На втором этапе, после выхода больного из тя­желого состояния и регресса неврологической сим­птоматики, осуществляется реконструкция лице­вого скелета. Однако, в последнее время появились сообщения о значительном увеличении успешных исходов в случае раннего одномоментного устра­нения переломов у пациентов со сложными кра-ниофациальными повреждениями к остром перио­де (26, 45, 34, 20). Все более широко применяется открытое вправление переломов лицевого скелета с жесткой внутренней фиксацией посредством ти­тановых мини- и микропластин для воссоздания правильной геометрии. Имеются сообщения успеш­ного применения и костных аутотрансплантатов в остром периоде травмы. Открытая репозиция и внут­ренняя фиксация фрагментов переломов лицевого скелета являются важными противошоковыми ме­роприятиями, которые одновременно позволяют осуществлять профилактику формирования тяжё­лых посттравматических деформаций лицевого ске­лета, приводящих к инвалидизации больных и сни­жению качества их жизни.

Такое качественное изменение тактики ведения больных с краниофациальной травмой связано, прежде всего, с именем Paul Tessier, который раз­работал современные принципы краниофациаль­ной хирургии и ввёл понятие о самой специально­сти краниофациального хирурга. Изначально, эти принципы, заключавшиеся в использовании коро­нарного доступа для манипуляций на лицевом ске­лете, проведении остеотомии с перемещением больших сегментов кости в необходимое положе­ние и использовании костных аутотрансплантатов для закрытия дефектов кости с их жёсткой фикса­цией, были разработаны для хирургического лече­ния врождённых черепно-лицевых деформаций (40, 41). Затем эти же принципы были применены к лечению приобретенных травматических деформа­ций в остром и отдалённом периоде. Вторым зна­чимым моментом явилась разработка различных систем для внутренней фиксации, прежде всего титановых конструкций.

16.2. АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

16.2.1. Зоны лица и опорная

система лицевого скелета

Лицевой скелет может быть схематично разделён на три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю.

К верхней зоне лица относят лобную кость с лобной пазухой, верхним краем и верхней стенкой обеих орбит. Продолжаясь кзади и книзу, лобная кость под углом 45 градусов соединяется с клино­видной и участвует в формировании основания че­репа.

Лобная пазуха — это обычно парное образова­ние, представляющее собой пневматизированную полость, треугольной формы в поперечном сече­нии. Её толстая передняя стенка формирует контур переносицы, брови и нижней части лба. Тонкая зад­няя стенка отделяет воздушное пространство от лоб­ных долей и ПЧЯ. Дно лобной пазухи лежит над решетчатым лабиринтом в передне-медиальных от­делах и орбитами — в заднелатеральных. Надбров­ная дуга представляет переднюю нижнюю границу пазухи.

Лобная пазуха является механическим барьером для защиты мозга. Именно пневматизированные сжимающиеся полости абсорбируют энергию уда­ра, которая в противном случае передавалась бы непосредственно на мозговую паренхиму. Слизис­тая лобной пазухи выстлана цилиндрическим рес­нитчатым эпителием и содержит железы, секрети-рующие слизь, которая дренируется через лобно-носовой канал.

Средняя зона лицевого скелета сверху ограни­чена условной линией, проведенной от лобно-ску-лового шва с одной стороны, через лобно-носо-вой и лобно-верхнечелюстной швы, до лобно~ску-лового шва противоположной стороны, а снизу — плоскостью окклюзии зубов верхней челюсти или, в случае их отсутствия, верхним альвеолярным кра­ем. Задние отделы средней трети образованы кры­ловидными пластинками клиновидной кости. В фор­мировании этой части лицевого скелета принима­ют участие: две верхние челюсти, две скуловые кости, скуловые отростки височных костей, две нёбные кости, две носовые кости, две слёзные кости, сошник, решётчатая кость, две нижние носовые раковины и крыловидные пластинки ос­новной кости.

Скуловая кость — это кость пирамидальной фор­мы, расположенная в средней зоне лица. Её пере­дняя поверхность выпуклая. Она придаёт возвы-

Задняя поверхность скуловой кости вогнутая, она участвует в формировании височной ямки. Скуловая кость формирует латеральную и ниж­нюю часть орбиты, а также верхне-латеральный и передне-верхний отделы верхнечелюстной па­зухи.

Скуловая кость соединяется с лобной, височ­ной, основной костью и верхней челюстью.

Нижнюю зону лицевого скелета составляет ниж­няя челюсть, которая приближается по своему стро­ению к длинной трубчатой кости изогнутой фор­мы с двумя суставными хрящами, хотя по эмбри­ональному происхождению является мембранознои костью. Нижняя челюсть — это самая большая и прочная кость лицевого скелета. Анатомически её подразделяют на 7 областей — область симфиза, область альвеолярного отростка, область тела кос­ти, область угла кости, область ветви, область мы-щелкового отростка (кондилярная) и область ко­ронарного отростка. К альвеолярному отростку кре­пятся зубы нижней челюсти, к коронарному — ви­сочная мышца, к углу нижней челюсти крепятся жевательная и медиальная крыловидная мышцы. Нижняя челюсть образует с височной костью ви-сочно-нижнечелюстной сустав.

Лицевой скелет имеет сеть вертикальных и го­ризонтальных опор, которые усиливают достаточ­но хрупкие кости средней зоны и позволяют им сохранить форму при давлении.

К вертикальным опорам относят носо-верхне-челюстные (медиальные), скуло-верхнечелюст-ные (латеральные) и крыловидно-верхнечелюст­ные (задние) опоры. Они поддерживают верти­кальные размеры лица И являются достаточно прочными, поскольку обеспечивают жевательные усилия (рис. 16-1)

К горизонтальным опорам относят нижнюю челюсть, нижний и верхний края орбит, надпере­носье и надбровные дуги. Они амортизируют удар­ные силы, действующие на среднюю треть лица в горизонтальной плоскости.

Горизонтальные опоры уступают по прочности вертикальным опорам, но при этом существенно укрепляют связи между ними.

Задние вертикальные опоры обеспечивают ста­бильность верхней челюсти в задних отделах, в то время как медиальные и латеральные опоры — в передних. Сопоставление и фиксация медиальной и латеральной опор являются очень важным мо-

Рис 16-1. Опоры средней зоны лицевого скелета. 1 - Носо-вер-хнечелюстная опора. 2 — Скуло- верх нечелюстная опора. 3 — Кры­ловидно-верхнечелюстная опора

ментом для репозиции переломов верхней челюс­ти в анатомически правильном положении по от­ношению к основанию черепа и восстановления вертикальных размеров лицевого скелета и его го­ризонтальной проекции.

16.2.2. Анатомия орбиты

Орбиты — это парное образование, непосредствен­но граничащее с полостью черепа. Верхняя стенка орбит составляет одновременно латеральные отде­лы дна ПЧЯ. Медиальные отделы дна образованы верхними отделами решетчатых лабиринтов и про­дырявленной пластинкой клиновидной кости. По средней линии орбиты отделяются друг от друга носовыми костями и межорбитальным простран­ством. Орбиту составляют, соединяясь между со­бой 7 костей: скуловая, большое и малое крыло клиновидной кости, лобная кость, решетчатая кость, слёзная кость, нёбная кость и верхняя че­люсть (рис. 16-2).

Костная орбита описывается как образование конической или пирамидальной формы, но ни один

• 
  верхний край — образован надбровной дугой
  лобной кости;
  
• 
  нижний край — образован скуловой костью
  латерально и верхней челюстью — медиально;
  
• 
  медиальный край — образован носовой ос­
  тью лобной кости и лобным отростком верхней
  челюсти, на котором прикрепляется медиальная
  кантальная связка. Отрыв этой связки при пере­
  ломе медиальной стенки приводит к телекантусу
  (увеличению расстояния между медиальными уг­
  лами глазных щелей, что может произвести впе­
  чатление гипертелоризма, если оно двусторон­
  нее).
  
• 
  латеральный край — образован лобным отро­
  стком скуловой кости и скуловым отростком лоб­
  ной кости.
  

— верхняя стенка или крыша орбиты — в основ­

— нижнюю стенку или дно орбиты формируют

орбитальная пластинка верхней челюсти и скуло­вая кость в передне-латеральных отделах, а орби­тальный отросток нёбной кости — в задних отде­лах. Дно орбиты одновременно является крышей верхнечелюстной пазухи. Нижнеглазничный нерв пересекает дно орбиты, проходя в одноимённой борозде;

— латеральная стенка образована орбитальной

— медиальная стенка — четырёхугольная по

Глубина орбиты варьирует от 45 до 55 мм. На входе в орбиту высота её составляет приблизи­тельно 35 мм, а ширина — приблизительно 40 мм.

Тенонова капсула делит полость орбиты на две половины — передний или прекапсулярный сег­мент и задний или ретрокапсулярный сегмент. Глаз­ное яблоко занимает только переднюю половину полости орбиты. Задняя её половина заполнена жи­ровой тканью, мышцами, сосудами и нервами, которые обеспечивают кровоснабжение и иннер­вацию глазного яблока, наружных мышц глаза и мягких тканей, окружающих орбиту.

Между стенками орбиты, мышцами и глазным яблоком имеется высокоорганизованная система соединительнотканных перегородок, которая в норме обязательно участвует в движении глазных яблок. Перегородки, пронизывающие периорби-тальную жировую ткань, могут скользить друг от­носительно друга, одномоментно обеспечивая нор­мальное положение глазного яблока и его под­вижность. Разрыв периорбиты при переломе ор­битальной стенки может привести к сращениям между перегородками, что вызовет нарушение подвижности глазного яблока, особенно в случае неадекватного лечения перелома и последующего заживления перегородок в деформированном по­ложении.

16.3. ПЕРЕЛОМЫ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

16.3.1. Этиология

Данные относительно структуры этиологических факторов травм лицевого скелета, имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе, различ­ны. Так, по данным ЦНИИС из 498 больных с по­сттравматическими дефектами и деформациями ко­стей верхней и средней зон лица, находившихся на стационарном лечении, 376 (75,5 %) пострадав­ших получили травму при дорожно-транспортных происшествиях, 64 (12,9%) — на производстве, только 41 (8,2 %) — в быту, а 17 (3,4 %) — в ре­зультате огнестрельных ранений (1). В то же время,

недавние эпидемиологические исследования, про­веденные в Европе и США, показали изменения в структуре этиологических факторов: если прошлом дорожно-транспортные происшествия были веду­щей причиной травм лицевого скелета (30, 43 13), то в настоящее время ведущей причиной стало меж­личностное насилие — драки, нападения и т. п. (29, 39, 44).

16.3.2. Сочетанные повреждения

Травмы лица зачастую сочетаются с травмами дру­гих органов и систем различной сложности и тя­жести.

Наиболее часто травмы лицевого скелета соче­таются с ЧМТ различной степени тяжести. Так, по данным ЦНИИС, практически у всех больных с наличием переломов и деформаций верхней и сред­ней зоны лица имелись признаки ЧМТ различной степени тяжести (1). По данным G.Davidoff et al (16) утрата сознания и/или посттравматическая амнезия отмечаются у 55 % пострадавших с лице­вой травмой. В 5,4 % наблюдений повреждение го­ловного мозга носит более тяжёлый характер, и в этих случаях при проведении КТ обследования оп­ределяются признаки различных интракраниальных повреждений (29).

У 25 % пострадавших с травмой лица определя­лись переломы основания черепа, которые потен­циально могут осложняться такими угрожающими состояниями как ликворея, пневмоцефалия, ме­нингит, повреждение сонной артерии (38).

Частота травм глазного яблока при травме ли­цевого скелета варьирует от 25 % до 29 % (19, 24). Частота потери зрения при этом составляет от 1,6 % до 6 % (19, 25). Об этом факте очень важно по­мнить, поскольку в результате развития новых опе­ративных методик в офтальмологии повысились шансы восстановления зрения при некоторых ви­дах повреждений глаза.

Повреждения шейного отдела позвоночника с травмой спинного мозга отмечены в 1,3% всех случаев переломов лицевого скелета (17) и в 4 % таких переломов, полученных при ДТП (37). В то же время, у больных с переломами нижней челю­сти аналогичные повреждения отмечены в 10— 11 % случаев (21, 37, 14). Несмотря на низкую частоту, травмы спинного мозга из-за своей ис­ключительной тяжести и необратимого характера повреждений требуют особой диагностической на­стороженности у больных с лицевой травмой, при которой необходимость интубации и мероприя­тий по лечению перелома может потребовать про-

16.3.3. Приоритеты

в лечении больных с краниофациальной травмой

16.3.3.1. Состояние дыхательных путей

Переломы лицевого скелета сами по себе не отно­сятся к повреждениям, угрожающим жизни боль­ного. Вместе с тем, больные с такой травмой могут погибнуть, если не диагностировать сопутствую­щие системные повреждения или же просмотреть такие осложнения как обструкция дыхательных путей поврежденными тканями, свободными кос­тными фрагментами, сломанными зубами, гема­томой или отеком мягких тканей. Учитывая это, практический врач, к которому доставлен больной с травмой лицевого скелета, должен выбирать пос­ледовательность и объём своих действий таким об­разом, чтобы минимизировать неблагоприятные исходы при выявлении соответствующих клиничес­ких симптомов.

Первой основной целью диагностических и ле­чебных мероприятий, выполняющихся при по­ступлении больного в лечебное учреждение, яв­ляется стабилизация его состояния и исключение повреждений жизненно важных органов и конеч­ностей. Установление состояния проходимости ды­хательных путей, обеспечение адекватной венти­ляции, остановка кровотечения и лечение ЧМТ, спинальной, торакальной и абдоминальной трав­мы имеют приоритет по отношению к лечению травмы лица.

Наиболее частыми причинами нарушения про­ходимости дыхательных путей у больных с перело­мами лицевого скелета являются:

• 
  нарушение уровня сознания из-за сопутству­
  ющей травмы головного мозга, алкогольной, ме­
  дикаментозной и других интоксикаций,
  
• 
  переломы костей лицевого скелета со смеще­
  нием.
  

— западение языка (при переломах нижней че­

— аспирация жидкой крови, кровяных сгуст­

• 
  повреждение гортани;
  
• 
  отек глотки и гортани, особенно выражен­
  ный при переломах средней трети лица;
  

— в связи с тем, что из-за переломов лицевого

Если эти манипуляции безуспешны и проходи­мость дыхательных путей не восстановилась, то следует срочно интубировать больного или нало­жить трахеостому.

При принятии решения о наложении трахеос-томы следует учитывать, в том числе, и возмож­ную тактику лечения переломов лица у данного больного. Показаниями к наложению трахеостомы являются:

• 
  тяжёлая ЧМТ с нарушением сознания до
  уровня комы, которая возможно потребует длитель­
  ной ИВЛ;
  
• 
  среднетяжелая и тяжелая ЧМТ, с нарушени­
  ем сознания (сопор, глубокое оглушение), невро­
  логическими и психопатологическими расстрой­
  ствами, затрудняющими адекватный контакт при
  необходимости произвести межчелюстную фикса­
  цию для лечения перелома челюстей, из-за отсут­
  ствия уверенности в сохранении адекватного спон­
  танного дыхания;
  
• 
  сочетанные переломы средней зоны лица и
  нижней челюсти, требующие наложения длитель­
  ной межчелюстной фиксации в условиях наруше­
  ния проходимости дыхательных путей, вызванной
  выраженным отёком носоглотки, дна полости рта,
  шеи или языка;
  

• 
  массивный отёк мягких тканей шеи, ожоги
  лица, которые затруднят интубацию, особенно при
  наличии необходимости наложения межчелюстной
  фиксации как лечебного мероприятия по поводу
  переломов;
  
• 
  повреждения лёгких, при которых необхо­
  димо проведение длительной ИВЛ и ранняя эк-
  стубация больного маловероятна. При наличии
  оротрахеальной трубки очень сложно определить
  является ли прикус правильным, кроме того, при