Краниофациальная травма

Рис. 16-8. Вдавленный перелом передней стенки лобной пазухи и верхнего края орбиты слева. Линия перелома снаружи проходит по лобно-скуловому шву. Операция — репозиция вдавленных костных фрагментов с фиксацией двумя титановыми микропластинами. А — КТ аксиальные до операции. Б — КТ 3 D до операции. В — Рентгенограммы придаточных пазух носа после операции. Г — КТ аксиальные после операции. Д — КТ 3D после операции.

328

Краниофациальная травма

Рис. 16-9. Посттравматический костный дефект лобно-орбиталь-ной области справа у ребенка 10 лет.

Операция — пластика костного дефекта с использованием расщепленной аутокости свода черепа. Костный аутотрансплантат фиксирован двумя титановыми м и кро пластинам и. А— Рентгенограмма орбит до операции Б — КТ 3D до операции В — Рентгенограмма орбит после операции Г — КТ 3D после операции Д — КТ аксиальные после операции.

329

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-10. Больной со взрывным переломом в области передних отделов нижней стенки правой орбиты. Операция на 12 сутки после травмы — реконструкция нижней стенки правой орбиты расщепленной аутокостыо.

А — Внешний вид больного на 10 сутки после травмы. Имеется ограничение подвижности OD в вертикальной плоскости. Б — Рентгенограмма орбит. Перелом нижней стенки правой орбиты с пролабированием тканей орбиты в полость верхнечелюстной пазухи (указано стрелкой). В — КТ фронтальные до операции. Г — Вид больного через 3 месяца после операции. Восстановление подвижности OD в вертикальной плоскости. Д — КТ фронтальные после операции.

330

Краниофациалъная травма

Рис. 16-11. Взрывной перелом средне-задних отделов нижней стенки правой орбиты. Операция — реконструкция нижней стенки расщепленной аутокостью. А — КТ фронтальные до операции Б — КТ фронтальные после операции В — КТ 3D после операции. Костный аутотрансплантат, формирующий дно правой орбиты, фиксирован титановой микропластиной.

скудо-орбитальные переломы, возникающие
в том случае, когда основным местом приложения
травмирующей силы являются латеральные отде
лы средней зоны лица — скуловая кость;
назо-этмоидо-орбитальные переломы, возни
кающие при направлении травмирующей силы на
нейтральные отделы средней зоны лица;
внутренние переломы орбиты, когда страда
ют только стенки орбиты;

— комбинированные орбитальные переломы,
вовлекающие большие участки костной орбиты или
всю её целиком.

Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследования больного.

Обследование больного с травмой орбиты следует начать с полного осмотра головы и лица, включая исследование функции черепных нервов. В зависимо-

сти от тяжести сочетанной ЧМТ следует уточнить вопрос о характере интракраниальных повреждений. Офтальмологический осмотр необходим для выявления таких тяжелых повреждений как разрыв глазного яблока, повреждение ЗН или повышение давления в полости орбиты. Гифема, отслойка сетчатки, разрыв глазного яблока, повреждение ЗН по данным литературы наблюдаются в 15 %—18 % всех наблюдений травм орбиты, а при переломах верхнего края орбиты, которые составляют всего 10 % от всех периорбитальных переломов, серьёзные повреждения глаза встречаются в 30 % случаев (19, 24). Наличие разрыва глазного яблока сказывается на тактике лечения перелома, — ограничиваются манипуляции, связанные с давлением на глазное яблоко; офтальмологическое вмешательство является приоритетным по отношению к выполнению костной реконструкции.

331

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Острота зрения и реакции зрачков на свет документируются до и после хирургического вмешательства на орбите.

При внешнем осмотре в большинстве случаев переломов орбиты отмечаются периорбитальный отёк, экхимоз и субконъюнктивальные кровоизлияния.

Переломы передней трети орбиты характеризуются пальпирующейся деформацией, костной «ступенькой» и нарушениями со стороны чувствительных нервов, средней трети — изменениями положения глазного яблока, глазодвигательными нарушениями и диплопией, а задней трети орбиты — зрительными и глазодвигательными нарушениями. Невозможность движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорит либо о параличе глазодвигательных нервов, либо о местном поражении наружных мышц глаза, которое вызвано ушибом или ущемлением мышц в области перелома (рис. 16-10, 15, 16).

КТ является оптимальным методом рентгеновского обследования для диагностики переломов орбиты. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2—3 мм выявляют нарушения в области медиальной и латеральной стенок и переломы назо-этмо-идальной области. Коронарные (фронтальные) срезы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и крыши орбиты и межорбитального пространства (рис 16-10 В. 11 А). При отсутствии КТ, рентгенограммы орбит и придаточных пазух часто дают возможность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна орбиты и грыжевое выпячивание её содержимого (рис. 16-10 Б) Может также определяться разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скуло-вого шва. В тех случаях, когда подозревается повреждение канала ЗН, необходимы более тонкие срезы 1 — 1,5 мм через вершину орбиты и зрительный канал, что гарантирует более тщательную диагностику.

У некоторых пациентов со сложной деформацией орбиты необходимо проведение аксиального КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изображения для получения более полной информации, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Результаты такого обследования могут быть использованы для лазерной стереоли-тографии, — технологии, позволяющей получить с высокой степенью точности пластиковую копию черепа исследуемого больного. Наличие та-

кой модели также позволяет оптимизировать план оперативного вмешательства (рис. 16-20 Б).

Ценность МРТ исследования при травмах орбиты заключается в возможности выявления повреждений мягких тканей (изменения диаметра, разрывы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний (рис. 16-12).

16.5.2. Переломы

скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов

Эти переломы верхних отделов средней зоны лица могут маскироваться отеком орбиты и лица, но о них всегда следует думать, если имеется дистопия кантальных связок, глазного яблока, асимметрия скуловых областей, ограничение открывания рта, нестабильность верхней челюсти или нарушение прикуса.

Переломы скуло-орбитального комплекса или ску-ло-орбитальные переломы являются наиболее частыми переломами орбиты. Переломы скуловой кости с умеренно выраженным смещением часто сочетаются с переломами латеральной стенки орбиты, с оскольчатыми переломами дна орбиты и её нижнего края. Переломы скуловой кости обычно идут от медиальных отделов, где она соединяется с верхней челюстью в области нижнего края орбиты, через нижние и латеральные отделы орбиты.

Переломы назо-этмоидо -орбитального комплекса. Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трёхмерную анатомию, сохранение которой играет важную роль для эстетики лица. При тупой травме средней зоны лица зачастую имеет место распространение переломов медиальной стенки орбиты на назо-этмоидальные структуры и происходит формирование назо-этмоидо-орбитальных переломов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой медиальные отделы края орбиты со слёзным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной канталь-ной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из которых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путём. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распространяются на прилежащие области, включая верхний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и

332

Краниофациалъная травма

Рис. 16-12. Больной 13 лет. Множественные травматические эпидуральные гематомы в правой лобной и теменной областях, поднадкостничная гематома правой орбиты. А — Внешний вид больного на 10-е сутки после травмы. Выраженный отек век, хемоз, смещение OD книзу, правосторонний экзофтальм и офтальмопарез. Б — МРТ на 12 сутки после травмы — аксиальный, фронтальный и сагиттальный срезы. В — МРТ после операции — удаления внутричерепных гематом и поднадкостничной гематомы правой орбиты. Отсутствуют признаки внутричерепных и интраорбитальной гематом. Г — Внешний вид больного через две недели после операции.

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

дно орбиты. При распространении перелома на лобную пазуху и повреждении ТМО может иметь место ликворея.

Классическими клиническими признаками назо-этмоидо-орбитального перелома являются телекан-тус и седловидная деформация носа. Развитие тс-лекантуса (расширение межкантального пространства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному ги-пертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчёркивается уплощением и расширением костной спинки носа. В результате глаза оказываются широко расставленными. Наиболее надёжным клиническим признаком назо-этмоидо-орбитального перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на медиальную кантальную связку, при этом также определяется крепитация костных отломков. Пальпация болезненна. У пациентов обычно имеется кровотечение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная деформация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой предверия носа (коллумелой) и губой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто приводит к разрыву и нарушению проходимости сле-зопроводящих путей.

Наиболее важным в лечении назо-этмоидо-орбитального перелома является выполнение трансназальной кантопексии. Эта процедура сохраняет интеркан-тальное расстояние и корректирует телекантус.

16.5.3. Изолированные переломы стенок орбиты

Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого скелета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновидной костей (рис 16-13), а переломы крыши орбиты — с повреждением верхнего края орбиты, лобной кости и лобной пазухи (рис. 16-6, 7).

16.5.3.1. Переломы верхней стенки орбиты

Переломы верхней стенки орбиты часто уменьшают её объём, поскольку происходят по механизму «blow-in», то есть фрагменты перелома сме-

Рис. 16—13. Вдавленный перелом латерального края и латеральной стенки левой орбиты (по типу blow-in), вызвавший уменьшение объема левой орбиты и экзофтальм, а также повреждение зрительного нерва и офтальмопарез

шаются в полость орбиты (рис. 16-16). Переломы верхнего края орбиты обычно смещаются кнутри и книзу, вызывая при этом смещение глазного яблока кпереди и книзу. Иногда глазное яблоко настолько выстоит кпереди, что веки не могут полностью прикрыть его. В таких случаях показано срочное устранение перелома, чтобы предупредить трофические расстройства со стороны роговицы.

Переломы верхней стенки орбиты могут продолжаться в линейные переломы, распространяющиеся на верхнюю глазничную щель или зрительное отверстие.

При переломах верхней глазничной щели возникает поражение черепно-мозговых нервов, известное как синдром верхнеглазничной щели: поражаются 111, IV, VI и первая ветвь V ЧМ Н. У больных определяются офтальмопарез или офтальмоплегия (птоз верхнего века, мидриаз, нарушение подвижности глазного яблока), чувствительные нарушения в области лба, верхнего века, конъюнктивы, роговицы и склеры. Когда слепота сочетается с синдромом верхнеглазничной щели, говорят о синдроме вершины орбиты. Снижение остроты зрения различной степени происходит при повреждении ЗН, например, при сдавлении его смещённым костным фрагментом (более подробно о повреждении ЗН см. раздел «Повреждение зрительного нерва при черепно-мозговой травме»).

334

Краниофациалъная травма

При наличии у больного напряжённого пульсирующего экзофтальма, глазодвигательных расстройств и болевого синдрома необходимо произвести КТ и МРТ исследования для исключения ретробульбарного кровоизлияния. В редких случаях причиной вышеописанной симптоматики может являться формирование поднадкостничной гематомы орбиты (рис. 16-12)

Переломы верхней стенки орбиты обычно приводят к преходящему парезу мышцы поднимающей верхнее веко, что клинически проявляется посттравматическим птозом. Этот парез может удерживаться несколько месяцев; по этому поводу не следует предпринимать никаких хирургических мероприятий, по крайней мере, в течение 6—9 месяцев, когда имеется возможность спонтанного частичного или полного восстановления функции. Верхняя прямая мышца обычно не повреждается при переломах верхней стенки орбиты, но её парез всё же может иметь место, и, при этом, он имитирует ущемление нижней прямой мышцы. Эти два клинических обстоятельства дифференцируются с помощью стандартного обследования глазных мышц, тракционного теста и КТ-обследования. Ущемление мышцы поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы при переломах верхней стенки орбиты происходит редко.

Дефект или нестабильность крыши орбиты могут привести к образованию пульсирующего экзофтальма, при котором пульсация головного мозга передается на глазное яблоко и прилежащие структуры. Он может быть устранен реконструкцией крыши орбиты и разграничением содержимого орбиты и полости черепа (рис. 16-14).

Переломы, распространяющиеся на крышу орбиты и СЧЯ, могут приводить к возникновению сообщения между сонной артерией и кавернозным синусом — травматическому К КС.

16.5.3.2. Повреждение нижней стенки орбиты

Изолированные повреждения дна орбиты происходят при так называемых взрывных переломах (blow-out переломы). Эти переломы возникают в том случае, когда местом приложения травмирующей силы являются край орбиты или глазное яблоко, что приводит к неожиданно резкому повышению давления в орбите. Несжимаемое интраорбиталь-ное содержимое смещается кзади, и травмирующая сила передаётся непосредственно на тонкое дно орбиты и медиальную стенку, которые и ломаются в первую очередь. Интраорбитальное содержимое часто пролабирует через возникший кост-

ный дефект в верхнечелюстную пазуху и может ущемляться краями перелома или смещённым тонким сегментом стенки орбиты. Диагностировать ущемление содержимого орбиты можно довольно легко, произведя форсированный тракционный тест. Для этого место прикрепления прямой мышцы к глазному яблоку захватывается пинцетом приблизительно на расстоянии 7 мм от лимба. Затем глазное яблоко осторожно ротируется во всех 4 направлениях и при этом отмечается любое затруднение. Обычно для теста используется нижняя прямая мышца, хотя можно использовать также верхнюю, медиальную или латеральную прямую мышцы. Тест проводится под местной анестезией. Используя его, можно диагностировать ущемление нижней прямой мышцы у больного с нарушением сознания и отсутствием продуктивного контакта.

Так называемый «чистый» или изолированный взрывной перелом вовлекает тонкие участки дна орбиты, медиальной, латеральной, реже верхней стенок. Край орбиты остаётся интактным. «Смешанный» взрывной перелом сочетается с повреждениями прилегающих костей лицевого скелета (рис. 16-18, 19, 21). Толстый край орбиты при этом также сломан, его смешение кзади вызывает оскольча-тые переломы дна орбиты.

Чаще всего переломы локализуются на дне орбиты сразу кнутри от канала нижнеглазничного нерва и обычно продолжаются до медиального отдела дна орбиты и нижнего отдела медиальной стенки орбиты (рис 16-15).

В результате наступившего несоответствия между объёмом костной орбиты и объёмом её содержимого развивается энофтальм. Обычно он также сопровождается смешением глазного яблока книзу — гипофтальмом (рис.16-15, 21). Основной механизм развития посттравматического энофтальма — смещение мягких тканей орбиты с относительно постоянным объёмом в костную орбиту увеличенного объёма. Увеличение объёма орбиты, вызванное значительными переломами со смещением участка орбитальной стенки площадью более 2 кв.см требует оперативного вмешательства. Энофтальм, превышающий 5 мм, приводит к заметной косметической деформации. Коррекция энофтальма требует восстановления первоначальных размеров полости орбиты и конфигурации её стенок. В остром периоде травмы энофтальм обычно маскируется отёком. Остро развившийся энофтальм говорит о значительном увеличении объёма костной орбиты.

У многих больных с переломами дна орбиты развивается диплопия. Обычно она преходящая и определяется только при крайнем отведении взора.

335

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

А1

Рис. 16-14. Последствия тяжелой кра-ниофациальной травмы — тяжелой открытой ЧМТ, тяжелого ушиба головного мозга, вдавленный перелом лоб-по-орбитальной области. Состояние после операции — первичной хирургической обработки раны с удалением костных фрагментов верхнего края и крыши левой орбиты, удаление мозгового детрита, пластика ТМО. Обширный костный дефект в левой лобно-ор-битальной области. Перелом скуловой кости слева со смешением. Выраженный левосторонний энофтальм. ПХО произведена в одном из нейрохирургических отделений г.Москвы. Поступила в Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для проведения реконструктивной операции через 3,5 месяца после травмы.

А (1-3) — Внешний вид больной до реконструктивной операции. Обширный костный дефект и грубая деформация в лобно-скуло-орбитальной области слева, левосторонний энофтальм. Б — КГ 3D до операции В — Фронтальные и сагиттальные реформированные КТ из аксиальных срезов до операции.

Г — Завершающий этап операции — реконструкции лобно-орбитальной области с использованием расщепленной аутокости с правой теменной области, включая верхний край и крышу левой орбиты. Одномоментная остеотомия, репозиция и фиксация левой скуловой кости, реконструкция нижней стенки левой орбиты титановой конструкцией трансантральным доступом. На интраоперационном снимке видны фиксированные между собой и к окружающей интактной кости проволочными швами и титановыми минипласти-нами костные аутотрансплантаты.

336

Краниофациальная травма

Рис. 16-14. (продолжение) Д (1-3) — Внешний вид больной через 3 месяца после операции. Удовлетворительный косметический и функциональный результат. Значительное уменьшение выраженности левостороннего энофтальма. Е (1-3) — Рентгенограммы черепа после операции. Видно донорское место в правой теменной области. Визуализируются титановые конструкции, использованные для фиксации и реконструкции лобно-скуло-орбитальной области. Ж (1-4) — К.Т фронтальные после операции. 3 — Сагиттальные КТ реформированные из аксиальных срезов после операции. Ж, 3 — Послеоперационные К.Т показывают симметричное положение реконструированных отделов лобной области, верхнего края и крыши левой орбиты.

337

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-14. (продолжение) И (1-4) — КТ 3 D после операции. И — Послеоперационные КГ показывают симметричное положение реконструированных отделов лобной области, верхнего края и крыши левой орбиты.

при взгляде вверх или вниз, а не в функциональном поле зрения. Чаше всего причиной её является гематома или отёк, которые вызывают мышечный дисбаланс из-за смещения глазного яблока, или же повреждение наружных мышц глаза. Однако, причиной диплопии может быть и ущемление прямой нижней мышцы в переломе дна орбиты небольших размеров. Ущемление, подтверждённое тракционньгм тестом и данными КТ, должно быть устранено оперативным путём.

В 90—95 % всех переломов дна орбиты отмечается гипестезия или анестезия в зоне иннервации нижнеглазничного нерва.

16.5.3.3. Переломы медиальной стенки орбиты

Переломы медиальной стенки орбиты могут быть изолированными, но чаще сочетаются с переломами дна орбиты или являются составной частью назо-этмоидо-орбитального перелома. Переломам

медиальной стенки часто сопутствуют повреждения медиальной кантальной связки, слёзопрово-дящей системы и костей носа.

16.5.4. Хирургическое лечение переломов орбиты

Целью хирургии значительно смещенных переломов средней зоны лица вовлекающих орбиту, является предупреждение развития энофтальма, а также дистопии орбиты и кантальных связок.

Оперативные вмешательства при переломах орбиты направлены на:

восстановление сложной трёхмерной про
странственной анатомии орбиты;
освобождение содержимого орбиты, ущем
лённого в переломе;
вправление грыжевого выпячивания содер
жимого орбиты;
репозицию глазного яблока.

338

Краниофациальная травма

Интраорбитальное содержимое следует освободить из места любого перелома. Объём движений глазного яблока должен быть проверен в ходе операции выполнением форсированного тракционно-го теста. Тест должен выполняться до освобождения ущемлённой ткани, после освобождения и вновь после установки любого материала на дно орбиты для его реконструкции.

16.5.4.1. Принципы хирургического лечения переломов орбиты

Хирургическое лечение переломов орбиты основывается на следующих принципах:

стабилизация и реконструкция орбитального
кольца (медиального, латерального, верхнего и
нижнего краёв орбиты);
реконструкция дефектов дна и при необхо
димости других стенок орбиты для восстановления
размеров полости орбиты.
восстановление повреждений мягких тканей
орбиты, в том числе положения медиальной и ла
теральной кантальных связок.

Необходимо выделить все переломы таким образом, чтобы возможно было произвести их адекватное вправление и фиксацию всех костных фрагментов. Фиксация может выполняться наложением межкостных проволочных швов или, что предпочтительнее, при помощи мини- или микропластин и винтов. Целостность стенок орбиты, прежде всего её дна, восстанавливается с применением либо костных трансплантатов, либо неорганических им-плантатов. Для этого используют:

костные аутотрансплантаты — расщеплённые
кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной
кости, бугристости большеберцовой кости.

костные или хрящевые гомотрансплантаты

неорганические аллотрансплантаты (титано
вые конструкции, силикон, тефлон и др.).

Любой материал, который используется для реконструкции дна, желательно фиксировать, чтобы избежать его смещения или экструзии.

При возможности контакта трансплантата с верхнечелюстной пазухой, решетчатым лабиринтом для реконструкции стенок орбиты следует использовать аутокости или титановые конструкции, поскольку в этих случаях имеется минимальный риск развития воспалительных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями неадекватно леченых переломов дна орбиты являются диплопия, энофтальм, ограничение подвижности глазного яблока в вертикальной плоскости (рис. 16-15). Переломы медиальной стенки орбиты часто сопро-

вождают переломы дна орбиты (рис. 16-19) и иногда являются нераспознанной причиной резидуально-го постоперационного энофтальма.

При реконструкции дна орбиты с целью устранения диплопии и энофталъма челюстно-лицевы-ми хирургами у нас в стране довольно часто используется трансантральный доступ. После репозиции глазного яблока проводится реконструкция дна орбиты титановой Ф-образной пластиной или титановой сеткой, введенными в полость орбиты под углом, достаточным для устранения энофтальма. Пластины фиксируются в области нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи (1, 2, 11).

Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по витальным или локальным, со стороны орбиты и глазного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена.

16.6. Переломы скуловой кости

Переломы скуловой кости — часто встречающееся повреждение, которое может быть изолированным или сочетаться с другими переломами черепа и лицевого скелета. По частоте переломы скуловой кости стоят на втором месте после переломов костей носа.

Переломами скуловой кости являются любые повреждения, при которых нарушается целостность одного или нескольких из ее сочленений с прилежащими костными структурами мозгового и лицевого черепа. Таким образом, в перелом могут вовлекаться один (например, перелом скуловой дуги) или несколько отростков скуловой кости. Обычно, в перелом вовлекается вся скуловая кость. Изолированный перелом скуловой дуги встречается редко, он вызывает минимальное западение тканей латеральных отделов щеки (рис. 16-17.).

Смещенный кнутри фрагмент скуловой дуги может препятствовать движениям венечного отростка нижней челюсти, — этот симптом требует оперативного устранения перелома.

Смешение скуловой кости при ее переломах определяется направлением и величиной травмирующей силы. Оно происходит параллельно направлению действия силы повреждения и жевательной мышцы. При переломах скуловая кость может быть ротирована по горизонтальной или вертикальной оси и смещаться медиально, латерально, кзади или книзу.

339

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-15. Взрывной перелом нижней стенки и нижнего края правой орбиты.

А (1—3) — Внешний вид больной через 2 месяца после травмы. Выявляется правосторонний энофтальм и гипофтальм, углубление верхней орбито-пальпебральной борозды (энофтальм наиболее четко выявляется если осматривать пациента с запрокинутой кзади головой, сравнивая обе стороны спереди снизу). Ограничение подвижности OD кверху. Диплопия. Б — КТ фронтальные до операции. В — КТ сагиттальная реформация аксиальных срезов правой орбиты. Б, В — выявляется перелом нижней стенки и увеличение объема правой орбиты с пролабированием содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху. Г — КТ 3D— Визуализирует перелом нижнего края и дна правой орбиты.

340

Краниофащальная травма

Рис. 16-15. (продолжение) Д — Этапы операции — реконструкции нижней стенки и нижнего края правой орбиты с использованием расщепленной аутокости свода черепа: Д1 — Выделение дефекта нижнего края и нижней стенки правой орбиты. Д2 — Смоделированный костный аутотрансплантат с фиксированной к нему титановой микропластиной. ДЗ — Костный аутотрансплантат установлен в правильном анатомическом положении и фиксирован. Е — КТ фронтальные после операции. Ж — КТ Сагиттальная реформация аксиальных срезов после операции: Ж1 и Ж2 — правой орбиты, ЖЗ — левой (интактной) орбиты, 3 — КТ 3 D после операции. Е,Ж,3 демонстрируют костный аутотрансплантат в правильном анатомическом положении, восстановлена целостность нижнего края правой орбиты.

341

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

16.6.1. Диагностика

Переломы скуловой кости влияют на объем орбиты, положение глазного яблока, зрительные функции, функцию нижней челюсти, а также изменяют внешний вид лица больного.

В области щеки, периорбитальной области, слизистой верхней переходной складки полости рта имеются гематомы и отек мягких тканей. Могут определяться также субконъюнктивальные кровоизлияния, кровотечение из носового хода, вызванное разрывом слизистой верхнечелюстной пазухи на стороне травмы, подкожная эмфизема.

Отёк мягких тканей и/или смещение скуловой кости из-за анатомической близости могут препятствовать нормальным движениям венечного отростка нижней челюсти, вызывая ограничение открывания рта.

Орбитальные симптомы, развивающиеся при переломах скуловой кости, включают диплопию,

Рис. 16-15. (продолжение) И (1-3). Внешний вид больной через 2,5 месяца после операции. Устранен гипо- и энофтальм, восстановлен объем движений OD кверху, диплопия регрессировала.

дистопию глазного яблока, нарушение взора вверх из-за ущемления нижней прямой мышцы в линии перелома, дислокацию век. Латеральная канталь-ная связка, которая прикрепляется к лобному отростку скуловой кости, может быть смещена книзу; при этом возникает так называемый антимонголоидный разрез глазной щели. При пальпации в области нижнего края орбиты, лобно-скулового шва может определяться деформация в форме «ступеньки» или вдавления.

При видимом уплощении в области скулового выступа симметричная пальпация скуловых костей обнаруживает его смещение кзади на стороне травмы в сравнении со здоровой стороной. Уплощение в области скулового выступа лучше видно, если осматривать пациента, сравнивая обе стороны стоя над ним сзади, или осматривать его спереди снизу (рис. 16-14). Уплощение скулового выступа четко выявляется либо непосредственно после травмы, пока не успел развиться выраженный

342

Краниофациальная травма

Рис. 16-16. Последствия тяжелой краниофациальной травмы: тяжелой открытой проникающей ЧМТ, — тяжелого ушиба головного мозга, внутримозговой гематомы, перелома основания черепа — дна ПЧЯ слева (ситовидной пластинки и верхней стенки левой орбиты), перелома скуло-орбитального комплекса слева со смещением преимущественно в области нижнеглазничного края, взрывного перелома нижней стенки левой орбиты. Дистопия левой орбиты. В остром периоде травмы отмечалась назальная ликворея, осложнившаяся менингитом и нагноением внутримозговой гематомы, по поводу чего был оперирован по месту жительства — произведена пункция, дренирование абсцесса. Поступил в Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко для проведения реконструктивной операции по поводу деформации левой орбиты. А (1—5) — Внешний вид больного через 1 год после травмы. Выраженное сужение левой глазной щели, грубая дистопия OS — гипофтальм и энофтальм слева, отсутствие движений OS кверху. Выраженная диплопия. Костный дефект в левой лобно-височной области. Б — Фронтальные КТ через 1 год после травмы

343

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-16. (продолжение) Б. Фронтальные КТ через I год после травмы. В — КТ 3 D через 1 год после травмы. Б,В демонстририруют перелом верхней стенки левой орбиты, смещенный в полость орбиты (по типу blow-in), перелом нижнего края и дна левой орбиты со смещением книзу. Костный дефект в левой лобно-височной области и следы фрезевых отверстий после перенесенного вмешательства. Затемнение в правой верхнечелюстной пазухе (за 3 мес. до проведения первой реконструктивной операции.в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко была выполнена эндоскопическая санация верхнечелюстной пазухи). Г — Этапы первой реконструктивной операции — краниотомии, репозиции верхней стенки левой орбиты: 1. Краниотомия, обнажение дна ПЧЯ слева, выделение смещенного книзу фрагмента крыши орбиты; 2. Остеотомированный смещенный интраорбитально фрагмент с фиксированной к нему титановой микропластиной; 3. Периорбита после остеотомии крыши орбиты (вид сверху)

344

Краниофсщиалъная травма

<предыдущая страница | следующая страница>