История болезни
Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 1типа.

Сопутствующая патология: Кетоацидоз.Алкогольная интоксикация.
Клинико-патофизиологический диагноз:

Полиорганная недостаточность: синдром острого поражения легких , острая дыхательная недостаточность,острая почечная недостаточность.Интоксикационный синдром.Метаболический ацидоз.

Паспортные данные.

ФИО: ххх-ххх-ххх

Возраст: 41 год (23.03.1965)

Пол: мужской.

Дата и время поступления в отделение: 10.05.06 (13:05).

Краткое изложение истории болезни

10.05 был обнаружен сыном дома, лежащим на полу.В 2.30 доставлен бригадой СП в РБ. Со слов жены: в течении трех лет известно об артериальной гипертензии. Обычное АД неизвестно, максимальные числа 220/140 мм рт.ст. Постоянная терапия диротоном.

В течение последних 2-х месяцев тяжелое дыхание, жалобы на отдышку, слабость, затрудненное дыхание, подъемы АД, от медицинского обследования отказался. Подъем температуры, кашель с мокротой отрицает. Ухудшение в течении трех дней в виде прогрессирующей слабости, угнетения сознания. Госпитализирован скорой медицинской помощью в связи с прогрессирующим ухудшением. В отделении больной 12.04.06 переведен на ИВЛ.

Клинический анализ крови от 09.04.06:Лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, SaO2 89%;

Клинический анализ крови от 11.04.06:Лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Рентгенография грудной клетки от 10.04.06: Застой на фоне которого не исключается двухсторонняя нижнедолевая пневмония;

Рентгенография грудной клетки от 11.04.06: Двухсторонняя пневмония ухудшение.

ФБС: Эндобронхит. Санация.

КТ от 11.04.06: Выраженная смешанная гидроцефалия с преобладанием внутренней.

ЭКГ: Синусовый ритм. Гипертрофия левого желудочка. Хроническая коронарная недостаточность;

Многолетний стаж курения (до 1 пачки в сутки с 20 лет), последние полгода не курит. Туберкулез, гепатит отрицательно. Аллергический анамнез спокойный.

Объективно: Состояние тяжелое. Формально в сознании, на вопросы отвечает правильно, заторможен. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожа, слизистые бледные, с сероватым оттенком. Температура тела нормальная. Пульс 74 в мин., ритмичный, асимметричный, слабого наполнения. АД 160/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. Дыхание поверхностное, резко ослаблено в средних и нижних отделах с двух сторон, многочисленные разноколибернные хрипы. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации. Отеков нет.
Клинико-патофизиологический диагноз: Полиорганная недостаточность: острая дыхательная недостаточность, синдром острого поражения легких, поражение центральной нервной системы (отсутствие сознания).
Обоснование клинико-патофизиологического диагноза. В основе развития полиорганной недостаточности в данном случае, вероятно, выступил инфекционно-септический механизм, к которому присоединились микроциркуляторный и медиаторный.

Перегрузка легких по легочно-капиллярному очищению крови и нарушение микроциркуляции в них ухудшило альвеолярный кровоток, вызвало снижение продукции сурфактанта, что ухудшило биоэргономику дыхания и потребовало дополнительных усилий дыхательной мускулатуры, которые ослаблены вследствие ишемии, ишемия альвеолярной ткани способствовала её интерстициальному отёку, что увеличило жёсткость лёгких,

нарушение бронхиального кровотока привело к ишемии слизистой дыхательных путей, это нарушило мукоцилиарный механизм очистки дыхательных путей от мокроты, в результате возросло аэродинамическое сопротивление дыхательных путей.

В результате произошло вторичное повреждение альвеоло-капиллярной мембраны эндотоксическими факторами, развился синдром острого лёгочного повреждения, который является основным компонентом полиорганной недостаточности, влекущим за собой нарушения функций других систем: ЦНС, печени и почек.

Полиорганная недостаточность обоснована поражением легких (острая дыхательная недостаточность), поражением ЦНС (кома I-II), поражением печени(гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз) и почек (увеличение креатинина и мочевины) Показания для госпитализации в отделение ИТиР:

Полиорганная недостаточность: синдром острого поражения легких , острая дыхательная недостаточность.

Методы исследования.

• 
  Клинический анализ крови – оценка наличия анемии (эритроциты, гемоглобин), воспалительного процесса - лейкоциты, лейкоформула, СОЭ.
  
• 
  Биохимический анализ крови - определение исходных данных показателей жизненно важных органов электролиты печеночные маркеры (АлАТ, АсАТ), билирубин, общий белок, щелочная фосфатаза – оценка функции печени; креатинин, мочевина, мочевая кислота – оценка функции почек; сахар крови – оценка поджелудочной железы.
  
• 
  Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертывания) – оценка опасности тромбообразования, геморрагического синдрома.
  
• 
  Общий анализ мочи – оценка функции почек
  
• 
  Рентгенограмма грудной полости – выявление состояния легких
  
• 
  УЗИ брюшной полости – оценка органов брюшной полости, выявление свободной жидкости в брюшной полости
  
• 
  ЭКГ – оценка сердечной деятельности.
  

Лечение.

1. 
   Респираторная терапия:
   

• 
  Коррекция гиповолемии
  
• 
  Амброгексал 3,0 мл ингаляционно, 2 р/с ( муколитик, увеличивает синтез сурфактанта)
  

• 
  Вибромассаж грудной клетки 3 р/с
  
• 
  Трентал 2%- 5мл в 500мл изотонического раствора хлорида натрия 2 р/с (миотропный спазмолитик, улучшает микроциркуляцию и реологию крови: снижает вязкость крови и агрегацию тромбоцитов, подавляет тромбообразование, повышает эластичность эритроцитов и доставку кислорода в ткани).
  

• 
  Преднизолон 180мг/сут ( глюкокортикостероидный гормон, стабилизация альвеолярно-капиллярной мембраны, десенсибилизирующее действие с целью противошоковой терапии).
  
• 
  Дренирование дыхательных путей (каждый час).
  
• 
  Аппаратная ИВЛ, оксигенотерапия ( Fi O2=40%)
  

2. Инфузионная терапия:

ПП= сут.диурез + перспирация + отделяемое( дренажи, зонды)= 6350мл

ФП= 50мл*67кг= 3350мл

Итого: 9700мл

• 
  Стабизол 1500 мл (препарат гидроксиэтилированного крахмала). Для улучшения реологии крови ( снижают вязкость, восстанавливают кровоток в капиллярах) и дезинтоксикации.
  
• 
  Хлорид натрия 0,9%-2600 мл
  
• 
  Лактопротеин 200мл ( белково-солевый раствор, гемодинамическое, дезинтоксикационное и ощелачивающее действие, снижает гипопротеинемию.)
  
• 
  Мафусол 400мл (препарат янтарной кислоты, оказывает антигипоксическоедействие)
  

• 
  Маннитол 15%- 200мл (осмотический диуретик,профилактика развития ОПН.)
  

3. 
   Парентеральное питание:
   

• 
  Глюкоза 5% - 2000 мл (+ инсулин 20 ЕД), в/в, капельно.
  
• 
  Аминоплазмаль 5%- 1500мл, в/в, капельно, в 3 приема (препарат для парентерального белкового питания )
  

• 
  Липофундин10% - 1200 мл, в/в, капельно, в 3 приема (жировая эмульсия для парентерального питания, 20мг/кг)
  

3. 
   Антибактериальная терапия:
   

• 
  Цефепим (Максипин) 1,0 мл, в/в, 2 р/с (цефалоспориновый антибиотик 4 поколения(широкий спектр действия, анаэроб., устойчив к большинству В-лактамаз.)
  
• 
  Метронидазол (Метрогил) 100мл в/в, 3 р/с ( широкий спектр действия в отношении простейших и облигатных анаэроб)
  

5. Витамины: Sol.Cyancobalamin 0.02%-1ml в/м, 1р/с

Sol.Acidi ascorbinici 10%-1ml в/м, 1р/с

Sol. L-tocopherol acetatae 30%- 1ml в/м, 1р/с

(антигипоксическое действие)

Опасности и осложнения.

Инфузионная терапия.

• 
  Перегрузка правых отделов сердца. Левожелудочковая недостаточность.
  
• 
  Отек легких.
  
• 
  Аллергичекие реакции. – связаны с сенсебилизацией организма, скоростью переливания.
  

Клинически протекают в виде зуда, сыпи, отека век и лица, удушья, цианоза, болей в пояснице.

Осложнения парентерального питания.

• 
  Аллергичекие реакции
  
• 
  Пирогенные реакции. – Проявляются повышением температуры. Они часто сочетаются с аллергическими реакциями, чаще возникают при многократном использовании системы для переливания жидкостей.
  
• 
  Токсические реакции.- Преимущественно возникают на введение инфицированных препаратов, что наблюдается при нарушении герметичности укупорки, неправильном хранении (на солнце, в жарком помещении), или нарушении технологии приготовления, и выражающемся клинически анафилактическим шоком с последующей острой почечной и печеночной недостаточностью.
  

Уход.

Обтирание лица салфеткой, смоченной теплой водой 1 р/с. Гигиенический уход за полостью рта (обработка 0,5% раствором гидрокарбоната натрия, изотонического раствора хлорида натрия 3 р/с).Смена постельного белья по необходимости. Контроль за состоянием постели, подкладывание резиновых кругов (покрытых простынью) под области тела подвергающиеся длительному давлению, изменение положения тела 10 р/с, обработка мест давления и опрелостей холодной мыльной водой, затем камфорным спиртом и припудривание тальком 3 р/с. Обтирание тела салфеткой, смоченной водно-спиртовыми растворами 1 раз в 3дня.

Исход.

Учитывая тяжесть состояния, длительность патологии, отсутствие положительной динамики на терапию и возраст больного прогноз неблагоприятный.

Литература.

1. 
   “Медицина критических состояний” (том I), А. П. Зильбер, 1995 год.
   
2. 
   “Медицина критических состояний” (том II), А. П .Зильбер, 1996 год.
   
3. 
   Интенсивная терапия в клинике внутренних болезней, Зильбер А.П. Петрозаводск 1981 г.