 10% - 200,0 Sol.Ac.ascorbinici 5% - 5,0 Sol. Insulini 5 ЕД В/в, 1 раз в сутки # Sol. Etamzylati 12,5% - 2,0 В/м, 1 раз в сутки # Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200,0 Sol. Euphyllini 2,4%-10,0 В/в, 1 раз в сутки
05.12.2002.	Больной жалоб активно не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 ^оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледноватый, чистый. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 22 в 1', дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Послеоперационная рана обработана спиртовым раствором бриллиантовой зелени, отделяемого нет, асептическая повязка.	Стол №10. Режим постельный. # Sol.Analgini 50% -2,0 Sol.Dimedroli 1% - 1,0 В/м, при болях, не более 3-х раз в сутки. # Сefobidi 0,5 В/м, 3 раза вдень # Ampicillini 0,5 В/м, 4 раза в день # Sol.Glucosi 10% - 200,0 Sol.Ac.ascorbinici 5% - 5,0 Sol. Insulini 5 ЕД В/в, 1 раз в сутки # Sol. Etamzylati 12,5% - 2,0 В/м, 1 раз в сутки # Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200,0 Sol. Euphyllini 2,4%-10,0 В/в, 1 раз в сутки

Выписной эпикриз.

Больной Ххх ххх., 11 лет, 24.11.2002, 13.30. в экстренном порядке поступил хирургическое отделение ГБ №1 с диагнозом: Острый аппендицит. 24.11.2002 после динамического наблюдения состояние больного стало ухудшаться, боли в правой подвздошной области усилились, больному был проведена операция аппендэктомия,резекция сальника, дренирование. Поставлен клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.Аппендикулярный инфильтрат.Оментит.Илеит.Тифлит.Серозный-гнойный перитонит.Послеоперационный период протекал без осложнений.Больной выписывается под наблюдение хирурга в поликлинике, по месту жительства. Даны рекомендации: ограничение физической нагрузки в течение 3-х месяцев. Ограничить подъём тяжестей.