Краниофациальная травма

318

Краниофациальная травма

этом очень сложно поддерживать гигиену полости рта;

— повреждения глотки, гортани или трахеи.

16. 3.3.2. Кровотечение

Обширные повреждения мягких тканей головы, особенно отрыв скальпа, и повреждения сосудов могут привести к значительной кровопотере; однако, кровотечение легко останавливается наложением давящей повязки или лигированием кровоточащих сосудов.

При переломах костей средней зоны лица может возникать кровотечение, остановка которого в некоторых случаях будет затруднена из-за сложного доступа к кровоточащим сосудам. Смещение костных отломков может вызвать повреждение стенки и кровотечение из решетчатых ветвей глазничной артерии или из глоточных ветвей верхнечелюстной артерии и восходящей глоточной артерии.

Кровотечение из носа и носоглотки обычно сопровождает закрытые переломы средней трети лица и может быть в большинстве случаев легко остановлено проведением передне-задней тампонады носа, если источник кровотечения находится в носу или носоглотке. Иногда, при диффузном повреждении основания мозга, источником кровотечения являются разрывы в системе сонных артерий или венозных синусов ТМО. Диффузное носоглоточное кровотечение обычно сопровождает переломы верхней челюсти по Ле Фор. Носовое кровотечение может иметь место при любом переломе носа, орбиты или верхней челюсти. В подавляющем большинстве случаев носоглоточное кровотечение прекращается спонтанно. В редких случаях для его остановки требуется проводить специальные мероприятия, которыми могут быть:

передне-задняя тампонада носа
репозиция перелома верхней челюсти (при
этом уменьшается натяжение повреждённых вен и
артерий);
коагуляция или лигирование источника кро
вотечения — производится при неэффективности
двух выше упомянутых методик, если возможно оп
ределить источник кровотечения и подойти к нему.
Например, для a. maxillaris interna такой доступ мож
но осуществить через заднюю стенку верхнечелюс
тной пазухи;
ангиография с верификацией и последую
щей эмболизацией повреждённого сосуда — ис
точника кровотечения;

В случае продолжающегося и нарастающего кровотечения, которое не удалось остановить всеми перечисленными выше способами, может потребоваться перевязка поверхностной височной и наружной сонной артерий. Проведение этой манипуляции требуется редко.

Следует помнить о том, что у больных, страдающих коагулопатией, кровотечение может продолжаться, поэтому при наличии профузного кровотечения следует как можно быстрее определить состояние свёртывающей системы крови и затем контролировать её в динамике.

Наличие комы при тяжелой сочетанной ЧМТ само по себе не является достаточным основанием для откладывания лечебных мероприятий по поводу переломов лицевого скелета. Очень часто такие простые действия, как, например, наложение межчелюстной фиксации, являются достаточными и своевременными. Если необходимо оперативное вмешательство, оно может быть безопасно выполнено у коматозных больных при условии монито-рирования ВЧД. Особо следует избегать массивной кровопотери и шока, поскольку они могут привести к снижению мозгового кровотока и таким образом усилить уже имеющийся отёк головного мозга через механизмы ишемии и гипоксии.

Все лечебные мероприятия по поводу лицевой травмы должны строиться с учётом тяжести сочетанной ЧМТ, выраженности отёка мозга и ВЧ Г. По данным Derdyn С et al (18) проведение оперативного вмешательства по поводу переломов лицевого скелета в ранние сроки (первые трое суток) пациентам с краниофациальной травмой, у которых ВЧД было ниже 15 мм Hg, не оказало никакого отрицательного влияния на черепно-мозговую составляющую и исход травмы.

Выполнение интракраниального вмешательства (удаление внутричерепных гематом, устранение вдавленных переломов костей свода черепа) не обязательно является противопоказанием для проведения оперативного лечения переломов костей лицевого скелета. Многие из таких больных, не смотря на тяжесть повреждения ЦНС, имеют относительно благоприятный прогноз, и поэтому проведение своевременного и адекватного лечения переломов костей лица с достижением оптимальных функциональных и косметических результатов не должно игнорироваться. Второго шанса для достижения таких результатов у хирурга больше не будет из-за наступления лизиса краёв перелома, его неправильного сращения и развивающихся рубцово — атрофических изменений мягких тканей.

319

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

16.3.4. Общие принципы

лечения переломов верхней и средней зон лица

Лечение переломов лица в каждом конкретном случае, конечно, будет иметь определённые отличия,

обусловленные видом повреждения. Принципи&пь-но, как и в случае любого перелома, должна быть произведена репозиция, сопоставление костных фрагментов и их фиксация на время, необходимое для наступления консолидации. Не во всех случаях переломов средней зоны лица необходимо выполнять активную фиксацию после вправления. Например, самые простые переломы костей носа и некоторые виды переломов скулового комплекса будут стабильными после вправления без последующего хирургического вмешательства.

За последние 20 лет произошло значительное развитие методов фиксации переломов средней зоны лица. Использовавшиеся в прошлом методы внутреннего тампонировании или наружной фиксации при помощи спицы нестабильных переломов носа и скуловой кости в настоящее время практически вытеснены титановыми мини- и микро-пластинами и винтами для фиксации кости. Аналогичные изменения произошли и в методах лечения переломов верхней челюсти. До введения в практику металлических пластин и винтов переломы верхней челюсти типа Ле Фор лечились при помощи внутренней фиксации с использованием подвешивающих проволочных швов и наружной — с применением специальных устройств, фиксировавшихся к голове больного. Хотя методики внутренней кранио-максиллярной фиксации и используются в настоящее время, всё же наиболее предпочтительным методом лечения переломов как верхней, так и нижней челюсти является открытая репозиция с наложением внутренней фиксации. Межкостные проволочные швы могут достаточно эффективно использоваться в определённых ситуациях, однако большое разнообразие имеющихся систем фиксации при помощи титановых пластин и винтов делает именно их использование методом выбора.

Обычно переломы средней зоны лица — это оскольчатые переломы. В прошлом широко дискутировался вопрос, действительно ли при заживлении таких переломов происходит образование именно костной ткани или же, в конце концов, чаще костные фрагменты соединяются фиброзной тканью. Образование новой костной ткани в

большой степени определяется тем, насколько тесным является контакт сопоставленных фрагментов. Лучше всего такой контакт обеспечивается открытой репозицией с последующей внутренней фиксацией. При этих условиях фрагменты перелома будут консолидироваться с образованием, в основном, костной ткани. Однако, об этом приходится говорить с меньшей степенью уверенности при наличии многооскольчатого перелома тонкой кортикальной кости, что имеет место, например, при переломах наружной стенки верхнечелюстной пазухи или назо-этмоидального комплекса. В этих случаях, скорее всего, произойдёт развитие фиброзной ткани или вообще резорбция костных фрагментов. По возможности все костные фрагменты всегда должны быть сохранены, санированы и зафиксированы в правильном положении с использованием жёсткой внутренней фиксации. Удаление их приводит к вторичным дефектам и деформациям, устранение которых в отдалённом периоде травмы может оказаться затруднительным (20, I). При потере костной ткани с формированием дефектов показано проведение первичной костной аутопластики (20).

16.3.5. Хирургические доступы

Поскольку большинство переломов верхней и средней зон лица требуют проведения открытого вправления, большое значение приобретает выбор адекватного хирургического доступа, который должен отвечать следующим требованиям:

— обеспечивать полный обзор всей области трав

матического повреждения и возможность точного
вправления, сопоставления и фиксации фрагмен
тов перелома, устранения дефектов и деформаций;

— не приводить к дополнительному космети

ческому дефекту или сводить его к минимуму.

Подход к верхней и средней зонам лица обеспечивают несколько разрезов, которые могут быть разделены на местные (ограниченные) и коронарный, более известный нейрохирургам как бифрон-тальный доступ.

16. 3.5.1. Местные доступы

Внутриротовой (преддверный) —доступ к пе
редне-латеральным отделам верхней челюсти, ску-
ло-верхнечелюстному сочленению, всей верхней
челюсти от уровня перелома Ле Фор 1 до нижних
краев орбит.
Нижнеглазничные — в области нижнего века
(трансконъюнктивальный, субцилиарный, субтар-

320

Краниофациалъная травма

зальный, подглазничный) — доступ к нижнему краю и дну орбиты (рис 16-3).

Наружноглазничный — доступ к лобно-ску-
ловому шву, наружному краю и стенке орбиты,
наружным отделам крыши орбиты.
Супратарзальньтй доступ — в области верхне
го века — доступ к верхнему краю и крыше орби
ты, лобно-скуловому шву.

Рис. 16-3. Местные доступы к орбите: 1. Субцилпарный; 2. Нижнеглазничный; 3. Транскоыъюнктивальный; 4. Супратарзальный; 5. Наружноглазничный,

16.3.5.2. Коронарный доступ

Разрез производится по волосистой части головы и поэтому косметичен. Это наилучший доступ к верхней половине лицевого скелета — лобной ко* сти, назо-этмоидальной области, верхним, внутренним и латеральным краям и стенкам орбит, к обеим скуловым дугам (рис. 16-4). При его использовании можно также при необходимости осуществить забор костных аутотрансплантатов со свода черепа, проводить трансназальную кантопексию. Он обеспечивает возможность одномоментного выполнения интракраниального вмешательства первым этапом и проведение реконструктивного вмешательства на верхней и средней зонах лица вторым этапом операции.

При использовании этого доступа для подхода к скуловой дуге имеется опасность повреждения лобной ветви лицевого нерва. Избежать её позволяет продвижение к дуге в толще поверхностной височной жировой клетчатки под поверхностным листком глубокой височной фасции.

Рис. 16-4. Коронарный доступ. А. Б.

321

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

В зависимости от вида перелома хирург может использовать один или несколько разрезов, комбинируя их.

При наличии повреждения мягких тканей, а также их отслаивании, которое выполнялось в ходе скелетирования костных фрагментов, необходимо произвести как можно более точную и тщательную репозицию мягких тканей в анатомически правильное положение после того, как восстановлен лицевой скелет. Выполнение этого этапа операдии позволит избежать посттравматической рубдовой деформации и сокращения мягких тканей лица, приводящих к развитию стойкого косметического дефекта. Должна быть выполнена фиксация мягких тканей к подлежащим костным структурам либо при помощи отверстий, сформированных, например, в нижнем крае орбиты, при его обнажении в ходе репозиции перелома скулоорбитального комплекса, либо за использовавшиеся для фиксации костей титановые микро- или минипластины, или винты.

16.3.6. Общие принципы лечения
переломов нижней челюсти

Тактика при лечении переломов нижней челюсти определяется целым рядом моментов, основными из которых являются:

вид перелома;
опыт хирурга;
наличие технических условий для выполне
ния определённого вида вмешательств;
общее состояние больного;
наличие других травматических повреждений;
степень инфицированности перелома;
сопутствующие повреждение и дефекты мяг
ких тканей;
временной промежуток от момента травмы
до начала лечения.

Принципиально возможно выполнение прямой скелетной фиксации без иммобилизации всей челюсти, выполнение межчелюстной фиксации для восстановления прикуса при альвеолярных переломах, либо использование наружной фиксации.

16.3.7. Использование аутокости

для хирургического лечения
краниофациальных
травматических дефектов

и деформаций

Аутотрансплантаты, которые используются при хирургическом лечении краниофациальных дефек-

тов и деформаций, могут быть получены из различных донорских мест, которые определяются как характером самих подлежащих устранению повреждений, так и предпочтениями оперирующего хирурга. Типичными донорскими местами являются свод черепа, крыло подвздошной кости, ребро, бугристость большеберцовой кости.

Свод черепа образован мембранозной костью с мощным кортикальным слоем, который представлен внутренней и наружной пластинами. Толщина диплоэ различна у взрослых, а у детей оно всегда выражено очень слабо. Средняя толщина теменной кости черепа взрослого человека составляет 7 мм, что позволяет получить расщепленный аутотранс-плантат толщиной 2 мм. Кости черепа могут явиться источником получения костного аутотрансплан-тата необходимого для решения многих проблем, связанных с реконструкцией лицевого скелета, как в остром, так и отдалённом периоде травмы. Исключительная плотность кортикальной пластинки обеспечивает минимальную резорбцию аутотранс-плантата. Из-за своей естественной близости к лицу и лёгкости включения в операционное поле, череп является предпочтительным донорским местом забора костного аутотрансплантата для реконструкции лицевого скелета или других участков самого черепа. Обычно забирается расщеплённая кость с сохранением на донорском месте внутренней кортикальной пластинки кости для защиты мозга и оболочек. Однако, если для выполнения реконструктивной операции необходимо получить костный аутотрансплантат большого размера или определённое количество аутотрансплантатов, забирается полнослойный костный лоскут, который затем расщепляется на внутреннюю и наружную пластинки, одной из которых закрывается донорский дефект. Расщеплённая кость черепа отлично служит как аутотрансплантат, который накладывают поверх костной деформации для восстановления контура, вкладывают в полость орбиты для закрытия дефекта и восстановления её объёма или для соединения костных фрагментов при условиях потери костной ткани, поскольку удерживает свой объём лучше, чем аутотрансплантаты из эндохон-дральных костей. У детей расщеплённая кость свода черепа гибкая и поэтому может легко контури-роваться. У взрослых она становится ригидной и хрупкой, что затрудняет контур и рование трансплантата. Именно это является недостатком костного аутотрансплантата со свода черепа. Как и другие костные аутотрансплантаты, имеющие хорошо выраженный кортикальный компонент, кость черепа может жёстко фиксироваться проволочными

322

Краниофациальная травма

швами, титановыми мини- и микропластинами и соответствующими им винтами. Площадь, на которой можно осуществить забор кости значительна. Обычно расщеплённые кости свода черепа используются для закрытия дефектов черепа небольшого и среднего размера, а также для восстановления носа, орбиты и опорных пунктов верхней челюсти, скуловой кости. Болезненность донорского места минимальна и, если используется коронарный разрез, никаких дополнительных разрезов для забора аутотрансплантата не нужно. Расщеплённые кости черепа имеют большую потенциальную возможность прижиться с минимальной резорбцией и являются особенно ценным источником костного аутотрансплантата у детей, когда из-за возрастных особенностей возможности забора костного материала с других областей ограничены.

Костные аутотрансплантаты особенно широко используются при отсроченной реконструкции кра-ниофациальных дефектов. В ряде случаев они, будучи наложены поверх зоны деформации, позволяют восстанавливать контур соответствующей области без остеотомии.

При использовании свободных костных трансплантатов для отсроченной реконструкции сложных травматических или врожденных дефектов черепа и лица, трёхмерная стереолитографическая модель реконструируемой области облегчает планирование оперативного вмешательства (рис. 16-20Б).

16.3.7.1. Техника забора костного аутотрансплантата со свода черепа

Растеплённые кости со свода черепа можно получить двумя основными способами.

Первый, самый простой, — когда при нейрохирургическом вмешательстве удаляется костный лоскут, далее он может быть расщеплён на внутреннюю и наружную пластинки (in vitro). Внутренняя пластинка затем используется для закрытия дефекта черепа, а наружная — как аутотрансплантат. В зависимости от необходимого количества материала костный лоскут может быть расщеплён одним куском или разрезан на полоски, и затем уже расщеплён посегментно (рис.1б-14Г). Внутренняя пластинка фиксируется проволочными швами к краям дефекта черепа. Расщепление костного лоскута лучше всего выполнять осциллирующей пилой в сочетании с остеотомами.

Второй способ, — расщепление интактного свода черепа (in vivo). Этот способ более сложный и может быть опасным в руках нейрохирурга, не вла-

деющего краниофациальными хирургическими методиками. Процедура должна выполняться особенно тщательно, поскольку можно вскрыть полость черепа, повредить ТМО и вещество мозга, незапланированно забрать полнослойный аутотрансплантат вместо расщепленного. Одним из описанных, хотя и редких осложенений при заборе аутотрансплантатов in vivo является формирование интрак-раниальных гематом (46). Кость черепа забирается в его теменной области обычно со стороны недоминантного полушария, сразу выше места прикрепления височной мышцы (рис. 16-5). Выкраивается прямоугольный надкостничный лоскут и отслаивается основанием к височной области. Затем используется высокоскоростная электро- или пневмодрель с режущим или округлым бором для того, чтобы наметить границы аутотрансплантата до диплоэ. разделяющей наружную и внутреннюю кортикальные пластинки. Кровотечение из диплоических вен останавливается костным воском. Намеченный таким образом костный трансплантат может быть расщеплен осциллирующей пилой или с помощью ос-теотома. Забор трансплантата осуществляется отступя 1,5—2 см от сагиттального шва. Ширина трансплантата, который может быть расщеплен с минимальным риском вскрытия полости черепа при этом способе, — 2 см, при длине до 5—6 см и более. При заборе кости черепа необходимо постоянное орошение трансплантата физиологическим раствором, чтобы предотвратить гибель остеоцитов по его краю от термического поражения, что приведёт впоследствии к угнетению остеогенеза.

При пластике костного дефекта черепа, кость черепа просверливается по краю дефекта и трансплантат жёстко фиксируется к прилежащей кости с созданием при возможности контакта кость-кость. Жёсткая фиксация костных аутотрансплантатов на своде черепа может осуществляться при помощи проволочных швов, а на лицевом скелете, включая переднюю стенку лобной пазухи, верхние края орбит, может быть выполнена с помощью титановых мини- и микропластин и винтов.

Костные аутотрансплантаты на спинку носа могут быть помещены поднадкостнично над деформированными участками (при седловидной деформации) и зафиксированы титановой микропластиной к надпереносью.

Послеоперационные рентгеновские исследования, проведенные в отдаленном периоде после выполнения реконструктивных вмешательств, показали возможность срастания костей друг с другом при использовании свободного костного аутотрансплантата (рис. 16-23В).

323

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-5. Забор расщепленной аутокости со свода черепа (in vivo) в теменной области справа А. При помощи пневмодрели с округлым бором намечены границы аутотрансплантатало уровня диплоэ. Б. Начало расщепления теменной кости с помощью остеотома. В. После расщепления теменной кости и забора наружной кортикальной пластинки. Целостность внутренней кортикальной пластинки не нарушена.

16.3.7.2. Аутотрансплантат

из подвздошной кости

Подвздошная кость — отличное донорское место для забора кортикального, губчатого или корти-кально-губчатого трансплантата. Это наиболее час-

то используемое донорское место для забора аутокости, которая используется при реконструкции любых костных дефектов различных областей тела. Подвздошная кость имеет прочный плотный кортикальный слой, позволяющий использовать ее для реконструкции участков, которые должны выдерживать большую нагрузку, например длинных костей руки. Плотный кортикальный слой позволяет также осуществить жёсткую фиксацию. Эти очевидные достоинства трансплантата уменьшаются его недостатками — относительной ригидностью и хрупкостью кортикального слоя, что затрудняет его контурирование и сгибание. Внутренняя кортикальная пластина подвздошной кости — предпочтительное донорское место, поскольку внешняя кортикальная пластина имеет большее количество мышечных прикреплений, что повышает болезненность места забора в послеоперационном периоде. С подвздошной кости может быть получен большой объём кортикального и губчатого трансплантата. Гребень подвздошной кости особенно подходит в случаях, когда необходимо забрать большое количество губчатого трансплантата. У детей гребень подвздошной кости покрыт хрящевым апофизом, который должен быть сохранён для нормального роста и развития подвздошной кости. Контур наружной и внутренней кортикальной пластинки отлично подходит для восстановления дна орбиты. Они мало применимы для лечения больших краниофациальных дефектов, однако являются материалом выбора для возмещения костных дефектов нижней челюсти.

Основной недостаток аутотранспланта, полученного с подвздошной кости, — послеоперационная болезненность донорского места, которая зависит от объёма забранного материала.

16.3.7.3. Аутотрансплантат из ребра

Ребро — это мембранозная кость, которая может быть источником получения кортикального и кор-тикально-губчатого аутотрансплантатов, используемых чаше всего для реконструктивных вмешательств при врождённых и приобретенных деформациях лицевого скелета.

Эти трансплантаты мягкие и гибкие, особенно у больных молодого возраста, поэтому их нежелательно использовать для реконструкции дефектов, локализующихся в местах, подверженных большим нагрузкам.

Реберные аутотрансплантаты можно легко конту-рировать по форме дефекта. Их можно использовать как полнослойный трансплантат для реконструкции

324

Краниофациалъная травма

верхнего края орбиты или как костно-хрящевой

трансплантат для реконструкции носа. Расщепленные костные рёберные аутотрансплантаты широко применяются для закрытия дефектов стенок орбиты.

Они легко забираются, а послеоперационная болезненность донорского места минимальна. Ребро является уникальным донорским местом, где одновременно можно забрать и кость, и хрящ. Рёберный аутотрансплантат может быть получен в очень большом количестве. Если при заборе ауто-трансплантата надкостница отделяется от донорского участка ребра и остаётся на своём месте, ребро регенерирует как у ребенка, так и у взрослого.

Основной недостаток рёберных трансплантатов — высокая частота резорбции, что возможно связано с большим содержанием губчатого вещества по сравнению с костью черепа. Забор трансплантата связан с риском развития пневмоторакса и послеоперационных ателектазов.

16.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Подавляющее большинство повреждений верхней трети лица происходит в результате ДТП — в 60— 80 %, в результате нападений — в 20—30 % наблюдений, а остальные — при падении с высоты (23). Переломы лобной кости составляют 5—15 % всех повреждений лицевого скелета (36, 28). Они часто сочетаются с повреждениями средней зоны

лица — переломами скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов (рис 16-6, 7, 14, 21).

16.4.1. Диагностика повреждений

Наличие ран, ушиба или гематомы мягких тканей в лобной области, говорит о возможности повреждения лобной пазухи. Если эти внешние местные изменения сочетаются с назальной ликвореей или пальпируемым костным вдавлением в области брови и надбровья, вероятность повреждений стенок лобной пазухи значительно возрастает. Следует помнить о том, что в первые дни после травмы видимого или пальпируемого вдавления можно и не обнаружить из-за имеющегося отёка или гематомы.

Большинство пострадавших с переломом лобной пазухи имеют сопутствующие повреждения глазного яблока различной степени тяжести. Также могут встречаться снижение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, вследствие ее повреждения в месте выхода, суб-конъюнктивальное кровоизлияние и подкожная воздушная крепитация.

В остром периоде травмы признаки перелома могут быть минимальными или не определяться вовсе, в то время как, из-за отсутствия адекватного лечения в этом периоде, осложнения могут развиваться даже через годы после травмы. КТ является наиболее чувствительной методикой для выявления переломов стенок лобной пазухи. На КТ

Рис. 16-6. Вдавленный перелом лобной кости и верхнего края орбиты слева. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением. Послеоперационный костный дефект лобной области. А — КТ - аксиальные. Б — КТ 3D

325

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-7. Множественные переломы лобной кости, передней и задней стенок лобной пазухи, верхней стенки орбиты с двух сторон. Перелом костей носа и назо-этмоидо-орбитального комплекса, перелом скудо-орбитального комплекса слева с отрывом скуловой кости. А — КТ аксиальные. Б — КТ фронтальные. В — КТ 3D.

легко определяются переломы передней, задней стенок и дна пазухи с минимальным смещением. Переломы дна, проходящие вблизи от средней линии, пересекающие её и идущие около задней стенки или распространяющиеся на назоэтмоидальный комплекс, являются непрямыми признаками повреждения лобно-носового канала.

Большинство из осложнений, связанных с повреждением стенок лобной пазухи вызваны нарушением проходимости лобно-носового канала, ущемлением слизистой в линии перелома, разрывами ТМО с развитием носовой ликвореи.

Ранние осложнения представлены носовыми кровотечениями, носовой ликвореей, пневмоцефали-ей, менингитом и интракраниальными гематомами.

Осложнения, развивающиеся через несколько недель после травмы, — это синуситы, мукоцеле, ликворея, менингит.

Поздние осложнения, которые могут развиться спустя много лет после травмы, — это остеомиелит, мукопиоцеле, внутричерепные абсцессы, абсцессы орбиты.

Переломы стенок лобной пазухи не являются ургентной хирургической ситуацией, хотя сочетающиеся с ними офтальмологическая или нейрохирургическая патология могут требовать срочного оперативного вмешательства. Больным, у которых подозревается перелом лобной пазухи, следует как можно быстрее назначить антибиотики широкого

спектра действия, чтобы предотвратить ранние осложнения инфекционного характера.

Необходимость хирургического вмешательства определяется состоянием передней и задней стенок пазухи и лобно-носового канала. Переломы передней стенки без смещения можно безопасно перевести в наблюдение. Перелом передней стенки со смещением может вызвать косметическую деформацию и потребовать репозиции. Вопросы тактики ведения несмещенных переломов задней стенки или переломов с минимальным смешением остаются противоречивыми. При этих переломах больных можно перевести в наблюдение, если отсутствует ликворея или подозрение на повреждение лобно-носового канала.

Переломы задней стенки со смещением большим, чем на толщину кости требуют хирургического вмешательства и устранения. Подозрение на вовлечение лобно-носового канала также требует проведения операции.

16.4.2. Хирургические доступы

для устранения переломов стенок лобной пазухи

Хотя возможно использование существующей раны или локального разреза, только коронарный разрез обеспечивает возможность адекватного досту-

326

Краниофациалъная травма

па ко всей лобной пазухе, а также к решетчатой, орбитальной и интракраниальной области и является при этом наиболее косметичным.

Обнажение места перелома передней стенки и его устранение может быть выполнено посредством формирования костнопластического лоскута, когда отделяется оставшаяся часть передней стенки вместе с её надкостницей для полного доступа к синусу. Переломы задней стенки со значительным смещением и наличием назальной ликвореи требуют выполнения фронтальной краниотомии для визуализации и устранения повреждений ТМО.

Вдавленные, оскольчатые переломы передней стенки без повреждения лобно-носового канала могут быть репонированы и стабилизированы с использованием проволочных швов или титановых микропластин и винтов, (рис. 16-8)

При наличии перелома стенок лобной пазухи с повреждением лобно-носового канала репозицию костных фрагментов стенок пазухи нужно сочетать с восстановлением функционирования канала путем наложения лобно-носового соустья с помощью силиконового катетера, через который осуществляется дренаж. Более безопасным и надежным является выполнение облитерации лобной пазухи. Это требует полного удаления слизистой и внутреннего кортикального слоя пазухи и верхней части канала с использованием высокоскоростного бора, затем следует тампонировать канал и пазуху материалом, вызывающим быстрое рубцевание и осси-фикацию. Для этого можно использовать многие материалы, включая собственные ткани больного, такие как кость, мышечный лоскут, жир, надкостничный лоскут.

Переломы задней стенки часто сочетаются с повреждением ТМО, вещества мозга, внутричерепными гематомами и требуют выполнения краниотомии. При этом лобная пазуха должна быть кра-ниализирована. После нейрохирургического вмешательства, предпринятого для устранения повреждений ТМО, удаления внутричерепной гематомы, задняя стенка удаляется. Оставшаяся слизистая и внутренний кортикальный слой передней стенки, дна пазухи и лобно-носового канала также удаляются с помощью бора, лобно-носовой канал тампонируется костью. Мозговое вещество должно принять правильное положение в увеличенной в результате операции ПЧЯ.

При посттравматических дефектах и деформациях лобной кости, граничащих с лобной пазухой, использование метилметакрилатов для пластики дефекта ограничено в связи с риском гнойно-воспалительных осложнений в раннем или отдаленном

периоде. В этих случаях расщепленная аутокость свода черепа является идеальным трансплантатом для костной пластики, особенно при небольших размерах дефекта (рис. 16-9).

16.5. ПЕРЕЛОМЫ ОРБИТЫ

Фронтальная плоскость, проведенная через экватор глазного яблока, делит полость орбиты на 2 части, — переднюю и заднюю. Переломы крыши и дна орбиты, которые лежат кпереди от этой плоскости, приводят к вертикальному изменению положения глазного яблока. Переломы, лежащие кзади от этой плоскости, приводят к изменению положения глазного яблока в передне-заднем направлении. Поэтому очень важно локализовать с помощью КТ положение перелома по отношению к глазному яблоку (рис. 16-10, 11).

Толстые костные края орбиты являются достаточно прочным образованием. Средняя часть орбиты — тонкая и часто ломается без перелома края, абсорбируя силу ударного воздействия. В задней трети орбиты кости утолщены и поэтому переломы этого отдела орбиты встречаются редко, благодаря дислокации переднего и среднего орбитальных сегментов, которая происходит во время травматического воздействия.

Переломы стенок орбит могут быть изолированными, но обычно они сочетаются с другими переломами лицевого скелета (переломами скуловой кости, костей носа, решётчатой кости, переломами верхней челюсти по Ле Фор II и Ле Фор III). Изолированные переломы могут вовлекать только часть внутренней костной поверхности орбиты. Например, так происходит при взрывном переломе дна орбиты, так называемом blow-out переломе (рис. 16-10,11). Обычно же имеются переломы нескольких участков орбиты, когда одномоментно повреждаются её край и одна или несколько стенок. Большинство переломов орбиты, поэтому, требуют стабилизации, как края, так и внутренних участков (рис. 16-15).

16.5.1. Классификация

и диагностика переломов орбиты

В зависимости от своей локализации и распространённости, которые определяются местом приложения и направлением травмирующей силы, переломы орбиты могут быть подразделены следующим образом:

327

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

<предыдущая страница | следующая страница>